Postępowanie diagnostyczne nefrologia.
WYWIAD
1. Zaburzenia diurezy i mikcji:
- poliuria: dobowe wydalanie moczu > 2000 ml
- oliguria: dobowe wydalanie moczu < 500 ml
- anuria: dobowe wydalanie moczu < 200 ml (ewent. 100 ml)
- polakizuria: częste parcie na mocz, zwykle przy zapaleniu pęcherza moczowego
- alguria: bolesne oddawanie moczu, u chorych z zapaleniem pęcherza lub cewki moczowej
- strianguria: silne, kurczowe bóle pęcherza, towarzyszące oddawaniu moczu u chorych z zapaleniem pęcherza lub cewki moczowej
- dyzuria: utrudnione oddawanie moczu, słaby strumień oddawanego moczu przez chorych z zaburzeniami opróżniania pęcherza moczowego (np. gruczolak stercza)
- rytm dobowy zachowany (dzień/noc = 2/1)
- nykturia: w chorobach nerek zwiastun przewlekłej niewydolności nerek, krążenia
2. Bóle w okolicy łożyska nerek
- występujące nagle, o charakterze kolkowym (w typowej kolce promieniujący do jąder lub warg sromowych, z parciem na mocz i krwiomoczem)
- długo utrzymujące się tępe bóle w okolicy łożyska nerek lub podczas oklepywania nerek, np. u chorych z odmiedniczkowym zapaleniem nerek
3. Obrzęki (kłębuszkowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy, niewydolność nerek)
4. Bóle głowy (np. z powodu nadciśnienia tętniczego, odmiedniczkowym zapaleniem lub niewydolnością nerek)
5. Gorączka (np. w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu)
6. Choroba nerek w wywiadach
BADANIE PRZEDMIOTOWE
- bladość powłok (niedokrwistość)
- przebarwienie skóry typu „cafe au lait” (niedokrwistość i odkładanie się urochromu u chorych z mocznicą)
- zapach mocznicowy?
- obrzęki
- skurcze włókienkowe mięśni, tworzenie się wału mięśniowego podczas oklepywania mięśni (hipokaliemia)
- nadciśnienie tętnicze
- szmery w okolicy pępkowej (spowodowane zwężeniem tętnic nerkowych)
- tarcie osierdziowe (przy mocznicy); ciche tony serca + silnie wypełnione żyły szyjne (spowodowane wysiękiem w osierdziu przy mocznicy)
- przyśpieszony oddech, wilgotne szmery oddechowe
- macalny guz nerek (guz Wilmsa, nerki torbielowate)
BADANIA LABORATORYJNE
BADANIE MOCZU
- ciężar właściwy moczu (1010 – 1035) – jeżeli w kolejnych badaniach jest izostenuria to mamy przesłankę że może być jakaś choroba
- barwa jasnożółty, słomkowa etc.(wyjątek! – w cukrzycy, mocz jasnożółty z dużą gęstością względną, spowodowaną glukozurią), np. w żółtaczce ciemny mocz, „popłuczyny mięsne”
- odczyn moczu – od 4,8 do 7,4; zależy od pokarmów (kwaśny po diecie bogatomięsnej; zasadowy u jaroszy i w zasadowicy)
- białkomocz – dobowe wydalanie białka > 250 mg lub niefizjologiczny proteinogram
białkomocz |
rodzaj białka |
występowanie |
30 – 300 mg/d | albuminy | wczesny okres nefropatii cukrzycowej lub nadciśnieniowej |
do 1,5 g/d | białka mało- i wielkocząsteczkowe | tubulopatie; łagodne glomerulopatie |
1,5 – 3,0 g/d | białka mało- i wielkocząsteczkowe | przewlekłe KZN, nerka przeszczepiona, stwardnienie kłębuszków nerkowych |
> 3,5 g/d | białka wielkocząsteczkowe | zespół nerczycowy |
- profile białkomoczu z elektroforezy
białkomocz kłębuszkowy wielkocząsteczkowy
selektywny – albuminy i transferyny (małe uszkodzenia kłębuszków nerkowych)
nieselektywny – obecność w moczu wszystkich rodzajów białek niezależnie od ich masy cząsteczkowej (w ciężkim uszkodzeniu kłębuszków nerkowych)
białkomocz cewkowy małocząsteczkowy
b2-mikroglobulina (nefropatie kanalikowe i śródmiąższowe)
białkomocz mieszany kłębuszkowo-kanalikowy
a2-mikroglobulina (glomerulopatie z uszkodzeniem kanalików nerkowych)
białkomocz przednerkowy
białko Bence-Jonesa (gammapatia monoklonalna)
mioglobinuria (po urazie mięśni)
hemoglobinuria (po przełomie hemolitycznym)
białkomocz zanerkowy
białka wydzielane w kanalikach nerkowych (białko Tamma-Horsfalla)
- glukozuria (próg nerkowy dla glukozy 160 – 180 mg/dl; w cukrzycy ulega przekroczeniu z powodu hiperglikemii, w glukozurii nerkowej próg nerkowy jest obniżony – glikemia jest prawidłowa)
- osad moczu
- hematuria (do 5 erytrocytów wpw – w 1ml)
krwinki dysmorficzne – zmieniony kształt, nerkowa przyczyna
krwinki izomorficzne – kształt prawidłowy, przyczyna pozanerkowa
- leukocyturia (do 10 wpw)
ropomocz (pyuria) – obecność krwinek białych, powodująca zmętnienie
stany zapalne dróg moczowych – leukocyturia
wałeczki białokrwinkowe – nerkowa przyczyna leukocyturii (odmiedniczkowe zapalenie nerek) - nabłonki – najczęściej pochodzenia nerkowego
- wałeczki – powstają w kanalikach nerkowych w następstwie wytrącania się białek i dlatego są pochodzenia nerkowego
- bakteriuria znamienna– 105 lub więcej drobnoustrojów w 1 ml moczu pochodzącego ze środkowego strumienia moczu
MORFOLOGIA I BIOCHEMIA
- niedokrwistość
- zaburzenia elektrolitowe (uwaga na Na+ – krew może być nadmiernie rozcieńczona)
- skaza krwotoczna (w przewlekłej niewydolności)
- mocznik – 50 mg/dl (>8,3 mmol/l)
- kreatynina w moczu i w surowicy – norma dla surowicy do 1,5 mg/dl
- kwas moczowy
- klirens (współczynnik oczyszczania) oznacza tę objętość osocza, która ulega oczyszczeniu z określonej substancji w jednostce czasu i wydalaniu z moczem
- miano streptolizyny
- stężenie dopełniacza
- przeciwciała anty-DNA (toczeń trzewny)
- p/ciała przeciw błonie podstawnej kłębuszków nerkowych
- p/ciała c-ANCA (przeciw proteinazie 3; ziarniniak Wegenera)
- p/ciała p-ANCA (przeciw mieloperoksydazie; zapalenia naczyń)
- p/ciała przeciw konwertazie C3 (II typ błoniasto-rozrostowego kłębuszkowego zapalenia nerek)
- immunoglobuliny monoklonalne (szpiczak mnogi)
METODY OBRAZUJĄCE
- usg
- rtg (przeglądowe, urografia dożylna; cystoureterografia mikcyjna)
- TK
- badanie izotopowe – scyntygrafia nerkowa
BIOPSJA NEREK– do określenia rodzaju glomerulopatii
Skomentuj jako pierwszy!