Gojenie i naprawa tkanek

Zapalenie może wygoić się bez trwałych następstw. Jeśli jednak zapalenie przebiega z organizacją wysięku, albo doprowadziło do znacznej destrukcji tkanki, całkowite wygojenie staje się niemożliwe, a po zapaleniu pozostaje zwłóknienie lub zbliznowacenie.

Ubytek tkanki ma różne konsekwencje w różnych narządach i zależy przede wszystkim od natury komórek danego narządu. Ogólnie komórki można podzielić na trzy kategorie w zależności od zdolności komórek do proliferacji.

Komórki stale się dzielące (stale odnawiane). Te komórki dzielą się w ciągu całego życia organizmu. Są to komórki zapasowe (tzw. komórki pnia) i są one znajdywane w warstwie podstawnej naskórka i nabłonka błon śluzowych. Komórki te dzielą się regularnie i ulegają w trakcie wędrówki ku powierzchni różnicowaniu do bardziej dojrzałych komórek. W miarę różnicowania i dojrzewania komórki te zastępują zużyte powierzchowne komórki naskórka i błon śluzowych. W innym przykładzie, wiemy że erytrocyty żyją 120 dni. Ich odnowa jest możliwa dzięki dzieleniu się ich prekursorów w szpiku.


Komórki spoczynkowe (potencjalnie dzielące się), znane też jako komórki stabilne, nie dzielą się regularnie ale mogą się dzielić w razie potrzeby. Takie komórki tworzą narządy miąższowe np. wątrobę czy nerki. Utrata części miąższu wątroby (np. po częściowej hepatektomii) stymuluje pozostałe hepatocyty do podziałów i do wyrównania ubytku. Po wyrównaniu ubytku (regeneracji) hepatocyty znów stają się spoczynkowe i nie proliferują. Także obumarłe komórki kanalików nerkowych mogą być zregenerowane przez dzielenie się (proliferację) pozostałych komórek.

Komórki nie dzielące się (postmitotyczne), zwane też komórkami permanentnymi (stałymi) nie mają zdolności do proliferacji. Do tej kategorii należą neurony i kardiomiocyty. Utrata kardiomiocytów nie może być zastąpiona przez regenerujące komórki mięśnia serca, a ubytek zostanie wypełniony tkanką łączną. Ubytek komórek nerwowych mózgu był również uważany za nieodwracalny ale pogląd ten ostatnio się zmienia.

Tak więc jest jasne, że stale dzielące się komórki mogą uzupełnić defekt komórek nabłonkowych na powierzchni. Rany skórne i owrzodzenia błon śluzowych goją się łatwo w sprzyjających warunkach bowiem w procesie regeneracji warstwy powierzchowne nabłonka uzupełniane są z komórek zapasowych warstwy podstawnej naskórka lub dna krypt jelitowych. Szybka regeneracja naskórka czy nabłonka błony śluzowej zachodzi przy zachowanej błonie podstawnej. Głębsze uszkodzenia z uszkodzeniem błony podstawnej wymagają dłuższego czasu gojenia.
Utrata komórek wątrobowych czy komórek kanalikowych nerek może być wygojona poprzez regenerację właściwych komórek miąższowych. Jeśli jednak dojdzie do zniszczenia zrębu łącznotkankowego wątroby to regeneracja przebiega nieprawidłowo, tworzone są guzki regeneracyjne wątroby i rozrasta się tkanka łączna. Wiedzie to do marskości wątroby (cirrhosis hepatis). Martwica mięśnia sercowego lub komórek mózgu wiedzie do permanentnego ubytku, który nie może być łatwo zastąpiony przez proliferację równie wyspecjalizowanych komórek, natomiast komórki mięśnia sercowego zastępowane są przez bliznowatą tkankę łączną. W mózgu tworzy się blizna glejowa.

Gojenie ran

Gojenie ran jest ważnym procesem mogącym zachodzić w różnych miejscach organizmu. Najlepszym przykładem jest gojenie się rany ciętej skóry. Najpierw jednak omówimy komórki biorące udział w gojeniu jak i ich produkty.

Komórki biorące udział w gojeniu rany.

Najważniejsze w gojeniu ran są leukocyty, makrofagi, różne komórki tkanki łącznej i komórki nabłonka. Granulocyty obojętnochłonne „uprzątają” pierwotne miejsce uszkodzenia. Znacznie dłużej i dokładniej robią to makrofagi. Makrofagi produkują też cytokiny, czynniki wzrostu i mediatory oddziaływujące na inne komórki tkanki łącznej w szczególności na miofibroblasty, angioblasty i fibroblasty.

Miofibroblasty są to komórki mające cechy zarówno komórek mięśniowych gładkich jak i fibroblastów. Mają one więc znowu typową podwójną twarz polityka. Umożliwia im to kurczenie się jak komórkom mięśni gładkich i produkowanie elementów podstawowych tkanki łącznej tak jak fibroblastom. To kurczenie się miofibroblastów powoduje obkurczenie gojącej się rany i zbliża brzegi rany do siebie. Ułatwia to nasuwanie się nabłonka na powierzchnię gojącej się rany.

Angioblasty są prekursorami naczyń krwionośnych. Są to komórki śródbłonkowe proliferujące jak „kiełki” z licznych małych żylnych naczyń krwionośnych na brzegu rany. Pojawiają się one po dwóch do trzech dniach i po pięciu do sześciu dniach całe pole rany jest zaopatrzone w sieć nowych naczyń dostarczających komórek do usuwania resztek i debris komórkowego jak też zaopatrują cały teren w krew, a więc w tlen i substancje odżywcze.

Fibroblasty są komórkami które produkują włókna kolagenowe i substancję podstawową tkanki łącznej (zawierającą m. in. fibronektynę). Fibronektyna spełnia m. in. rolę pierwotnego “kleju” spajającego komórki i substancję pozakomórkową w strupie i tworzącej się ziarninie. Kolagen tworzy sieć włókien tkanki łącznej. Dotychczas opisano co najmniej 13 odmian kolagenów, a lista prawdopodobnie nie jest zamknięta. Pierwotnie wytwarzany jest w gojącej się ranie kolagen typu III charakterystyczny dla “młodej”, “niedojrzałej” tkanki łącznej. Później typ III kolagenu jest zastępowany kolagenem typu I, który jest najczęstszym typem kolagenu w naszym ciele nadającym tkankom wytrzymałość na rozciąganie.

Wytwarzanie kolagenu jest złożonym procesem do którego m. in. potrzeba cynku i witaminy C. Co więcej kolagen staje się w pełni “mocny” dopiero po odłożeniu w tkance w przestrzeni pozakomórkowej. Dzieje się to dopiero szereg tygodni po uszkodzeniu, kiedy wytworzony i odłożony kolagen tworzy przestrzenną sieć wzajemnie powiązanych włókien.

Nie tylko sam kolagen jest wytwarzany w czasie ziarninowania i gojenia. Dotyczy to całej substancji podstawowej tkanki łącznej. Nowa tkanka łączna tworzy się najpierw w pewnym pośpiechu, nieładzie i nadmiarze. W fazie remodelowania znaczna część kolagenu i substancji podstawowej tkanki łącznej ulega degradacji i ponownemu tworzeniu ale już w bardziej uporządkowany sposób. Jak ważne jest tworzenie substancji podstawowej tkanki łącznej w gojeniu pokazują doświadczenia nad gojeniem zawału serca u myszy pozbawionych genu plazminogenu. W typowym zawale serca obserwujemy normalny proces ziarninowania, uprzątania martwej tkanki łącznie z tkanką podporową z następowym wnikaniem ziarniny, proliferacją fibroblastów i angiogenezą, a z czasem z tworzeniem blizny.

U myszy pozbawionych plazminogenu/plazminy obserwowano brak całości procesu gojenia zawału, nawet zabrakło uprzątania martwej tkanki, nie mówiąc już o ziarninowaniu i produkcji kolagenu. Uważa się że plazminogen/plazmina ujawnia swój efekt w gojeniu poprzez system aktywatorów i inhibitorów. Zwłaszcza istotne tu są metaloproteinazy.

Gojenie przez rychłozrost (sanatio per primam intentionem). Sterylne rany chirurgiczne goją się przez rychłozrost. Nacięcie chirurgiczne wypełnione jest skrzepłą krwią tworzącą strup. Do strupa wnikają szybko neutrofile (“uprzątacze”), które po 2 – 4 dniach zastępowane są przez makrofagi. Cytokiny i czynniki wzrostu produkowane przez makrofagi stymulują wrastanie do strupa miofibroblastów, angioblastów i fibroblastów. Powstaje silnie unaczyniona tkanka łączna bogata w makrofagi, miofibroblasty, angioblasty i fibroblasty nazywana ziarniną (granulatio). Wszyscy pamiętamy z dzieciństwa wygląd otarcia skóry kolana. Pod strupem widoczna jest czerwona powierzchnia z ciemniej czerwonymi, nieco wypukłymi „ziarnami”. Są to drobne naczyńka powstające na drodze neoangiogenezy. Stąd wzięła się nazwa ziarniny. Ziarnina jest tymczasową struktura zmieniającą się w czasie gojenia rany. Pierwotnie ziarnina zawiera liczne miofibroblasty, które powodują obkurczenie się rany ale później zanikają. Zmniejsza się też z czasem liczba makrofagów i naczyń krwionośnych. Jeśli wszystko przebiega korzystnie zapalenie w ranie staje się mniej intensywne i po około dwóch tygodniach rana blednie. W międzyczasie przestrzeń międzykomórkowa pierwotnie wypełniona skrzepłą krwią staje się obrzękła, a następnie (po strawieniu i usunięciu resztek skrzepu przez makrofagi) wypełniona substancją podstawową tkanki łącznej. Substancja podstawowa też się zmienia, początkowo jest bogata w fibronektynę i kolagen typu III by zmienić się w kolagen typu I. Ta końcowa struktura kolagenowa nazywa się blizną (cicatrix).

Zmianom skóry właściwej towarzyszy proliferacja naskórka od brzegów rany, Naskórek pokrywa ubytek w 3 – 7 dni. W idealnych warunkach ziarnina wypełniająca ranę zmienia się w bliznę w 3 – 6 tygodni. Blizna ulega następnie remodelowaniu, w czasie którego kolagen rozmieszczony bezładnie zastąpiony jest przez układ kolagenu podobny jak w normalnej skórze.

W przeciwieństwie do tej uporządkowanej sekwencji zmian charakterystycznych dla ran chirurgicznych o ostrych, gładkich i sterylnych brzegach gojących się przez rychłozrost duże ubytki tkankowe i w zasadzie wszystkie rany zakażone goją się dłużej (sanatio per secundam intentionem). Duże ubytki tkankowe nie mogą być szybko wypełnione i chirurg nie może zbliżyć do siebie brzegów rany aby ją zamknąć szwami. Uporządkowane obkurczenie się rany poprzez działanie miofibroblastów nie jest możliwe w takim przypadku (tylko bezładne dające w efekcie pozaciąganą bliznę), a tkanka ziarninowa pozostaje odsłonięta. Gojenie rany per secundam intentionem jest wydłużone w czasie, a niektóre rany nie goją się nigdy w pełni (np. latami utrzymujące się owrzodzenia podudzi u ludzi starszych).

Opóźnione gojenie ran.

Gojenie ran może być powikłane zarówno przez czynniki miejscowe jak i ogólne. Najważniejsze z tych czynników to:

  •   miejsce rany – rany skórne goją się dobrze podczas gdy rany mózgu „nie goją się wcale” ( w sensie typowego ziarninowania – w mózgu gojenie przebiega poprzez wytworzenie blizny glejowej).
  •   czynniki mechaniczne – rany goją się szybciej jeśli brzegi rany ściśle przylegają do siebie, zeszyte przez chirurga, a pole rany pozostaje nieruchome. Napięcie w brzegach rany, naciągnięcie brzegów aby je zbliżyć do siebie pogarsza warunki gojenia. Ruch również spowalnia proces gojenia, przeto często chory pozostaje w łóżku przez pewien czas po operacji. Także obce ciała w ranie opóźniają proces gojenia.
  •   wielkość rany – małe rany goją się szybciej niż wielkie
  •   obecność zakażenia – sterylne rany goją się szybciej niż zainfekowane. Infekcje są jednak niestety czasem nie do uniknięcia. Około 5% chorych operowanych ma zainfekowane rany pooperacyjne. Leczenie antybiotykami jest więc niezbędne, tym bardziej jeśli chirurg operował ranę pierwotnie zakażoną.
  •   stan krążenia – tkanki niedotlenione goją się źle. Cukrzyca – głównie z powodu zmian w małych naczyniach krwionośnych (mikroangiopatia cukrzycowa) doprowadzających do niedotlenienia tkanek – również upośledza gojenie.
  •   stan odżywienia i czynniki metaboliczne. Dobry stan ogólny organizmu sprzyja gojeniu ran. Białka są niezbędne do gojenia, przeto upośledzone odżywienie czy niedobór witaminy C upośledza gojenie. Zaburzenia metaboliczne takie jak cukrzyca opóźniają proces gojenia. Nadmiar kortykosterydów (endogenny lub związany z leczeniem) upośledza tworzenie blizny.
  •   wiek chorego – rany goją się szybciej u dzieci niż u starców.

Powikłania gojenia rany.

Gojenie rany może być gorsze niż optymalne z powodu czynników omówionych powyżej. W sumie powikłania mogą prowadzić do:

  •   Niedostatecznego wytworzenia blizny. Niewystarczające tworzenie się ziarniny występuje np. u chorych na cukrzycę zarówno z powodu niedotlenienia tkanek jak i z powodu zaburzeń metabolicznych. Niedostateczne tworzenie kolagenu występuje u chorych leczonych kortykosterydami. Blizna u tych chorych może nie mieć wystarczającej wytrzymałości na rozciąganie, a brzegi gojącej się rany mogą się rozejść.
  • Tworzenie blizny w nadmiarze. Nadmierne wytworzenie blizny wiedzie do bliznowca (keloid).

W bliznowcu przerosła blizna złożona jest głównie z kolagenu typu III a nie I. Mamy upośledzone remodelowanie blizny, w której utrzymuje się kolagen typu III charakterystyczny dla “młodych” blizn. Duże, rozległe blizny, szczególnie po oparzeniach skóry mają tendencję do nieregularnych obrysów i mogą powodować przykurcze (contractura). Przykurcze w okolicy stawów mogą upośledzać ruch, a w ekstremalnych przypadkach mogą unieruchomić kończynę.

Czasami w związku z urazem lub niedotlenieniem, nawet bez wytworzenia rany dochodzi do nadmiernej, karykaturalnej proliferacji fibroblastów z różną ilością włókien kolagenowych i substancji podstawowej tkanki łącznej, przez co dochodzi do wytworzenia budzącego niepokój guza. Mimo groźnego obrazu makroskopowego, a czasem i mikroskopowego zmiany takie zazwyczaj cechuje dobre rokowanie. Nazywa się je fibromatozami (fibromatosis).

Zmiany takie mogą powstawać w skórze i tkance podskórnej (fascitis nodularis, fibromatosis palmaris, fibromatosis plantaris), wśród mięśni (myositis ossificans, desmoid). Niektóre są zmianami z pogranicza nowotworów i zostaną bliżej omówione przy omawianiu zmian nowotworopodobnych tkanek miękkich.

Odwiedzający wpisali takie problemy:

ziarninowanie rany, ziarnina, rychłozrost, ziarninowanie rany zdjęcia, jak dlugo trwa ziarninowanie rany, ziarninowanie ran, ziarninowanie rany jak długo.

Tags: , , , , , , ,

Ostatnia edycja przez

Skomentuj jako pierwszy!

Dodaj komentarz