Diagnostyka chorób wątroby i dróg żółciowych

Wątroba zbudowana jest głównie z komórek miąższowych( hepatocytów), spełniających podstawowe funkcje metaboliczne, wydzielnicze i detoksykacyjne. Pełnienie funkcji umożliwia im m.in. potencjał
metaboliczny oraz polarna budowa hepatocytu. Po posiłkach do hepatocytów wchłaniają się : glukoza, aminokwasy,wolne kwasy tłuszczowe. W okresach międzyposiłkowych rozkład glikogenu, biosynteza endogennych triglicerydów i kwasów tłuszczowych stanowi źrodło substancji odżywczych wydzielanych do krwi i dostarczanych do tkanek.
Wątroba posiada duże rezerwy czynnościowe. Tylko 20% hepatocytów wystarczy do pełnienia funkcji. Diagnostyki obrazowej nie można stosować do pełnego rozpoznania ( nie daje takich możliwości ).

FUNKCJE :
1) metaboliczne – wielokierunkowe przemiany węglowodanowe, obejmujące

  • glikolizę
  • cykl pentozowy
  • glikogenezę
  • glikogenolizę
  • przemiany jednych sacharydów w inne

Utylizację takich substratów jak glicerol, mleczan, aminokwasy glikogenie umożliwiające glukoneogeneze. Syntetyzowana jest większość białek osocza ( z wyjątkiem immunoglobulin) oraz następuje przemiana aminokwasów, łącznie z biosyntezą ok. 90% mocznika. Oprócz albumin i
białek transportowych syntetyzowane są białka regulacyjne( enzymy sekrecyjne, większość czynników krzepnięcia krwi). Hepatocyty uczestniczą w przemianie kwasów tłuszczowych metabolizowanych
metabolizowanych procesie β-oksydacji i cyklu kwasów trikarboksylowych. Zachodzi także resynteza endogennych kwasów tłuszczowych, triglicerydów, fosfolipidów i cholesterolu, powstawanie lipoprotein VLDL, HDL, a katabolizm LDL i lipoproteni resztkowych. Wątroba uczestniczy w regulacji gospodarki białkowej, azotowej i wodnej.


2) wydzielnicze i detoksykacyjne – dezaminacja aminokwasów i biosynteza mocznika, wydzielanie cholesterolu z żółcią lub jego wykorzystanie do syntezy kwasów żółciowych, w przemianie bilirubiny.
Bilirubina powstaje głównie w układzie siateczkowo-śródłonkowym (śledziona ) w wyniku rozpadu hemoglobiny i do wątroby jest transportowana w połączeniu z albuminami. W ciągu doby dociera
ok.300mg bilirubiny, z czego ok.20% pochodzi z rozpadu niedojrzalych krwinek czerwonych w szpiku oraz z cytochromów i mioglobiny. W wątrobie bilirubina jest czynnie transportowana do hepatocytów, w których sprzęga się z kwasem glukuronowym, a częściowo z glicyną i tauryną. W transporcie biorą udział białka ( Y i Z ). Rozpuszczalna zestryfikowana bilirubina, głównie w poastaci
diglukuronianu(ok75%), jest czynnie wydalana do żółci, ulegając dalszym przemianom do sterkobilinogenu w przewodzie pokarmowym. W przemianie biorą udział bakterie jelitowe, których enzymy katalizują hydrolizę glukuronianów i powstawanie kolejno urobilinogenu i sterkobilinogenu. Część urobilinogenu resorbowana do krwi wydala się następnie z moczem. 50-280mg sterkobilinogenu utlenionego do sterkobiliny wydala się w ciągu doby z kałem.

W czynności detoksykacyjnej istotną rolę odgrywają komórki siateczowo-śródbłonkowe(kom.Kupfera) gwiaździste naczyń zatokowych, wchłaniające endotoksyny i makrocząsteczki, oraz mikrosomy hepatocytu, w których zachodzą główne etapy biotransformacji. Wykorzystują one enzymatyczne reakcje oksydoredukcyjne, umożliwiające następnie sprzęganie z kwasem glukuronowym, resztkami siarczanowymi lyb acetylację. Do detoksykacji kierowane są  związki o strukturze lipidowej lub rozpuszczalne w lipidach.

