Przepuklina (hernia) – wydostanie się narządu, jego części lub tkanek poza jamę, w której zwykle się znajdują, przez otwór (kanał) wrodzony lub nabyty. Najczęściej w pachwinach.

Budowa przepukliny:

•  wrota
•  worek przepuklinowy (szyja, trzon, dno)
•  zawartość worka przepuklinowego(otrzewna, wrota,  szyja, worek)

Rodzaje przepuklin

•  wrodzone
•  nabyte

Zmiany, jakim podlega zawartość worka przepuklinowego:

•  odprowadzalne
•  nieodprowadzalne (uwięźnięcie kałowe, uwięźnięcie elastyczne)
• zadzierzgnięte

Szczególne postacie przepuklin:

•  en W
•  przepuklina Richtera
•  przepuklina Littrégo

Umiejscowienie przepuklin

Zewnętrzne
Wewnętrzne

• przeponowa
• zachyłku okołodwunastniczego
• okołokątnicza
• zachyłku międzyesowatego
• torby sieciowej

1.  pachwinowa
2.  udowa
3.  pępkowa
4.  kresy biały
5.  w bliźnie pooperacyjnej
6.  okołostomijna
7.  kroczowa
8.  lędźwiowa
9.  kulszowa

Przyczyny powstawania przepuklin

• osłabienie powięzi poprzecznej
• zwiększenia naporu na powięź
• zaburzenia metabolizmu kolagenu
• wady i ubytki struktur anatomicznych
• stany przewlekłego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej(zaparcia, przerost gruczołu krokowego, POChP)
• czynniki ogólnoustrojowe pogarszające wytrzymałość tkanki łącznej( cukrzyca, steroidoterapia, hipoproteinemia, niedożywienie)

Przepuklina pachwinowa

Rodzaje przepuklin pachwinowych:
skośna (hernia inguinalis obliqua)

•  przepuklina początkowa
•  przepuklina zupełna
•  przepuklina mosznowa
•  przepuklina wargowa
•  przepuklina ześlizgowa

prosta (hernia inguinalis directa)

1.  przepuklina udowa
2.  rozwór odpiszczelowy
3.  więzadło pachwinowe
4.  pierścień pachwinowy wewnętrzny
5. tętnica i żyła biodrowa zewnętrzna
6.  przepuklina pachwinowa skośna
7.  tętnica i żyła nabrzuszna dolna
8.  przepuklina pachwinowa prosta

 Objawy kliniczne

• guz w pachwinie lub w mosznie, który daje się odprowadzić do jamy brzusznej
• ból, pociąganie, pieczenie w czasie przemieszczania się zawartości worka przepuklinowego oraz gdy uciska na otoczenie
• ból promieniujący do jądra w czasie podnoszenia ciężarów, kaszlu, napinania mięśni, podczas mikcji, defekacji, długotrwałym staniu

Uwięźnięcie sieci

nudności, ból brzucha i w okolica guza przepuklinowego, który nie daje się odprowadzić; perystaltyka jelit przez wiele godzin jest prawidłowa

Uwięźnięcie jelit

nasilona perystaltyka, nudności, wymioty, ból brzucha i w okolicy guza przepuklinowego, który nie daje się odprowadzić; w ciągu kilku godzin narastają objawy niedrożności mechanicznej jelit

Zadzierzgnięcie jelit

objawy niedrożności narastają gwałtownie, szybko pojawiają się objawy wstrząsu

Badanie przedmiotowe
oglądanie

•  wielkość guza
•  umiejscowienie w stosunku do więzadła pachwinowego
•  zmiany zapalne na skórze

•  określenie spoistości, tkliwości,  przesuwalności
•  możliwość odprowadzenia do jamy  brzusznej zawsze należy ocenić jądro, najądrze  i mosznę(!)

Badanie przepukliny pachwinowej u mężczyzny

Różnicowanie

• przepuklina udowa
• powiększone węzły chłonne
• niezstąpione jądro w kanale pachwinowym
• torbiel nasieniowa
• żylaki powrózka nasiennego
• tłuszczak powrózka nasiennego
• wodniak wyrostka pochwowego
• wodniak jądra
• torbiel rzekoma wargi sromowej większej

 Wskazania do operacji

Operacja jest wskazana u osób dorosłych  ze skośną przepukliną pachwinową – uwalnia to chorego od dokuczliwych objawów oraz groźnych powikłań. Postępowanie wyczekujące należy rozważyć u osób z prostą przepukliną w podeszłym wieku, obciążonych współistniejącymi chorobami, u których nie daje ona dolegliwości.

Operacja metodą Bassiniego

• nacięcie skóry i tkanki podskórnej i rozcięcie rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego w osi kanału pachwinowego
• wyizolowanie worka przepuklinowego, jego otwarcie, odprowadzenie zawartości worka do jamy brzusznej, podwiązanie worka do podstawy i odcięcie jego obwodowej części
• rozcięcie powięzi poprzecznej tylnej ściany kanału pachwinowego
• zespolenie, poza powrózkiem nasiennym, dolnego brzegu potrójnej warstwy (rozcięgno mięśnia skośnego wewnętrznego, mięsień poprzeczny oraz powięź poprzeczna) z więzadłem pachwinowym
• zszycie, ponad powrózkiem nasiennym, brzegów rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego

Modyfikacje metody Bassiniego

Metoda Halsteada– zszycie rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego pod powrózkiem nasiennym, co przemieszcza powrózek pod skórę

Metoda Shouldice’a – czterowarstwowe odtworzenie tylnej ściany kanału pachwinowego. Jednowłóknowym szwem niewchłanialnym wykonuje się dwupiętrowe zespolenie powięzi poprzecznej z więzadłem pachwinowym oraz, powyżej, kolejne dwupiętrowe zespolenie brzegu mięśnia skośnego wewnętrznego z wewnętrzną powierzchnią rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego

 Techniki „beznapięciowe”

Metoda Lichtensteina – płaska siatka wzmacnia tylną ścianę kanału pachwinowego, ramiona siatki obejmują powrózek nasienny i tworzą nowy wąski pierścień pachwinowy głęboki

Metoda PHS – dwie płaskie okrągłe siatki połączone łącznikiem; jedna siatka wprowadzona jest do przestrzeni przedotrzewnowej, łącznik wypełnia wrota przepukliny, siatka zewnętrzna pokrywa dno kanału pachwinowego.

