Leczenie nadciśnienia tętniczego ze wskazań nagłych

Nagły wzrost ciśnienia do wartości przekraczających ciśnienie rozkurczowe 12-130mm Hg. Stan naglący rozumiany jako bezpośrednio zagrażający życiu, wartość ciśnienia jest większa od 180/120.

Stany pilne

to ciśnienie rozkurczowe nie przekracza 120mm Hg i nie ma istotnych powikłań narządowych, występuje po zabiegach operacyjnych , przy silnym bólu lub w stresie, nie ma bezpośredniego zagrożenia dla życia. Nadciśnienie bez objawów klinicznych i bez postępujących zmian narządowych nie wymaga intensywnego leczenia hipotensyjnego. Objawy: ból głowy, krwawienie z nosa, niepokój. Szybkie, niekontrolowane obniżanie ciśnienia może być niebezpieczne. Zasadą- leczenie przyczyny która wywołuje skok ciśnienia, niż leczenie hipotensyjne. Chorzy w większości nie wymagają hospitalizacji, obserwacja w izbie przyjęć kilka godzin. Leczenie doraźnie krótkodziałający lek hypotensyjny p.o. np. captopryl, labetalol, klonidyna. Modyfikacja leczenia.

Stany naglące

  • Ciśnienie >180/120mmHg i powikłania narządowe prowadzące do poważnych następstw
  • chorzy wymagają  szybkiego obniżenia ciśnienia przez podanie leków dożylnie, na oddziale intensywnej opieki medycznej
  • Intensywne leczenie pozwala uniknąć lub ograniczy ć ciężkie powikłania narządowe jak też jest prewencją nagłego zgonu

Stany nagłe z zagrożeniem życia


  • Nadciśnienie złośliwe
  • Krwotok wewnątrzczaszkowy
  • Zawał zakrzepowo-zatorowy mózgu
  • Ciężkie nadciśnienie po urazie głowy
  • Tętniak rozwarstwiający aorty
  • Obrzęk płuc
  • Ostra niewydolność nerek
  • Zawał lub ostra niewydolność wieńcowa
  • Po operacji by-pass wieńcowych
  • Krwawienie pooperacyjne
  • Rzucawka i nadciśnienie w ciąży
  • Przełom adrenergiczny (guz chromochłonny, odstawienie klonidyny, interakcja leków, przedawkowanie amfetaminy
Nadciśnienie złośliwe-obecnie poprawa rokowania: przeżycie 18 letnie, a umieralność w ciągu 10 lat – 67%, dzięki możliwości doraźnego obniżania ciśnienia i systematycznego leczenia.
Leczenie powoduje spadek umieralności przy zwyżce ciśnienia zwłaszcza w przebiegu: encefalopatii, w ostrej niewydolności nerek, w udarze krwotocznym i obrzęku płuc.

Zasady doraźnego leczenia nadciśnienia w stanach nagłych

  • Intensywne leczenie hipotensyjne niesie ryzyko nagłego zmniejszenia przepływu krwi w narządach życiowo niezbędnych- mózg, serce, nerki
  • Stąd konieczność leczenia na oddziałach intensywnej terapii ze stałym monitorowaniem ciśnienia
  • Nie ma kryteriów wartości ciśnienia ani szybkości obniżania
  • Wskazane obniżenie wartości ciśnienia rozkurczowego do 100mmHg, a skurczowego do 160mmHg tj ok. 25% w stosunku do wartości wyjściowych – w ciągu 2-4 godzin
  • Prawidłowe wartości należy uzyskać w ciągu kilku dni
Zasady leczenia:
  • Wybrane stany nagłe wymagające uzyskania normo-lub hypotensji: podczas pierwszych godzin leczenia: tętniak rozwarstwiający aorty, ostra niewydolność lewej komory z obrzękiem płuc, zawał serca
  • Droga podawania leków – dożylnie
  • Wybór leku w zależności od patomechanizmu prowadzącego do wzrostu ciśnienia
  • Brak prób klinicznych porównujących skuteczność i bezpieczeństwo leków hipotensyjnych w stanach nagłych
  • Należy uwzględnić współistniejące schorzenia i stany np. astmę, zwężenie tętnicy nerkowej, częstość serca
 Leczenie-wytyczne JNC 7

2 grupy leków ( stosowanych dożylnie):

  1. naczyniorozszerzające- nitroprusydek sodu, nikardypina, fenoldopam, nitrogliceryna, enalaprylat, hydralazyna
  2. leki blokujące receptory adrenergiczne: labetalol, esmolol, fentolamina, urapidyl

Nitroprusydek sodu     1

  • Dawka 0,25-10μg/kg/min we wlewie iv -max dawka tylko 10 min
  • Efekt natychmiastowy, czas działania 1-2 min
  • Wskazania: większość stanów nagłych, ostrożnie przy podwyższonym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym i azotemii
  • Efekty uboczne- nudności wymioty, kurcze mięśni, poty, zatrucie cjankami

Nitrogliceryna

  • Dawka 5-100μg/min wlew iv
  • Początek działania po 2-5 min
  • Czas działania do 30 min
  • Wskazania – głównie niedokrwienie mięśnia sercowego
  • Efekty uboczne: ból głowy, nudności, tachykardia,
  • Rozwój tolerancji przy dłuższym stosowaniu

Nikardypina (antagonista wapnia)

  • Dawka 5-15mg/h iv
  • Początek działania 5-10 min
  • Czas działania15-30 min do 4 godz
  • Wskazania:stany nagłe z wyjątkiem- ostrej niewydolności serca,  w niedokrwieniu mięśnia sercowego
  • Efekty uboczne: tachykardia, ból głowy, zaczerwienienie twarzy, nudności

Hydralazyna (naczyniorozszerzający)

  • Dawka: 10-20 mg iv lub 10-50 mg im
  • Działanie  po 10-20 min (iv) i 20-30 min (im)
  • Czas działania 1-4 i 4-6 godz
  • Szczególnie wskazana w rzucawce
  • Efekty uboczne – tachykardia, zaczerwienienie twarzy, ból głowy, wymioty, nasilenie dławicy

 Fenoldopam (agonista dopaminy)

  • Dawka 0,1-0,3μg/kg/min wlew iv
  • Początek działania <5 min
  • Czas działania 30 min
  • Wskazania: większość stanów nagłych, ostrożnie przy jaskrze
  • Efekty uboczne:jak przy nagłym rozszerzeniu naczyń

Enalapryl  (ACE inhibitor)

  • 1,25-5 mg iv co 6 godzin
  • Początek działania 15-30min
  • Czas działania 6-12 godz
  • Wskazania: ostra niewydolność lewokomorowa
  • Niewskazany w świeżym zawale serca
  • Efekty uboczne: nagłe spadki ciśnienia przy wysokiej reninemii, zmienne odpowiedź na leczenie

 Labetalol (α i β adrenolityk)  2

  • Dawka 20-80mg iv co 10 min lub 0,5-2,0 mg/min we wlewie iv
  • Początek działania 5-10 min
  • Czas działania 3-6 godz
  • Wskazania: większość stanów nagłych z wyjątkiem ostrej niewydolności serca
  • Efekty uboczne: wymioty, cierpnięcie skóry głowy,, pieczenie w gardle, zawroty głowy, blok AV, hipotonia ortostatyczna

Esmolol (β adrenolityk)

  • Dawka 250-500 μg/kg/min – bolus, następnie 50-100 μg/kg/min
  • Początek działania 1-2 min
  • Czas działania 10-30min
  • Wskazanie: rozwarstwienie aorty, okres okołooperacyjny
  • Efekty uboczne: hipotonia, nudności blok AV

Fentolamina α adrenolityk

  • Dawka: 5-15 mg iv
  • Początek działania1-2 min
  • Czas działania ok. 30-60 min
  • Wskazania: nadmiar katecholamin – guz chromochłonny
  • Efekty uboczne: tachykardia, ból głowy, zaczerwienienie twarzy

Urapidyl   α –adrenolityk, ośrodkowy antagonista serotoniny

  • Dawka: 10-50 mg iv, następnie powtórzyć lub wlew iv początkowo 2mg/h, następnie 9mg/h
  • Początek działania 1-5 min
  • Czas działania 1-2 godz
  • Wskazania- większość stanów naglących
  • Objawy uboczne: zawroty i ból głowy, nudności, duszność, kołatanie serca,  tachykardia lub bradykardia, zaburzenia rytmu, ból za mostkiem
  • Lek nie jest dostępny w USA

Leki w wybranych stanach klinicznych

Encefalopatia nadciśnieniowe

Wzrost ciśnienia powoduje przekrwienie mózgu, obrzęk i rozwój encefalopatii
  • Leki: nitroprusydek sodu,      labetalol,        urapidyl        nikardypina
Krwotok mózgowy
  • W ostrym okresie niue obniżać wiecej niż 20% wartości wyjściowej
  • Leki stosowane jak w encefalopatii
  • Korzystne działanie nimodypiny ( antagonista wapnia) w krwotoku podpajęczynówkowym

Udar niedokrwienny

  • NIE ZALECA SIĘ LECZENIA przy nadciśnieniu nie przekraczającym 180/105 mmHg
  • Jeśli przekracza 230/120 przez ponad 20 minut wlączyć leczenie dożylnie nitroprysydek odu lub nikardypina lub nimodypina
  • Docelowe wartości ciśnienie 185/105-110mmHg, u osób z prawidłowym ciśnieniem przed udarem 160-170/ 95-100
  • Wysokie wartości ciśnienia często stabilizują się bez leczenia

Tętniak rozwarstwiający aorty

  • Wymaga natychmiastowego obniżenia ciśnienia
  • Stosuje się nitroprusydek sodu z β-adrenolitykiem (esmolol lub propranolol), też labetalol, urapidyl
  • Unikać leków zwiększających stymulację układu współczulnego- hydralazyna, nifedypina, diazoksyd

Ostra niewydolność lewokomorowa

  • Wymaga szybkiego zmniejszenia obciążenia następczego
  • Leki wazodilatacyjne oraz enalapril, urapidyl, furosemid, morfina
  • Unikać: labetalolu, esmololu, hydralazyny

Niestabilna choroba wieńcowa

  • Ostrożne obniżanie ciśnienia, podanie nifefypiny podjęzykowo może zaostrzyć niewydolność wieńcową
  • Zalecana nitrogliceryna parenteralnie, ew nirtoprusydek
  • Unikać hydralazyny,

Nadciśnienie okołooperacyjne

  • Nadciśnienie wymaga interwencji przy zabiegach naczyniowych (przęsłowanie tętnic wieńcowych, zabieg na tt. szyjnych), hipotensja zwiększa ryzyko wykrzepiania
  • Stosuje się nitroprusydek sody lub nitroglicerynę

Rzucawka

  • Lek z wyboru-hydralazyna ( nie zmniejsza przepływu przez łożysko)
  • P/wskazane:nitroprusydek, inhibitory ACE, diuretyki

Odwiedzający wpisali takie problemy:

nitroprusydek sodu, labetalol inaczej, nadciśnienie tętnicze.

Tags: , , ,

Ostatnia edycja przez

Skomentuj jako pierwszy!

Dodaj komentarz