3) wydzielanie- żółci, bilirubiny.

CHOROBY WĄTROBY

1)WZW
2) przewlekłe zapalenie wątrobowe:
– przewlekłe postępujące ( autoimmunologiczne, ostre)
– przewlekłe niepostępujące

ZABURZENIE FUNKCJI METABOLICZNYCH- uszkodzenie hepatocytów . Objawy:
zaburzenie w syntezie białek, zaburzenie przemany cukrów, lipidów,zaburzenie przemiany galaktozy w glukozy, zaburzenia detoksykacji i biotransformacji.

OKREŚLENIE REZERW CZYNNOŚCIOWYCH WĄTROBY:
– czas protrombinowy( PT)
– OB.
– Stężenie białek w surowicy( 300 rodzai produkowanych przez wątrobę)
Pierwszym układem badanym jest określenie czasu protrombinowego.
Zaburzenie poprzez wydłużenie czasu:
– niedobór witaminy K( poprzez niedobór w diecie zaburzenie wchłaniania)
Jest to czas krzepnięcia po podaniu tromboplastyny i chlorku wapnia do osocza.

Norma to 12- 16 sek. Oprócz oznaczania PT wykonujemy też test KÖHLERA – jest to czas krzepnięcia po 24h podaniu wit. K pacjentowi z żółtaczką. Wykonujemy także próbę czynnościową z BSP( bromosulfoftaleina): z użyciem barwników egzogennych, ocena zdolności wątroby do transportu z krwi związków egzogennych, następnie ich biotransformacja i wydalania z żółcią. Wykrywa najczulszą zmianę w wątrobie.OB. : świadczy o występowaniu stanów zapalnych w organiźmie.

Norma 10-12 dla kobiet do 60r.ż. później do 158-10 dla mężczyzn do 60r.ż. później do 12

Określenie poziomu białek ;

  • zależy od tempa syntezy i degradacji
  • wzrost poziomu białek powoduje wzrost albumin i globulin
  • norma 66-88g/L
  • upośledzenie syntezy białek wprostproporcjonalne do stopnia uszkodzenia
  • katabolizm białek w hepatocytach i skórze

przyczyny niedoboru białek :
~wątrobowe
~pozawątrobowe tj.:
*dieta
*zespoły chorobowe ze zwiększonym katabolizmem białek (gorączka, sepsa)
*rozcieńczanie krwi ( zaburzenia gospodarki elektrolitowej. Powoduje to zmianę ciśnienia osmotycznego , równowaga poprzez przesunięcie wody, wzrost objętości)

HIPOPROTEINEMIE

– poniżej 45g/L białek w surowicy
– albuminy : poniżej 20g/L
– spadek albumin :
~dieta niskobiałkowa
~ przewlekłe zapalenie wątroby
~ niedoczynnność tarczycy
~ analbuminemia

HIPERPROTEINEMIE

  • wzrost poziomu immunoglobulin ( zazwyczaj) poliklonalne, monoklonalne
  • występuje w stanach degradacji wątroby ( WZW, marskość wątroby)
  • wzrost IgE – typowy dla ostrych, początkowych stanów zapalnych wątroby
  • wzrost IgG – typowe dla przewlekłych zapaleń wątroby
  • wzrost IgA – dla alkoholowego zapalenia wątroby i przewlekłego

– ELEKTROFOREZA BIAŁEK SUROWICY

Stosując przeciwciała monoklonalne na białka, krótko trwa, łatwa

BIAŁKA OSTREJ FAZY

– pod wpływem szoków, urazów dochodzi do różnych zjawisk.Dochodzi do pobudzenia makrofagów, które wydzielają TNFa i IL-1 , które działają na tkanki , dochodzi do wydzielania IL-6 działającej na
hepatocyty.Powaduje to wydzielenie przez wątrobę białek ostrej fazy.
– Do białek ostrej fazy należą:
~haptoglobina – występuje w surowicy, wychwytuje globinę
~ aantytrypsyna – inhibitor proteaz, które rozkładają białka. Przy żółtaczkach jej pozim spada a wzrasta aktywność trypsyny.
~ ceruloplazmina – enzym ten katalizuje:

Fe®Fe
wyłapywane przez transferyne i transport po organizmie Ceruloplazmina zależy od stężenia jonu miedzi. Nadmiar miedzi wychwytywany przez albuminy. KUPREINY – nie są enzymami, podobne w działaniu do dysmutazy ponadtlenkowej, antyrodnikowa. Zapewnia równowagę oksydo-redukcyjną.
Wrodzony niedobór ceruloplazminy: Wzrost stężenia miedzi w tkankach np.: mózg, nerki, rogówki(ch.Willsona)

ß

zaćma
OCENA POZIOMU MIEDZI W LABOLATORIUM

Norma
Fe:Cu = 1

Fe- 50 – 175 mg/dL
Cu- 70 – 155 mg/dL

Patologia:

1) Fe: Cu >1

Uszkodzenie miąższi wątroby( zbyt mało transferyny, transport Fe do wątroby ulega zachwianiu i gromadzi się w surowicy ), nadmierna podaż Fe, niedokrwistości, zapalenie nerek

2) Fe : Cu < 1

Spowodowane cholestazą ( wydalanie Cu z żółcią ulega zahamowaniu co powoduje wzrost Cu w surowicy), stany zapalne, białaczka szpikowa, chłoniaki, schorzenia tarczycy, hemochromataza.

PSEUDOCHOLINOESTERAZA ( PCHE)

– niespecyficzny dla wątroby
– wzrasta przy uszkodzeniu komórek i zahamowaniu syntezy białek
– okres półtrwania 14 – 20 dni
– norma 640 – 2000 m/L ( metoda Boehringen – Mannheim)
8 – 18 m/L ( metoda Du Pont)

– stosowany w anestezjologii do znieczulania ( rozluźnienie mięśni, może dojść nawet do śmierci)
– wzrost ponad normę:
~ rekonwalescencja po uszkodzeniu wątroby
~ otyłość
~ alkoholizm
~ cukrzyca typu II, przebiegająca z otyłością
– spadek poniżej poziomu:
~ marskość wątroby
~ ostre zapalenie wątroby
~ zatrucie związkami fosforanowymi

BADANIE AZOTU POZABIAŁKOWEGO W OSOCZU:

Norma 15 – 45 mmol/L amoniak
2,5 – 6,4 mmol/L mocznik
hiperamonemia przy blokach w cyklu mocznikowym

MARTWICA WĄTROBY

– powstaje w wyniku:
~ spadku potencjału energetycznego hepatocytu, np.: w stanach niedotlenienia
~ uwlaniania lub aktywacji enzymów lizosomalnych, np.: w następstwie przesunięć wodno – elektrolitowych
~ uszkodzenia błony komórkowej przez czynniki endogenne i egzogenne, np.: stany zapalne, czynniki immunologiczne, endotoksyny bakteryjne.

– w wyniku niedotlenienia dochodzi do blokady cyklu Crebsa, spada ATP, zaburzenie transportu aktywnego przez błonę Ţ wypływ enzymów lizosomalnych, zmiany w elektrolitach.
– Z martwych komórek uwalniają się enzymy wskaźnikowe:
~ ich ilość zależy od:
*stopnia uszkodzenia
· stopnia inaktywacji i eliminacji

Dochodzi także do zwiększenia aktywności tych enzymów wskaźnikowych w osoczu krwi.
Wzrost przepuszczalności błon komórkowych zwiększa aktywność enzymów cytozolowych w osoczu, natomiast całkowita dezintegracja komórki uwalnia do przestrzeni pozakomórkowej wszystkie enzymy, w tym również związene ze strukturami wewnątrzkomórkowymi.

– do tych enzymów należą:
~ GLDH – dehydrogenaza glutaminianowa
~ LDH – ioenzym wątrobowy dehydrogenazy mleczanowej
~ AST, ALT – aminotransferazy

Typowe dla wątroby to GLDH, LDH, ALT.

AST, GLDH – typowe dla mitochondrium
ALT, LDH – typowe dla cytoplazmy

¬ALT przy zapaleniu wątroby ostrym

¬AST, GLDH, LDH przy przewlekłych stanach zapalnych wątroby

WSKAŹNIK De RITISA:

AST/ALT Ţ ¬stosunek przyczyny stanu zapalenia
pozawątrobowe
Norma 1 Ż zmiany wątrobowe

AST + ALT / GLDH Ţ ¬ stosunek to zmiany martwicze wątroby

Ż agresywny stan zapalny

Enzymy wskaźnikowe tzn. że są zlokalizowane w komórkach i ich obecność w osoczu jest wskaźnikiem uszkodzenia komórki. Nie są specyficzne dla wątroby, występują w innych tkankach i narządach ( m. Szkieletowy i sercowy )

Norma AST < 31m/L kobiety , < 37 m/L mężczyźni

ALT < 31 m/L kobiety, < 41m/ L mężczyźni

AST < 97 m/ l dzieci

ALT < 60 m/L dzieci

AST :
< 200 – lekki stan zapalny, np.: trzustki
< 400 – zawał, przewlekłe zapalenie wątroby
< 4000 – WZW, ostre toksyczne zapalenie wątroby
ZABURZENIA WYDZIELNICZE

( PRODUKCJA BILIRUBINY I ŻÓŁCI)

– ¬ stężenia wolnej bilirubiny w osoczu – nadmierne wytwarzanie, np.(;przy niedokrwistości hemolitycznej, żółtaczka potransfuzyjna), upośledzenie wnikania bilirubiny wolnej do hepatocytów, ( zespół Gilberta, zespół Meulengrachta), bloki genetyczne związane z transferazą powodującą estryfikację bilirubiny Zwiększone stężenie bilirubiny wolnej, spowodowane zwięlszonym
wytwarzaniem prowadzi do zwiększonego wydalania urobilinogenu i sterkobilinogenu, zaś nie ma bilirubinuri.
– ¬ stężenia bilirubiny związanej : wrodzone zaburzenie w transporcie glukuronianów bilirubiny ( zespół Dubina – Johnsona, hiperbilirubinemia rodzinna, nawracająca żółtaczka ciężarnych ),
Uszkodzenie komórek wątrobowych ( zapalenie,stłuszczenie, marskość wątroby), obturacja dróg żółciowych ( kamica, nowotwory, zwężeie lub zarośnięcie przewodów żółciowych).Jej wzrost jest wyrazem cholestazy wewnątrzwątrobowej i pozawątrobowej. Zwiększonemu stężeniu bilirubiny
związanej towarzyszy z reguły bilirubinuria oraz zmniejszenie wydalania sterkobilinogenu z kałem.

Zmniejszenie wydzielania żółci może być spowodowane wawnątrzwątrobowymi i pozawątrobowymi czynnikami mechanicznymi ( nowotwory, cysty, zapalenie lub niedrożność przewodów żółciowych,
kamica żółciowa lub rak trzustki) albo przyczynami związanymi z zaburzeniem wytwarzania żółci. Następstwem cholestazy jest zwiększenie stężenia bilirubiny, kwasów żółciowych i aktywności niektórych enzymów ekskrecyjnych w osoczu oraz niekiedy obecność bilirubiny w moczu.

Norma bilirubiny; Na czczo 1 – 9 mmol/L
Po posiłku 1 – 12 mmol/L

Stężenie bilirubiny całkowitej 3,14 – 17 mmol/L

ŻÓŁTACZKI

PRZEDWĄTROBOWA WĄTROBOWA POZAWĄTROBOWA

Stężenie kwasów żółciowych we krwi nie przekracza 4,5mmol/L; w ciągu doby ok.8 mmol ( 3,2 mg) wydala się z moczem i ok.,1mol ( 400mg) z kałem. W cholestazie, skutek ograniczonego wydzielania z żółcią do przewodu pokarmowego i ( lub) zmniejszonego wątrobowego klirensu kwasów żółciowych wchłaniają się z jelita, ich stężenie we krwi się zwiększa, a wydalanie z moczem może ulegać wyraźnemu zwiększeniu.Zwiększenie stężenia kwasów żółciowych w osoczu powoduje ich odkładanie się w skórze i świąd. Zmniejszenie stężenia w świetle jelita upośledza wchłanianie tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Kwasy żółciowe powstają z cholosterolu w hepatocytach. 90% jest wchłaniana zwrotnie do krwi i wraca do wątroby. Testy są mało wiarygodne, rzadko stosowane.HIPERBILIRUBINEMIA

– z przewagą wolnej bilirubiny

ß
wzrost produkcji, zaburzenie wychwytu, sprzęgania

ß
żółtaczka przedwątrobowa, wątrobowa

– z przewagą bilirubiny związanej

ß
zaburzenia w odpływie żółci ( cholestaza zewnątrz,- wewnątrzwątrobowa)

ß
żółtaczka mechaniczna

– z przewagą bilirubiny związanej i wolnej
ß
uszkodzenie hepatocytów z niewydo;nością narządową
ß
WZW

Typ żółtaczki
Bilirubina związana/niezwiązana Wydalanie z moczem Sterkobilinogen w kale
Bilirubina Urobilinogen

Przedwątrobowa < 0, 20 nieobecna ¬ lub P ¬ wątrobowa O,20 – 0,70 Ew.obecna ¬ lub P Ż lub P Pozawątrobowa > 0,50 Obecna Ż lub P Ż
P- prawidł Ż zmniej ¬zwiększ

RODZAJE ŻÓŁTACZKI:

1) przedwątrobowa- nadmierna liczba erytrocytów, wzmożona produkcja bilirubinyz prekursorów hemoglobiny
2) miąższowa – Żzdolność hepatocytów do wychwytu bilirubiny, upośledzenie wiązania bilirubiny, zaburzenie wydalania bilirubiny
3) mechaniczna
4) w wyniku wrodzonych lub nabytych zaburzeń metabolizmu bilirubiny – zaburzenie transportu bilirubiny do hepatocytów, Żaktywności UDP- gluronidu, niedobór lub brak UDP –  glukuronozylotransferazy, zaburzenie wydalania.

PODZIAŁ KLINICZNY

  1. żółtaczka hemolityczna
  2. żółtaczka infekcyjna
  3. marskość żółtaczkowa
  4. żółtaczka toksyczna

Powszechnie stosowanym wskaźnikiem cholestazy jest aktywność enzymów ekskrecyjnych. W wyniku pobudzonej syntezy i dyfuzji do krwi zwiększa się aktywność fosfatazy alkalicznej ( ALP) , zwłaszcza w przypadku cholestazy pozawątrobowej ( żółtaczka mechaniczna).Jest on nieswoisty dla wątroby. Występują różne izoenzymy : wątrobowy ( podtyp makromolekularny),nerkowy, kostny.występuje też w kom.zarodkowych, łożysku.
Nadmiar typu wątrobowego Ţchoroby wątroby Podtyp makromolekularny Ţmiażdżyca i lipoprotemia X( świadczy o ch.Wątroby i miażdżycy)
W przypadku cholestazy dochodzi do dużego zwiększenia aktywności g-glutamylotranspeptydazy ( GGT ). Zmiany aktywności nie są swoiste dla zastoinowych chorób wątroby, ma zaś znaczenie zwiększenie aktywności :
¬¬- żółtaczka mechaniczna oraz toksyczne uszkodzenie wątroby.
Najbardziej swoiste dla cholestazy jest zwiększenie aktywności leucyloaminopeptydazy ( LAP ).

GGT

Norma 10 – 100 m/L

Patologia 120 – 1000 m/L przy:
~choroba alkoholowa
~ nowotwór wątroby
~ ostre zapalenie wątroby
~ ostre i przewlekłe zapalenie trzustki
300 – 2000 m/L przy:
~ nowotwór wątroby
~ cholestaza
Upośledzenie wydzielania żółci prowadzi do zaburzonego wydalania cholesterolu, a jego stężenie w osoczu zwiększa się. Jest to związane za zwiększeniem stężenia lipoprotein o małej gęstości ( LDL ), a także pojawienie się patologicznej lipoproteiny LpX, którą można oznaczyć ilościowo metodami immunologicznymi. W wyniku hiperlipemii ciężkiej cholestazie, szczególnie w marskości żółciowej wątroby, mogą towarzyszyć zmiany ksantomatyczne.

ALKOHOLOWE USZKODZENIE WĄTROBY

Marskość wątroby :
– dziedziczna
– nabyta
– poalkoholowa
– do marskości wątroby doprowadza niekontrolowany rozrost tkanki łącznej ( przyczyny: czynniki chemiczne [ toksyny, cytokiny, makrofagi ], biologiczne). Tk.łączna wchodzi do hepatocytów , jest ona oporna na działanie proteaz.

Etanol hamuje m.in. glikolizę i biosyntezę białek, zwiększa akumulację lipidów, hamuje glukoneogenezę i epimeryzację galaktozy do glukozy (hipoglikemia), wpływa na przemiany składników łącznotkankowych w sposób zprzyjający zwłóknieniu. Następstwem tych procesów, w odniesieniu do wątroby, może być :

1) toksyczne uszkodzenie mitochondriów przez acetaldehyd z zahamowaniem wewnątrzkomórkowych procesów emergetycznych,
2) uszkodzenie błon komórkowych hepatocytu, zwiększające infiltrację substancji hepatotoksycznych,
3) destrukcja układów mikrokanalikowych, upośledzająca wydzielanie metabolitów powstających w hepatocytach.
Nadużywanie alkoholu może prowadzić do alkoholowego uszkodzenia wątroby( objawy jak przy wirusowym zapaleniu wątroby ), ale stężenie bilirubiny i aktywność aminotransferaz są na ogół nieznacznie zwiększone.Znacznie zwiększa się aktywność GGT. Ponadto za przewlekłym alkoholizmem przemawia makrocytoza, hiperurykemia i duże stężenie triglicerydów. Zapalenie alkoholowe wątroby może czasem przebiegać w postaci żółtaczki cholestatycznej. Zmniejszony u alkoholików wątrobowy katabolizm lipidów i zwiększona biosynteza kwasów tłuszczowych,
triglicerydów i cholesterolu może być przyczyną stłuszczenia wątroby. Choroba objawia się prawidłową lub umiarkowanie zwiększoną aktywnością AST i ALT, wyraźnym zwiększeniem aktywności GGT i niekiedy zwiększoną aktywnością PCHE. Alkoholowe uszkodzenie wątroby może prowadzić także do marskości ze wszystkimi charakterystycznymi objawami biochemicznymi.

ETANOL ® aldehyd mrówkowy ® kwas octowy ® acetyloCoA ® cykl Crebsa
ß ř Ż łań.odd.

CoA tlen i woda
katalaza DA , oksydazy z cyt.P450

Dehydrogenaza aldehydowa, katalizująca przejście aldehydu mrówkowego w kwas octowy, produkuje duże ilości NADPH Ţ FFA, które naciekają hepatocyty.
¬alkoholu: ¬ APO1 biorą udział
¬ APO2 w syntezie HDL
Ż APOB – w syntezie LDL

Alkohol wpływa na nadmierną krzepliwość, niekontrolowana skrzepica gdy ¬ TXA2. Alkohol blokuje syntezę tromboksanu A2, Żczynnika von Willenbranda, antyeterogennne działanie , Żfibrynogen, ¬ aktywatora fibrynogenu.

Odwiedzający wpisali takie problemy:

nadmierne wydzielanie żółci objawy, martwica tkanek ggtp, objawy chorob drog zolciowych, cholestaza zastoinowa, watroba baddanie sekrecji żółci, objawy nadmiernego wydzielania żółci, obturacja dróg żółciowych, zwiekszona aktywność enzymów wątrobowych objawy, oznaczenie kwasów żółciowych, podwyższone kwasy żółciowe.

Tags: , ,

Ostatnia edycja przez

Skomentuj jako pierwszy!

Dodaj komentarz

Przeczytaj poprzedni wpis:
Diagnostyka gospodarki wapniowej

Hipokalcemia- stężenie wapnia jest poniżej określonej wartości. Żaden z jonów nie jest całkowicie wolny (związane z białkami). (więcej…)

Zamknij