Nefrologia postępowanie diagnostyczne

Postępowanie diagnostyczne nefrologia.

WYWIAD

1.   Zaburzenia diurezy i mikcji:

• poliuria: dobowe wydalanie moczu > 2000 ml
• oliguria: dobowe wydalanie moczu < 500 ml
• anuria: dobowe wydalanie moczu < 200 ml (ewent. 100 ml)
• polakizuria: częste parcie na mocz, zwykle przy zapaleniu pęcherza moczowego
• alguria: bolesne oddawanie moczu, u chorych z zapaleniem pęcherza lub cewki moczowej
• strianguria: silne, kurczowe bóle pęcherza, towarzyszące oddawaniu moczu u chorych z zapaleniem pęcherza lub cewki moczowej
• dyzuria: utrudnione oddawanie moczu, słaby strumień oddawanego moczu przez chorych z zaburzeniami opróżniania pęcherza moczowego (np. gruczolak stercza)
• rytm dobowy zachowany (dzień/noc = 2/1)
• nykturia: w chorobach nerek zwiastun przewlekłej niewydolności nerek, krążenia

2.   Bóle w okolicy łożyska nerek

•      występujące nagle, o charakterze kolkowym (w typowej kolce promieniujący do jąder lub warg sromowych, z parciem na mocz i krwiomoczem)
•      długo utrzymujące się tępe bóle w okolicy łożyska nerek lub podczas oklepywania nerek, np. u chorych z odmiedniczkowym zapaleniem nerek

3.   Obrzęki (kłębuszkowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy, niewydolność nerek)
4.   Bóle głowy (np. z powodu nadciśnienia tętniczego, odmiedniczkowym zapaleniem lub niewydolnością nerek)
5.   Gorączka (np. w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu)
6.   Choroba nerek w wywiadach

 BADANIE PRZEDMIOTOWE

•      bladość powłok (niedokrwistość)
•      przebarwienie skóry typu „cafe au lait” (niedokrwistość i odkładanie się urochromu u chorych z mocznicą)
•      zapach mocznicowy?
•      obrzęki
•      skurcze włókienkowe mięśni, tworzenie się wału mięśniowego podczas oklepywania mięśni (hipokaliemia)
•      nadciśnienie tętnicze
•      szmery w okolicy pępkowej (spowodowane zwężeniem tętnic nerkowych)
•      tarcie osierdziowe (przy mocznicy); ciche tony serca + silnie wypełnione żyły szyjne (spowodowane wysiękiem w osierdziu przy mocznicy)
•      przyśpieszony oddech, wilgotne szmery oddechowe
•      macalny guz nerek (guz Wilmsa, nerki torbielowate)

BADANIA LABORATORYJNE

BADANIE MOCZU

•      ciężar właściwy moczu (1010 – 1035) – jeżeli w kolejnych badaniach jest izostenuria to mamy przesłankę że może być jakaś choroba
•      barwa jasnożółty, słomkowa etc.(wyjątek! – w cukrzycy, mocz jasnożółty z dużą gęstością względną, spowodowaną glukozurią), np. w żółtaczce ciemny mocz, „popłuczyny mięsne”
•      odczyn moczu – od 4,8 do 7,4; zależy od pokarmów (kwaśny po diecie bogatomięsnej; zasadowy u jaroszy i w zasadowicy)
•      białkomocz – dobowe wydalanie białka > 250 mg lub niefizjologiczny proteinogram

•       profile białkomoczu z elektroforezy

białkomocz kłębuszkowy wielkocząsteczkowy
selektywny – albuminy i transferyny (małe uszkodzenia kłębuszków nerkowych)
nieselektywny – obecność w moczu wszystkich rodzajów białek niezależnie od ich masy cząsteczkowej (w ciężkim uszkodzeniu kłębuszków nerkowych)

białkomocz cewkowy małocząsteczkowy
b₂-mikroglobulina (nefropatie kanalikowe i śródmiąższowe)

białkomocz mieszany kłębuszkowo-kanalikowy
a₂-mikroglobulina (glomerulopatie z uszkodzeniem kanalików nerkowych)

białkomocz przednerkowy
białko Bence-Jonesa (gammapatia monoklonalna)
mioglobinuria (po urazie mięśni)
hemoglobinuria (po przełomie hemolitycznym)

białkomocz zanerkowy
białka wydzielane w kanalikach nerkowych (białko Tamma-Horsfalla)

•      glukozuria (próg nerkowy dla glukozy 160 – 180 mg/dl; w cukrzycy ulega przekroczeniu z powodu hiperglikemii, w glukozurii nerkowej próg nerkowy jest obniżony – glikemia jest prawidłowa)
•      osad moczu

•  hematuria (do 5 erytrocytów wpw – w 1ml)

krwinki dysmorficzne – zmieniony kształt, nerkowa przyczyna
krwinki izomorficzne – kształt prawidłowy, przyczyna pozanerkowa

• leukocyturia (do 10 wpw)
  ropomocz (pyuria) – obecność krwinek białych, powodująca zmętnienie
  stany zapalne dróg moczowych – leukocyturia
  wałeczki białokrwinkowe – nerkowa przyczyna leukocyturii (odmiedniczkowe zapalenie nerek)
• nabłonki – najczęściej pochodzenia nerkowego
• wałeczki – powstają w kanalikach nerkowych w następstwie wytrącania się białek i dlatego są pochodzenia nerkowego
•   bakteriuria znamienna– 10⁵ lub więcej drobnoustrojów w 1 ml moczu pochodzącego ze środkowego strumienia moczu

MORFOLOGIA I BIOCHEMIA

•      niedokrwistość
•      zaburzenia elektrolitowe (uwaga na Na⁺ – krew może być nadmiernie rozcieńczona)
•      skaza krwotoczna (w przewlekłej niewydolności)
•      mocznik – 50 mg/dl (>8,3 mmol/l)
•      kreatynina w moczu i w surowicy – norma dla surowicy do 1,5 mg/dl
•      kwas moczowy
•      klirens (współczynnik oczyszczania) oznacza tę objętość osocza, która ulega oczyszczeniu z określonej substancji w jednostce czasu i wydalaniu z moczem

IMMUNOLOGIA

•      miano streptolizyny
•      stężenie dopełniacza
•      przeciwciała anty-DNA (toczeń trzewny)
•      p/ciała przeciw błonie podstawnej kłębuszków nerkowych
•      p/ciała c-ANCA (przeciw proteinazie 3; ziarniniak Wegenera)
•      p/ciała p-ANCA (przeciw mieloperoksydazie; zapalenia naczyń)
•      p/ciała przeciw konwertazie C3 (II typ błoniasto-rozrostowego kłębuszkowego zapalenia nerek)
•      immunoglobuliny monoklonalne (szpiczak mnogi)

METODY OBRAZUJĄCE

•      usg
•      rtg (przeglądowe, urografia dożylna; cystoureterografia mikcyjna)
•      TK
•      badanie izotopowe – scyntygrafia nerkowa

BIOPSJA NEREK– do określenia rodzaju glomerulopatii

Odwiedzający wpisali takie problemy: