Profilaktyka przeciwzakrzepowa w chirurgii ogólnej, ortopedii i traumatologii

Historia pierwotnej profilaktyki: Początki profilaktyki rok  1970: HNF, u chorych poddawanych dużym zabiegom z zakresu chirurgii ogólnej(Murray C.D., Best C.H – profilaktyczne podanie  u 335 pacjentów po zabiegu operacyjnym 1938 rok). Zalecenia profilaktyki p/zakrzepowej w aloplastyce stawu biodrowego od 1986 r. lLata 90 XX wieku – HDCz, u chorych  w chirurgii onkologicznej i ortopedycznej.

Profilaktyka ŻChZZ

Najważniejsza interwencja  zwiększająca bezpieczeństwo chorych, pozwalająca uniknąć niekorzystnych stanów zdrowotnych i zmniejszyć koszty opieki zdrowotnej. ŻChZZ występuje b.często zarówno u chorych hospitalizowanych jak i po wypisaniu ze szpitala, niemy przebieg pierwszym objawem może być zgon z powodu ZTP nawroty, zespół pozakrzepowy, nadciśnienie płucne koszty leczenia powikłań korzyści przeważają nad ryzykiem poważnego krwawienia skuteczne metody zapobiegania i leczenia są szeroko dostępne.

Czynniki ryzyka ŻChZZ

indywidualny stopień ryzyka iloraz szans: OR,odds ratio:


Silne czynniki ryzyka (iloraz szans>10) Umiarkowane czynniki ryzyka (iloraz szans 2-9) Słabe czynniki ryzyka (iloraz szans <2)
  • złamanie (biodro, noga)
  • wymiana stawu biodrowego lub kolanowego
  • duże zabiegi chirurgiczne
  • duże urazy
  • urazy rdzenia
  • artroskopia stawu kolanowego
  • Wkłucia centralne
  • niewydolność oddechowa i krążeniowa
  • Niedowład
  • trombofilia
  • przebyty incydent ZChZZ
  • unieruchomienie w łóżku>3 dni
  • unieuchomienie w pozycji siedzącej
  • wiek>40 r.ż
  • operacje laparoskopowe
  • otyłość
  • żylaki

Stopnie ryzyka ŻChZZ (ACCP 2004):

małe mały zabieg chirurgiczny u chorego w wieku <40 r. życia
średnie mały zabieg i dodatkowe czynniki ryzyka, jakikolwiek zabieg u chorego  w wieku 40-60 lat
duże wiek>60 lat, 40-60 lat + dodatkowe czynniki ryzyka
bardzo duże liczne czynniki ryzyka>3, aloplastyka stawu biodrowego lub kolanowego, ciężki uraz

Stopnie ryzyka wystąpienia ŻchZZ u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym albo po urazach ( bez stosowania profilaktyki):

Stopień ryzyka dystalna proksymalna ZTP objawowy ZTP zakończony zgonem
małe 2 0,4 0,2 <0,001
średnie 10-20 2-4 1-2 0,1-0,4
duże 20-40 4-8 2-4 0,4-1,0
 bardzo  duże 40-80 10-20 4-10 0,2-5

Występowanie choroby zakrzepowo-zatorowej w chirurgii ogólnej po różnych operacjach:

Rodzaj operacji Częstość % Autor doniesienia Metoda diagnostyki
Różne operacje w chirurgii ogólnej       29 Groote-Schuur Study I125 +flebo
Operacje w jamie brzusznej       22 Multicenter Trial I 125
Operacje w jamie brzusznej       40 Ziemski i wsp. I 125
Cholecystektomia klasyczna       62 Cienciała i wsp. I 125
Cholecytektomia laparoskopowa       21,4 Cienciała i wsp. I 125
Wszycie protezy aortalnej       24 Belch i wsp. I 125

  ŻChZZ u chorych chirurgicznych

Najczęściej przebieg bezobjawowy i lokalizacja obwodowa Badania ze znakowanym fibrynogenem J 125 ujawniają częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych w chirurgii od 21,4 – do 62% Zabieg operacyjny powoduje zwiększenie czynników ryzyka – rodzaj zabiegu (rozległość), technika operacji, czas trwania, rodzaj znieczulenia, obecność zakażenia (obecność posocznicy), stopień nawodnienia i stopień unieruchomienia po zabiegu (unieruchomienie w opatrunku gipsowym), cewniki w żyłach centralnych Zabiegi operacyjne w chorobach nowotworowych 2-6 x większe ryzyko ZZG i 3x ZTP.

Ryzyko ŻChZZ u chorych urazowo-ortopedycznych

Kolejność zagrożeń u chorych po urazach: obrażenia wielonarządowe, złamania kręgosłupa, złamania miednicy, złamania kończyn dolnych -bliższej nasady kości udowej, trzonu i dalszej nasady, trzonu goleni, obwodowej nasady goleni. Duże zabiegi ortopedyczne są szczególnym zagrożeniem ŻChZZ, pomimo stosowania HDCz zakrzepica jest wykrywana badaniem flebograficznym:15-17% po aloplastyce stawu biodrowego, 29-33% po aloplastyce stawu kolanowego i u 23-31% złamanie bliższego odcinka kości udowej, przy braku profilaktyki -50%, z czego połowa to proksymalne . Profilaktyka za pomocą niskich dawek profilaktycznych nie jest skuteczna, wyższa skuteczność HDCZ, wysoka nadal częstość ZŻG po operacji wymiany stawu kolanowego Korzystne efekty połączenie metod farmakologicznych + mechanicznych (pończochy+ „foot impulse technology”).

Rodzaje profilaktyki p/zakrzepowej

Metody mechaniczne –  poprawa odpływu krwi żylnej: pończochy o stopniowanym ucisku, przerywany ucisk pneumatyczny kończyn dolnych, ucisk pneumatyczny stopy, pobudzenie mięśni goleni do skurczu, wczesne uruchamianie chorego
Metody farmakologiczne – HNF, HDCz, doustne antykoagulanty, dekstran, heparynoidy, nowe leki: fondaparynuks, bezpośrednie inhibitory trombiny
jednoczesne stosowanie metod fizykalnych i farmakologicznych

Ocena ryzyka i wybór leczenia

Przed planowanym dużym zabiegiem operacyjnym: odstawienie przez kobiety doustnych leków antykoncepcyjnych (?) i palenia papierosów, dieta redukująca w przypadku otyłości, wyrównanie niewydolności krążenia, dobre wyrównanie cukrzycy- odstawienie biguanidów, leczenie rozległych żylaków. Podczas operacji: farmakoterapia-HDCz, elastyczne pończochy uciskowe, PUP, elektryczna stymulacja kończyn dolnych. Po operacji: HDCz, elastyczne pończochy uciskowe, zabiegi fizjoterapeutyczne, wczesna  pionizacja i uruchamianie, ćwiczenia oddechowe.

Doustne środki antykoncepcyjne

Zwiększone ryzyko dotyczy głównie chorych stosujących  środki estrogenowo-progesteronowe  poddawanych operacjom ginekologicznym. Profilaktyka jest zalecana u kobiet operowanych ze wskazań nagłych a do operacji planowych jeżeli są dodatkowe czynniki ryzyka. HTZ: nie ma dowodów, że trzeba koniecznie przerywać, ale zwykle są to kobiety obarczone dodatkowymi czynnikami ryzyka (głównie wiek)  stopień C zaleceń.

Znieczulenie regionalne: podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe

Nie zwalnia z konieczności określonych środków zapobiegawczych i nie powinno być traktowane jako element zwieksząjący skuteczność. Nakłucie lędżwiowe wykonywać należy 10-12 godz. po podaniu standardowej dawki HDCz i 24 godz. po podaniu dawki wyższej. Uwaga przy usuwaniu cewnika: rano w 24 godz. po ostatniej dawce HDCz. Nie ma dowodów na wpływ zwiększajacy ryzyko krwiaka kanału kręgowego po stosowaniu HDCz.

Metody fizykalne: stopniowany ucisk elastyczny „pończochy przeciwzatorowe”

W trakcie operacji i w okresie pooperacyjnym. Ucisk: 8 mmHg – górna część uda,14 mmHg  połowa podudzia, do18-20 mmHg w okolicy stawu skokowego. P/wskazania: niedokrwienie tętnicze ABI <0,8, zmiany zapalne skóry, zakrzepica żylna, zdekompensowana niewydolność krążenia, złamania.Opaski o dużej rozciągliwości (long stretch)- współczynnik rozszerzania > 140%: wysokie ciśnienie w spoczynku, znaczne uciśnięcie żył powierzchownych (Sigvaris Thrombo, TED firmy Kendall).

Powtarzany pneumatyczny ucisk kończyn dolnych=przerywania kompresja pneumatyczna

  • Działanie naśladujace pompę mięśniowej podczas marszu: faza ucisku – wzrost ciśnienia tkankowego (około 45 mmHg), opróżnienie naczyń żylnych z redukcją ciśnienia żylnego
  • Wpływ na reologię: w  fazie zastoju uwalnianie tkankowego aktywatora plazminogenu i zwiększanie aktywności fibrynolitycznej  a stopień aktywacji fibrynolizy jest zależny od wartości aplikowanego ciśnienia  [Tarnay i wsp. 1980]; kompresja ramienia powoduje  obniżoną gotowość do formowania się zakrzepów w skojarzeniu ze skróceniem czasu lizy euglobulin [Knight i Dawson 1988]; obniżenie poziomu plazminogenu i  wzrost aktywności wolnej proteazy  [Summaria i wsp. 1988]

Powtarzany pneumatyczny ucisk kończyn dolnych- badania potwierdzające skuteczność kompresji zewnętrznej:

  • Kamm i wsp. 1986 r: porównanie różnego rodzaju kompresji w częstości występowania incydentów zakrzepicy żylnej. Najbardziej skuteczna 4-komorowa nogawica, napełniająca się sekwencyjnie powietrzem w 0,25 sek odstępach od kostki do kolana ( ciśnienia w poszczególnych komorach od obwodu: 60,50,40,30 mmHg), czas wzrostu ciśnienia<0,5 sek, ciśnienie utrzymywane przez 10 sek., przerwa 50 sek
  • Santori i wsp. 1994 r: kompresja stosowana na stopę została uznana za skuteczne postępowanie w prewencji ŻChZZ
  • Knight i wsp. 1976 r: kompresja stosowana na jedną kończynę dolną lub kończyny górne zapobiega zakrzepicy w zakresie obu kończyn dolnych
pneumatyczny ucisk kończyn dolnych

pneumatyczny ucisk kończyn dolnych

 Fizykalne metody zapobiegania zakrzepicy

Zaleta: łatwe w stosowaniu, wykazują wysoką skuteczność u chorych z umiarkowanym zagrożeniem zakrzepowym (Clagett i Reisch, 1988).
Bezpieczne szczególnie w stanach, gdy ryzyko powikłań związanych ze stosowaniem leków przeciwzakrzepowych jest trudne do zaakceptowania (urazy wielonarządowe, operacje neurochirurgiczne, operacje w obrębie gałki ocznej). Uzyskanie optymalnej sytuacji krążenia: ćwiczenia ogólnousprawniające,  ćwiczenia izometryczne synergizmy mięśniowe, poprawa wydolności oddechowej, zachowanie siły mięśni i zakresu ruchomości stawów. Zapobieganie zaparciom: napinanie m. brzucha (powrót perystaltyki), oddychanie przeponowe, odżywianie bogate w błonnik, duża ilość płynów.

Ćwiczenia p/zakrzepowe

  • Chory leżący: 1000 ruchów k. dolnych
  • Duża systematyczność: co 1 godz. seria 16 rytmicznych  zgięć podeszwowych i grzbietowych stóp
  • Ćwiczenia w pozostałych stawach kończyn dolnych we wszystkich płaszczyznach
  • Unika się ćwiczeń mięśni brzucha długimi dźwigniami i statycznych ( na zatrzymanym oddechu)

Zintegrowane metody fizjoterapeutyczne

  • Pończochy uciskowe, elewacja kończyn, statyczne napinanie i dynamiczny ruch kończyn, wczesne uruchamianie
  • Rekomendacje dla zabiegów neurochirurgicznych i złamaniu szyjki kości udowej i endoprotezowaniu stawu kolanowego
  • Częstość ZŻG po operacjach w zakresie jamy brzusznej u chorych otrzymujących dalteparynę wynosiła 15%, a uległa redukcji do 3% po zastosowaniu pończoch elastycznych (Willie-Jorgensen 1991)

 

Odwiedzający wpisali takie problemy:

profilaktyka przeciwzakrzepowa, ćwiczenia przeciwzakrzepowe, kompresja pneumatyczna.

Tags: , , , , , ,

Ostatnia edycja przez

Skomentuj jako pierwszy!

Dodaj komentarz

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Przeczytaj poprzedni wpis:
Błędy w diagnostyce i leczeniu zakrzepicy żylnej (ŻChZZ)

Najczęściej przesadne unieruchamianie chorych. Zdarza się nie wykonywanie badań weryfikujących wstępne, kliniczne podejrzenie zakrzepicy żylnej. (więcej…)

Zamknij