Choroba Buergera (Bürgera)

Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń (syn.choroba Buergera) to choroba zapalna małych i średnich tętnic oraz żył kończyn o nieznanej etiologii, która zwykle przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. TAO- zapalne schorzenie tętnic i żył obwodowych z odcinkowym zamknięciem światła naczyń przez zakrzep, doprowadzającym do niedokrwienia kończyn dolnych często również górnych. Występuje najczęściej u młodych, palących mężczyzn.Klasyfikacja zapaleń naczyń- wg Chapell-Chill 1992
Idiopatyczne, nawracające zapalenie naczyń, obok  choroby Kawasaki, guzkowego zapalenia tętnic i pierwotnego zapalenia naczyń centralnego układu nerwowego (primary CNS vasculitis)  należy do pierwotnych, mieszanych zapaleń naczyń, obejmujących obok naczyń średnich i małych obszar mikrokrążenia.

Historia choroby:

  • Tusykides (IV w p.n.e), Jaesche, Charcot
  • 1876 – Friedlander podał opis niemiażdżycowego zapalenia tętnic, jako arteritis obliterans
  • 1879 – Felix von Winiwarter podał opis chorego z zapalnym schorzeniem tętnic
  • 1908 – Leo Buerger zaproponował określenie: thromboangiitis obliterans, opisał 11 pacjentów z ciężką zgorzelą obwodową, bez cech miażdżycy
  • 1924 – Leo Buerger opublikował pracę: „The circulatory disturbances of extremitaties” uporządkował  w niej objawy związane z tą chorobą odróżniając je od miażdżycy, co stało się podwaliną rozwoju angiologii
  • inni badacze: Goldflam, Gotard, Higier, Biegański, Skagg, Charcot, Billroth, Erb
  • okres powojenny: Nowicki, Politowski, Kaniak

Epidemiologia


  • 0,5% – 5%  (3,3 %) chorych z obwodowym niedokrwieniem w populacji europejskiej (0,1-0,5% wszystkich chorób tętnic)
  • kraje Bliskiego i Dalekiego Wschodu, Japonia, Indie, Korea: 60%, Izrael: 80%, Algieria:15%
  • zapadalność w Europie i USA zmniejsza się: 104/100 tys.populacji w 1947, 13/100 tys. populacji w 1986.
  • wzrost zapadalności: Turcja, Izrael, głównie wśród kobiet (wzrost nałogu palenia papierosów u kobiet)
  • 92-98% mężczyźni, 5,6:1, 15:1 M/K (Bollinger), kobiety stanowią<8% chorych

Choroba występuje u wszystkich ras, niezależnie od klimatu i położenia geograficznego, istnieje zgodność opinii, że częściej występuje o osób: o niskiej stopie życiowej i częściowo z nią związanej niedostatecznej higienie stóp oraz niepełnowartościowym odżywianiem. Wielu chorych wiąże początek choroby z odmrożeniem czy długotrwałym przebywaniem w chłodzie i wilgoci. W pierwszym okresie choroby dużą rolę odgrywają ogniska zakażenia, a zwłaszcza zmiany ropne w migdałkach oraz przyzębowe ogniska zakażenia (przywierzchołkowa martwica – 80% chorych). Związek nawrotów zapalenia żył z zapaleniem migdałków podniebiennych.

Aspekty psychosomatyczne

  • wyróżniające  cechy osobowości i zachowania: wrogie nastawienie do otoczenia, agresja, niechęć do współpracy, pesymizm, niecierpliwość, znudzenie (Buerger-Typ)
  • uzależnienie od środków narkotycznych
  • są to osoby zwykle samotne
  • próby samobójcze, często depresja

Ocena psychologiczna chorych z TAO

Badanie obejmowało 34 chorych, ocena osobowości (test wg Taylor) -23,5% stały lęk lub niepokój,  u 55,8% osobowość neurotyczna,  ocena poziomu lęku (test wg Spielberga) – u 73,9%  skłonność do depresji i reakcji lękowych. Większość chorych deklarowała chęć współpracy, 90% nadal paliło papierosy. (Sapian-Raczkowska, Kuchtyn, Doskocz, Acta Angiologica,1998)

Przegląd teorii etiopatogenetycznych

  • 1924 Buerger: autor  wieloczynnikowej teorii, wyodrębnił tę chorobę jako samodzielną jednostkę nozologiczną
  • Oppel: nadczynność rdzenia nadnerczy, hyperadrenalinemia, próby leczenia adrenelektomią
  • 1934  Ratschow- teoria alergiczno-hyperegiczna na składniki dymu tytoniowego
  • 1945 Silbert – wskazał na wpływ szkodliwości palenia papierosów w indukowaniu i w przebiegu TO
  • 1974 Ohtawa – wykazał częstsze występowanie antygenów zgodności tkankowej HLA- A9, HLA-B5, HLA –B12
  • 1975 Leu- teoria autoimmunologiczna, Bollinger –”mało aktywna kolagenoza”
  • 1979 Latour – wrodzona arteriopatia
  • Troissier – teoria infekcyjna (riketsjozy, dur osutkowy)

Teoria von Oppla

  • niedobór masy ciała, asteniczna budowa ciała, niskie  ciśnienie krwi, niskie glikemie
  • badania nad czynnością nadnerczy: nadczynność rdzenia nadnerczy-hyperadrenalinemia (Oppel, Leriche, Fontaine)
  • u chorych na TAO stwierdzano istotne zmniejszenie wydalania z moczem 17-OHCS, odwracalne (wzrost wydalania po stymulacji ACTH)
  • obniżenie sprawności czynnościowej kory nadnerczy powstaje przez działanie na ustrój: stresu fizycznego, psychicznego, zakażeń, palenia papierosów, zimna

Podłoże genetyczne

  • opisywane są przypadki rodzinnego występowania choroby (Martorell, Juergens, Kwiatkowska W.)
  • częstsze występowanie antygenów zgodności tkankowej HLA-DR4, HLA-A9, HLA-B5, brak HLA-B12
  • w populacji japońskiej haplotyp: Bw54-Dr2 i DRB1 w miejsce Bw54-DR4 występujacego u zdrowej populacji ( zmiany w chromosomie 6),  zmiany w tętnicach narządowych
  • Częstsze mutacje  genu protrombiny 202110G A i czynnika V (factor V Arg 506) Avav F., Akar N, Angiology, 2000 Jul.

Hypoplazja układu naczyniowego

  • stwierdzana przez wielu autorów: angiograficznie, śródoperacyjnie (12%), sekcyjnie
  • mniejsza średnica dużych naczyń z ostrym kątem w miejscu rozwidlenia aorty
  • sugerowany związek z podłożem genetycznym
  • najczęściej opisywano hipoplazję tętnic wieńcowych ( przyczyna dławicy po 7-10 latach trwania choroby)

Palenie papierosów, a TAO

  • przyczynowy związek: zaprzestanie palenia= poprawa przebiegu choroby
  • teoria alergiczno-hyperergiczna na działanie dymu ?, jej metabolitów ?, produktów spalania ?
  • działanie proagregacyjne
  • trombogenne właściwości osocza potęgowane przez  granulocyty Þ wolne rodniki tlenowe
  • działanie utleniające na a1-antyproteinazy, nabyty niedobór antyproteinaz + inaktywacja oksydazy lizynowej (upośledzenie resyntezy elastyny)
  • nie zanotowano przypadku choroby Buergera u osoby niepalącej
  • 100% palacze czynni lub bierni, zaprzestanie palenia-złagodzenie przebiegu ( Adar, Olin)
  • nawroty, tylko u palaczy- oznaczanie metabolitów nikotyny (Matsushita)
  • pracownicy fabryk tytoniowych
  • zanotowano przypadki TAO u: żujących tytoń, palących fajkę, używających tabaki
  • ekspozycja na kokainę indukuje podobne zmiany w naczyniach jak tytoń  (Arch Int Med,2000 July) ostatnio wzrost zachorowań na TAO u osób palących bidi –Bangladesz (Rahman M., Chowchury A.S.: Journal of Epidemiology.2000, Jul)u 95% chorych z TAO stwierdza się nadwrażliwość na antygeny tytoniu i innych roślin psiankowatych, a tylko u 25% chorych z AO i u 20% zdrowych palaczy (Sharma)
  • antygen TGP- glikoproteina zawarta w tytoniu wywołuje humoralną odpowiedź immunologiczną (Papa)

Immunologiczne podłoże TAO -przesłanki

  • obecność przeciwciał p/kolagenowi typu I, III i V
  • obecność przeciwciał p/elastynowych- okres zaostrzeń ( Horsch, Wysokinski) miano narasta wraz z wiekiem (Robert i wsp.) p/lamininie, p/ciała antykardiolipinowe (aCL) ?
  • obecność krążących kompleksów immunologicznych (23%)
  • przewlekłe niedokrwienie z wtórnymi zmianami martwiczymi może indukować syntezę wielu białek mających znaczenie biologiczne (IgA, kompensacyjna synteza C4 składowej dopełniacza)

Wspólne cechy TAO i kolagenoz

  • przebieg rzutami
  • obecność we krwi kompleksów immunologicznych
  • obecność przeciwciał p/elastynowych w wysokich mianach
  • podwyższony poziom składowej C4 dopełniacza
  • częstsze występowanie antygenów zgodności tkankowej
  • częstsze występowanie thrombophlebitis migrans dobrze reagujących na sterydoterapię a nie na leczenie p/zakrzepowe

Obraz kliniczny
Typowy obraz choroby Buergera to: młody, palący mężczyzna, zgłaszający się do lekarza z powodu niegojącego się owrzodzenia palucha powstałego samoistnie lub po urazie. Ustalenie, czy chory jest palaczem- przebarwienia nikotynowe skóry, hemoglobina tlenkowęglowa, kotynina.

Objawy podmiotowe:

  • ból-40% chorych (parestezje→ból napadowy, strzelający)
  • chromanie przestankowe-30%
  • zaburzenia naczyniowo-ruchowe 25-70%
  • zapalenia żył powierzchownych-40%
  • martwica lub owrzodzenia niedokrwienne
  • martwica sucha lub zakażona owrzodzenia niedokrwienne, zwykle asymetrycznie, ropowica i przetoki-rzadko
  • brak tętna na tt. piszczelowych tylnych, grzbietowych stopy, promieniowych i łokciowych, u 10% chorych typ udowo-podkolanowy (test Allena dodatni 60% chorych)
  • objawy zapalenia żył powierzchownych

Przebieg choroby

Typowy przebieg rzutami z okresami szybkiej progresji i spontanicznej remisji. Gojenie owrzodzenia, oddzielanie się martwicy, a w okresie rozpoznania 60% chorych ma już owrzodzenie lub zgorzel, a tylko 20% chromanie.

Kryteria rozpoznawcze wg Bollingera

Kryteria rozpoznawcze (Europejska Grupa d/s Choroby Buergera)  1989 r

  • początek choroby przed 40 rokiem życia
  • nałogowi palacze papierosów
  • przebyte lub aktualnie stwierdzane zapalenie żył
  • brak czynników ryzyka miażdżycy- poza paleniem papierosów
  • występowanie zmian zarówno w kończynach dolnych jak i górnych
  • typowe zmiany angiograficzne
  • typowe zmiany histopatologiczne

System punktowy rozpoznania TAO score

  • Palenie >2 lat, Brak czynników ryzyka miażdżycy, Wiek w chwili rozpoznania<40 lat, Przebieg rzutami, Chromanie stopy. => (po 1)
  • Bez zmian miażdżycowych, Odcinkowa niedrożność tętnic, Charakterystyczne naczynia krążenia obocznego => (po 1)
  • charakterystyczne zmiany w  1 zyle(6), ostre zmiany w 1 tętnicy(5), podostre zmiany w 1 żyle(4), podostre zmiany w 1 tętnicy(3), przewlekłe zmiany w 1 żyle(2), przewlekłe zmiany w 1 tętnicy(1)

Rozpoznanie pewne jeżeli liczba punktów >10

Zmiany histopatologiczne

I stadium ostre tzw.: niezgorzelinowy panarteritis, proliferacja śródbłonka + obfite nacieki komórkowe: limfocyty, plazmocyty i fibroblasty, inne: makrofagi, pojedyncze komórki tuczne i pojedyncze olbrzymie, obrzęk lamina elastica externa, śródbłonka i vasa vasorum, mniejszy naciek w błonie środkowej i przydance, immunologiczne złogi wzdłuż lamina elastica interna, charakterystyczne dla TAO: błona środkowa i lamina elastica interna są nietknięte

II stadium: pośrednie-zakrzepowe: dominuje tworzenie czopów zakrzepowych, nacieczonych przez neutrofile, obraz tzw.: mikroropnia, wczesna organizacja przez rozplem fibroblastów, eozynofili i komórek śródbłonka,

stadium III – zmian późnych: włóknienia i rekanalizacja “cebulowa” zakrzepu, zwłóknienie obejmuje głównie przydankę, towarzyszącą żyłę i nerw, opisywane zmiany mają charakter odcinkowy, często nadal obecny naciek zapalny. Z uwagi na zachowanie blaszki sprężystej i brak martwicy włóknikowej – nie tworzą się mikrotętniaki. Charakter nacieków komórkowych obejmujących głównie zakrzep i błonę wewnętrzną- limfocyty T (CD 3), limfocyty B (CD 20), makrofagi, komórki dendrytyczne (S 100), złogi IgG, IgA, IgM, składniki komplementu C3 w regenerujących się komórkach śródbłonka obecne są ziarnistości Weibel-Paladyego, a badaniach immunohistiochemicznych cz. VII, ligandy lektyny UEA-1 i QB-END/10.

Kryteria angiograficzne

  • wprowadzenie angiografii w latach 60 do praktyki klinicznej – zanegowanie istnienia TAO, prace McKusicka, Hagena Lohesa lata 70, ustalenie kryteriów radiologicznych
  • brak zmian miażdżycowych w niezajętych naczyniach !
  • odcinkowa i obwodowa lokalizacja zmian
  • wąskie tętnice, powyżej stwierdzanych zmian
  • kręty przebieg naczyń krążenia obocznego typu korkociągowatego, najczęściej wzdłuż t. piszczelowej tylnej
  • objaw Martorella – bezpośredniego pomostowania przez vasa vasorum
  • pofałdowanie krótkich odcinków tętnic obwodowych w początkowym okresie choroby
  • objaw gęsiej szyi lub stojącej fali (34%), w obwodowym odcinku udowo-podkolanowym -miejscowy kurcz ?, przerost błony wewnętrznej ?
  • zwolnienie przepływu kontrastu w obwodowych odcinkach tętnic
  • nagłe, ostre lub stożkowe zamknięcia naczyń goleni z nitkowato zakończonymi naczyniami obwodowymi

Wyniki badań dodatkowych

  • brak czynników ryzyka miażdżycy
  • OB –zwykle prawidłowe (w okresach zaostrzeń )
  • podwyższony poziom plazminogenu, protrombiny
  • podwyższone poziomy kinin osoczowych: serotonina
  • podwyższone poziomy ET 1, ET2 i ET 3
  • podwyższone poziomy IgA, składowej C4 dopełniacza (uwaga! przewlekłe niedokrwienie może być induktorem syntezy wielu białek mających znaczenie biologiczne)

Zaburzenia krzepnięcia w TAO

  • wysokie stężenia czynnika płytkowego 4, PF-4: 75 µg/l, przemawia za: wzmożoną aktywnością trombocytów i udziałem PF-4 jako chemokiny, wykazano istotną korelację między stężeniem PF-4 a stopniem niedokrwienia, wskażnik progresji niedokrwienia >100µg/l
  • obserwuje się wzrost stężenia kompleksu TAT (u 90% chorych nieprawidłowe)
  • wzrost stężenia fragmentu 1+2 protrombiny>1,1nmol/l
  • AT III ( 30% norma, 70% wzrost aktywności o ponad 120%), aktywność białka C,S – 80% prawidłowa
  • zwiększone rozpowszechnienie mutacji sprzyjających stanom nadkrzepliwości

Markery uszkodzenia śródbłonka w TAO

  • podwyższone stężenie selektyny E: zwłaszcza u chorych z ogniskami zakażeń, selektyny P: nasilona agregacja płytek i internalizacja granulocytów do wnętrza zakrzepu
  • wzrost złuszczonych, obumarłych komórek śródbłonka (EC)
  • wzrost stężenia czynnika vWF- zarówno we krwi żylnej jak i tętniczej
  • upośledzenie rozkurczu zależnego od NO

 

 

Odwiedzający wpisali takie problemy:

choroba bergera, berger choroba, choroba bergera objawy.

Tags: , , ,

Ostatnia edycja przez

Skomentuj jako pierwszy!

Dodaj komentarz

Przeczytaj poprzedni wpis:
Zespół stopy cukrzycowej
Staw Charcota – stopa cukrzycowa cd..

Występuje, gdy średnia czasu trwania cukrzycy - 12 lat. Początek zmian stopniowy lub częściej ostry - typowy obraz: gorąca, obrzęknięta...

Zamknij