Powikłania pooperacyjne

• uszkodzenie nasieniowodu
• krwiak
• zakażenie rany
• niedokrwienie i zanik jądra
• przewlekłe bóle

Przepuklina pępkowa (hernia umbilicalis)

Uwypuklenie się zawartości jamy brzusznej (sieć większa, jelita) wraz z otrzewną przez rozszerzony pierścień pępkowy.

Czynniki predysponujące:

• wielokrotne ciąże
• otyłość
• podwyższone ciśnienie śródbrzusze

Objawy kliniczne:

• guz przepuklinowy owalny, miękki
• bezpośrednio pod skórą lub w podskórnej tkance tłuszczowej
• worek przepuklinowy najczęściej wielokomorowy ze zrostami,  które uniemożliwiają odprowadzenie zawartości do jamy brzusznej
• skóra zmieniona troficznie lub zapalnie
• w razie utrudnienia pasażu treści jelitowej i powstania zmian niedokrwiennych ściany jelita pojawia się miejscowa bolesność oraz objawy niedrożności mechanicznej

Leczenie operacyjne

• Jeśli przepuklina pępkowa jest mała, wystarczające jest proste zszycie brzegów powięziowych wrót przepuklinowych
• Większe przepukliny operuje się, wykorzystując technikę Mayo, która polega na zszyciu szwami materacowymi „na zakładkę” powięzi z obu stron wrót przepukliny
• W leczeniu dużych przepuklin zalecane jest wykorzystanie siatek z tworzyw sztucznych

 Przepuklina kresy białej (hernia linae albae)

• wrota stanowi otwór znajdujący się między włóknami kresy białej – przeważnie umiejscowiony on jest między wyrostkiem mieczykowatym mostka a pępkiem
•  zwykle zawiera tłuszcz przedotrzewnowy, rzadziej worek przepuklinowy
•  małe przepukliny kresy białej są często stwierdzane u osób młodych o dużej aktywności fizycznej (sportowcy, żołnierze)

Objawy kliniczne

• ból w nadbrzuszu
• uczucie pociągania podczas pochylania się do przodu
• trudna do wykrycia u osób otyłych
• wskazane jest badanie w pozycji  stojącej i poszukiwanie małych guzów wyczuwalnych palcami przesuwanymi wzdłuż kresy białej
• uwięźnięcie wywołuje silny ból

Przepuklina pooperacyjna

Przyczyną jest błąd techniczny chirurga popełniony w czasie operacji, np. zbyt duża odległość między szwami, nadmierne napięcie założonych szwów, uszkodzenie naczyń krwionośnych.

Do powstania przyczyniają się:

•  krwiaki w ranie pooperacyjnej
•  zakażenia rany pooperacyjnej
•  nadmierne działanie tłoczni brzusznej: wymioty, niedrożność pooperacyjna, kaszel, czkawka, nagły i nadmierny wysiłek, długie przecięcie powłok brzusznych

Powikłania:

•  uwięźnięcie
•  zaburzenie mechaniki oddychania
•  zastój żylny w żyle głównej dolnej i żyłach trzewnych  ryzyko zakrzepowo-zatorowe i osłabienie perystaltyki

Metody leczenia operacyjnego

1. wypreparowanie w granicach zdrowych wrót i zszycie warstwowe
2. zszycie brzegów pierścienia przepuklinowego
3. różnorodne techniki wykorzystujące mięśnie i powięzie otaczające wrota przepukliny (zdwajanie powięzi, odwracanie blaszek pochewki mięśni prostych)

• proste zszycie i wzmocnienie linii szwów tkanką autogenną (płat skórny, paski skórne, płaty skórne uszypułowane, powięź szeroka uda), tkanką homogenną (powięź, opona twarda) lub tworzywem sztucznym
• uzupełnienie ubytku powłok ściany brzucha za pomocą wszczepienia siatki z tworzywa sztucznego
• technika laparoskopa – umożliwia redukcję przepukliny od strony jamy brzusznej oraz zasłonięcie wrót przepuklinowych łatą z tworzywa sztucznego – przyrasta do powłok, ale nie zrasta się z trzewiami.

Uwięźnięcie przepukliny

• operacja w trybie pilnym
• obowiązuje postępowanie takie samo, jak w każdym pilnym przypadku chirurgicznym
• jeśli choroba trwa krótko, można podjąć próbę odprowadzenia zawartości worka przepuklinowego
• cięcie operacyjne wykonuje się nad guzem przepuklinowym
• po otwarciu worka przepuklinowego usuwa się z niego płyn
• wskazane jest poszerzenie wrót przepukliny
• martwiczo zmienione odcinki jelita i sieci należy wyciąć
• odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego
• operację kończy plastyka wrót przepukliny

Odwiedzający wpisali takie problemy: