Naczyniowe zespoły uciskowe

Naczyniowe zespoły uciskowe to zaburzenia naczyniowe i nerwowe, powstałe pod wpływem ucisku i/lub podrażnienia naczyń lub nerwów przez szczególne ułożenie wzajemnie sąsiadujących struktur tkankowych albo wady rozwojowe.Naczyniowe zespoły uciskowe:

Zespół górnego otworu klatki piersiowej (TOS)
Zespół usidlenia tętnicy podkolanowej
Usidlenie pnia trzewnego
Zespół „dziadka do orzechów”
Ucisk tętnicy udowej w kanale Huntera
Usidlenie tętnicy biodrowej

Zespół górnego otworu klatki piersiowej (TOS)

po łacinie Syndroma aperturae thoracis superioris, po angielsku: Thoracic outlet syndrome (TOS). Wszystkie zespoły uciskowe nerwów i naczyń na odcinku od szyi do dołu pachowego – czyli splotu ramiennego, tętnicy i żyły podobojczykowej oraz pachowej. Częstość trudna do określenia – 3–8/100 tys.

Naczynia i nerwy zaopatrujące kończynę górną napotykają w swoim przebiegu od górnego otworu klatki piersiowej do dołu pachowego 3 anatomiczne zwężenia, które mogą stać się miejscem ucisku

U ludzi zbudowanych prawidłowo naczynia i nerwy mają wystarczającą przestrzeń i nie są narażone na ucisk, bez względu na zmianę położenia i postawy ciała

1 zwężenie (tętnica i nerwy)

trójkąt mięśni pochyłych

od przodu przez mięsień pochyły przedni,
od tyłu przez mięsień pochyły środkowy

od dołu przez I żebro lub żebro szyjne

Zespół górnego otworu klatki piersiowej TOS

2 zwężenietrójkąt żebrowo-obojczykowy(nerw i tętnica)

obwodowo od trójkąta mięśni pochyłych przebiegają tętnica i nerw razem między I żebrem i mięśniem podobojczykowym pokrywającym obojczyk

Zespół górnego otworu klatki piersiowej TOS

3 zwężenie(nerw, tętnica i żyła), kąt utworzony przez wyrostek kruczy łopatki i ścięgno mięśnia piersiowego mniejszego (przestrzeń kruczo-ramienna)

Zespół górnego otworu klatki piersiowej TOS

Splot ramienny jest utworzony z głownie przez 4 gałęzie przednie czterech dolnych nerwów szyjnych i pierwszego piersiowego (C5-Th1). Gałęzie te tworzą korzenie splotu. Po krótkim przebiegu korzenie łączą się w pnie splotu – górny (C5-C6), środkowy (przedłużenie C7) i dolny (połączenie C8 i Th1). Każdy z pni dzieli się na część przednią i tylną. Części tylne zespalają się, tworzą pęczek tylny. Części przednie odchodzące od pnia górnego i środkowego wchodzą w skłąd pęczka bocznego, zaś przednia część pnia dolnego przechodzi w pęczek dolny.

Splot ramienny ma dwie części – nadobojczykową i podobojczykową. Część nadobojczykowa leży w trójkącie bocznym szyi, następnie przechodzi przez szczelinę tylną mięśni pochyłych, ograniczoną od przodu przez mięsień pochyły przedni, a od tyłu przez mięsień pochyły środkowy. Od dołu przestrzeń tę ogranicza I żebro. Razem ze splotem przebiega tętnica podobojczykowa, przy czym pień dolny splotu znajduje się za tętnicą, a pień górny i środkowy powyżej.

Część podobojczykowa splotu przebiega w dole pachowym.

Przyczyny TOS

Anomalie wrodzone (żebro szyjne (występuje u 0,5–1% populacji, ale tylko 10% ma objawy); pasmo włókniste jako pozostałość żebra szyjnego (od szczytu szczątkowego żebra szyjnego do przedniego brzegu mięśnia pochyłego przedniego; pasmo to napina się w czasie wdechu i unosi ku górze dolną część splotu ramiennego); obecność mięśnia pochyłego najmniejszego (zbite, obłe ścięgno tego mięśnia, przebiegające między tętnicą podobojczykową a nerwami, może uciskać pęczek naczyniowo-nerwowy;)
Urazy (złamania obojczyka; złamanie I żebra; zwichnięcie głowy kości ramiennej pod wyrostek kruczy;
Wady postawy(przerost mięśni (osoby wykonujące duży wysiłek fizyczny, np. sportowcy, gimnastycy, drwale, siłownia); u kobiet w wyniku fizjologicznego opadnięcia obręczy ramiennej;)

Podział Roosa

Niepełne żebro szyjne z pasmem włóknistym sięgającym I żebra piersiowego
Pozostałość żebra szyjnego (samo pasmo)
Dodatkowy mięsień pomiędzy szyjką a guzkiem I żebra
Powiększony miesień pochyły środkowy zaciskający korzeń nerwu piersiowego Th1
Występowanie mięśnia pochyłego najmniejszego
Mięsień pochyły najmniejszy z pasmem sięgającym powięzi wewnątrzpiersiowej
Pasmo od mięśnia pochyłego środkowego do mostka lub chrząstki żebrowej
Jak w VII, ale pasmo przebiega pod żyłą podobojczykową
Tkanka pokrywająca wewnętrzną powierzchnię I żebra
Podwójne pasmo od żebra szyjnego do I żebra, z odnogą sięgającą mostka

Podział w zależności od objawów

postać neurogenna (NTOS) – ucisk splotu ramiennego, głównie gałęzi C8-Th1) – najczęstsza (90-95%)*
postać żylna (VTOS) – ucisk żyły podobojczykowej/pachowej (~3%)*
postać tętnicza – ucisk tętnicy podobojczykowej/pachowej (<1%)*

* Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg 2007; 46: 601–604.

Postać neurogenna

Dominują objawy czuciowe, z niewielkimi ubytkami dotyczącymi funkcji ruchowych. Kłujący ból, najczęściej od tylnej powierzchni barków, promieniujący do kończyny, szyi, a nawet twarzy. Może powodować połowicze bóle głowy uznawane za migreny. Parestezje ograniczone zwykle do łokciowej części dłoni (palce IV-V). Osłabienie siły mięśniowej i utrudnienie ruchów precyzyjnych dłoni. Objaw Raynauda (zwłaszcza jednostronny).

Chorzy mogą zgłaszać ból występujący w spoczynku, który ulega zmniejszeniu pod wpływem przyjęcia odpowiedniej pozycji, jednak w większości przypadków sytuacja jest odwrotna – to przyjmowanie określonych pozycji wyzwala i nasila dolegliwości bólowe. Ma to znaczenie zwłaszcza w przypadku czynności wykonywanych zawodowo, np. praca kelnera, mechanika samochodowego czy kierowcy staje się niemożliwa. W przypadku utrzymywania kończyny w pozycji wymuszonej przez dłuższy czas mogą się pojawić zmiana koloru, oziębienie dystalnych części kończyny czy nawet obrzęk.

Pacjenci często zgłaszają, że objawy rozpoczęły po jamiś urazie, zwłaszcza po powtarzających się, niewielkich urazach, takich jak w sporcie. Objawy może wyzwolić także bezpośredni uraz ściany klatki piersiowej, zwłaszcza złamanie obojczyka czy przemieszczenie w stawie barkowo-obojczykowym.

W przypadku NTOS ochłodzenie i zmiana koloru zajętej kończyny nie są konsekwencją ucisku tętnicy podobojczykowej. Są one raczej wynikiem nadaktywności włókien współczulnych biegnących w korzeniach C8 i Th1, a następnie w pniu dolnym splotu ramiennego. W przypadku podrażnienia tych nerwów lub ich ucisku dochodzi do rozwoju objawu Raynayda. Podobne zmiany występują jednak w przypadku ATOS – dlatego należy przeprowadzić odpowiednie różnicowanie.

Zespół Gilliatta-Stumnera

Zanik mięśnia odwodziciela krótkiego kciuka, w mniejszym stopniu zanik mięśni międzykostnych. Zaawansowana i rzadka postać neurogennego TOS.

Objawy tętnicze

Bladość, brak tętna, chromanie kończyny
Objawy nasilają się po energicznej pracy kończyną górną
Rzadko embolizacja obwodowa (zmiany spowodowane zatorowością w obrębie tętnic palców)
Różnica ciśnień na obu kończynach > 20 mmHg

Objawy żylne

Poranny obrzęk dłoni i przedramienia
Zakrzepica żyły podobojczykowej i pachowej– zespół Pageta – von Schroettera

Zespół Gilliatta-Stumnera

Zespół Pageta-Schroettera

Zakrzepica żyły pachowej i podobojczykowej; uciskanie naczynia w szczelinie przedniej mięśni pochyłych. Występuje najczęściej u młodych mężczyzn po wytężonej pracy kończyną. Objawy: obrzęk i zasinienie kończyny górnej z poszerzeniem układu żył powierzchownych barku i klatki piersiowej

Typowa kolejność objawów TOS

Najpierw objawy podrażnienia splotu ramiennego.
Objawy niedokrwienia spowodowane uciskiem na tętnicę podobojczykową lub pachową.
Zwykle na końcu objawy zastoju spowodowane uciśnięciem żyły podobojczykowej.

Częstość objawów (wg Sandersa 2007)

Ból mięśnia czworobocznego 92%
Ból barku 88%
Ból szyi 88%
Ból ramienia 88%
Ból okolicy potylicznej 76%
Ból okolicy nadobojczykowej 76%
Ból klatki piersiowej 72%
Parestezje 98% :
wszystkich 5 palców 58%
palca IV i V 26%
palców I, II i III 14%

Objawy podmiotowe

Bolesność palpacyjna obręczy barkowej, w dole nadobojczykowym i pachowym
Asymetria tętna
Szmery, również w próbach stresowych
Różnica ciśnień w obrębie kończyn górnych

Próba Adsona

Objaw Adsona pierwotnie oznaczał zanik tętna na tętnicy promieniowej u pacjenta z głową odchyloną w kierunku osoby badającej i do tyłu, na wdechu. Problem z tym testem polega na tym, że charakteryzuje niesprawdopodobnie niską czułością – jedynie u 3% chorych z TOS obecny jest objaw Adsona.

Obecnie stosowana jest zmodyfikowana próba Adsona, nie oznacza to jednak, że jest ona znacznie lepsza.

Próba Adsona

Próba EAST i AER

EAST (elevated arm stress test), opisana przez Roosa w 1966 r.
AER (abduction external rotation) – odmiana testu EAST, niewiele lepsza

Zespół żebrowo-obojczykowy – próba AER:

Zespół żebrowo-obojczykowy – próba AER

Próba hiperabdukcji Wrighta

Badanie doplerowskie

Wydaje się, że pomiar ciśnienia tętniczego zwiększa czułość omawianych prób
Różnica w ciśnieniu >20 mmHg jest uznawana za patologiczną
Żaden z omawianych testów nie jest patognomoniczny dla TOS, ale łącznie z właściwie zebranym wywiadem mogą ukierunkować dalszą diagnostykę

Badania dodatkowe

RTG pogranicza szyjno-piersiowego
Pomiar ciśnienia skurczowego w próbach stresowych
USG duplex doplerowskie
Arteriografia (też w próbach stresowych)
EMG/ENG

W cytowanej serii przypadków Sandersa, obejmującej ponad 2500 operacji, ATOS występował niemal wyłącznie u osób z żebrem szyjnym lub nieprawidłowościami I żebra

Angiografia

Ramię w przywiedzeniu.
Ramię w odwiedzeniu: całkowite zamknięcie lewej tętnicy podobojczykowej i częściowe zamknięcie prawej tętnicy podobojczykowej.

Angiografia

ENG/EMG

W pracy Franklina i wsp.* wykazano, że badania elektrodiagnostycznych wypadły nieprawidłowo jedynie u 7,6% spośród 158 pacjentów z TOS
Stosowane badania elektrofizjologiczne pozwalają na ocenę stanu większych włókien mielinowych, a nie drobnych nerwów, których uszkodzenie wiąże się z TOS

* Franklin GM, Fulton-Kehoe D, Bradley C i wsp. Outcome of surgery for thoracic outlet yndrome in Washington state workers’ compensation. Neurology 2000; 54: 1252-1257.

ENG

Pomiar prędkości przewodzenia w nerwie łokciowym od punktu Erba (powyżej obojczyka i w bok od przyczepu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowatego) – poddano krytyce. Jeżeli choroba jest zaawansowana i pojawiły się uszkodzenie aksonalne, można wykazać zmiany potencjału wywołanego Należy przeprowadzić badania badanie przewodzenia czuciowego nerwu pośrodkowego i łokciowego w nadgarstku, aby wykluczyć zespół cieśni nadgarstka i TOS.

EMG

Za pomocą elektromiografii również można otrzymać obiektywne dane wspierające rozpoznanie TOS, ale dopiero w zaawansowanych stadiach choroby. Metoda ta pozwala wykazać spontaniczne potencjały ostro odnerwionych włókien mięśniowych, dodatnie fale ostre i fibrylacje, lecz wyniki te nie są typowe dla TOS.

Wybrane postaci kliniczne w następnych artykułach.

Nikt nie zadał pytania

You must be Zaloguj się, aby móc zadać pytanie.

Choroby objawy & leczenie

Naczyniowe zespoły uciskowe