Rak jelita grubego

Po łacinie: carcinoma intestini crassi. Rak jelita grubego (okrężnicy, odbytnicy, odbytu)to najczęstszy nowotwór przewodu pokarmowego. II-gie miejsce wśród przyczyn umieralności  u kobiet, III-cie u mężczyzn. Stały wzrost zapadalności i umieralności (2,5-3,5% rocznie.Leczenie chirurgiczne jest najskuteczniejszą, jedyną potencjalnie radykalną formą leczenia raka jelita grubego

W Polsce umieralność wynosi ok 6/100 000/rok, w Stanach Zjednoczonych ok 23/100 000/rok. Pierwsza przerzuty w węzłach chłonnych, do których przerzutuje rak odbytu są węzły pachwinowe, a nie zaotrzewnowe. Ze względu na rosnącą grupę osób wyleczonych z raka jelita grubego (5-letnia przeżywalność po leczeniu operacyjnym wynosi 40%) coraz większym problemem stają się nowe raki jelita grubego u osób operowanych – częstość ich występowania sięga ok 20% w populacji wyleczonej z raka po 15 latach obserwacji.


Zaawansowanie kliniczne (staging)
  • Podział Dukesa
  • Klasyfikacja Astlera i Coolera
  • Klasyfikacja TNM
Podział Dukesa
  • A – rak ograniczony do błony śluzowej
  • B – rak obejmujący całą grubość jelita,  bez przerzutów w węzłach chłonnych
  • C – j.w. + przerzuty w węzłach chłonnych
  • D – obecność przerzutów odległych
Modyfikacja Astlera i Coolera
  • B1 – rak nie przekracza błony mięśniowej
  • B2 – rak przekracza ścianę jelita
  • C1 – jak w B1 + przerzuty w węzłach chłonnych
  • C2 – jak w B2 + przerzuty w węzłach chłonnych
Klasyfikacja TNM – guz pierwotny
  • Tx – nie można ocenić guza pierwotnego
  • T0 – nie stwierdza się guza pierwotnego
  • Tis – ca in situ, naciekanie muscularis mucosae
  • T1 – guz nacieka bł. podśluzową
  • T2 –        -/-          warstwę mięśniową
  • T3 –        -/-          warstwę podsurowicówkową
  • T4 –        -/-          inne narządy przez ciągłość
Klasyfikacja TNM – węzły chłonne
  • Nx – nie można ocenić węzłów chłonnych
  • N0 – bez przerzutów w węzłach
  • N1 – przerzuty w max. 3 węzłach
  • N2 – przerzuty w min. 4 węzłach
  • N3 – przerzuty w węzłach wzdłuż nazwanego naczynia i/lub w węźle szczytu
Klasyfikacja TNM – przerzuty odległe
  • Mx – nie można ocenić przerzutów odległych
  • M0 – nie stwierdza się przerzutów odległych
  • M1 – stwierdzono przerzuty odległe
Stopnie kliniczne (wg AJCC)
  • 0 –   Tis, N0, M0
  • I  –   T1/T2, N0, M0
  • II –  T3/T4, N0, M0
  • III – każde T, N1/N2/N3, M0
  • IV – każde T, każde N, M1

Stagingwg Dukesa, Astler/ Coolera i TNM jest konieczny dla oceny rokowania i planowania leczenia skojarzonego  u chorych z rakiem jelita grubego

Przygotowanie do operacji: ocena ryzyka

  • Zaawansowany nowotwór
  • Podeszły wiek
  • Operacje doraźne
  • Otyłość
  • Niedożywienie (utrata >5% masy ciała, albuminy<3g/l)
  • Niedokrwistość
  • Zakażenia
  • Sterydo – , radio – , chemioterapia
Ryzyko operacji zwiększają:
Przygotowanie jelita do operacji
Dieta ubogoresztkowa i płynna
Doustne i doodbytnicze środki przeczyszczająe, doodbytnicze wlewki czyszczące, Neomycyna
  •  Bisakodyl
  •  Glikol polietylenowy (Fortrans)
  •  Fosforany
  •  Pikosufonian sodowy (Picolax)
  •  X-prep (wyciąg z owoców strączyńca)
Profilaktyka antybiotykowa: cefalosporyny II generacji + metronidazol
Profilaktyka przeciwzakrzepowa: heparyny drobnocząsteczkowe 2 godz. przed zabiegiem, potem co 24 godz., pończochy elastyczne.
Leczenie krwią: 2-3 jedn. do zabiegu (Ht > 30%, Hb > 10 g% nie wymagają przetoczenia przed operacją)
Przetaczanie krwi nie ma istotnego wpływu na rokowanie w raku jelita grubego
Zasady postępowania chirurgicznego
  • Operacja delikatna, bez zbędnej traumatyzacji
  • Betadyna, Hibitan tracą swoje właściwości niszczenia komórek rakowych wobec obecności krwi, ropy i śluzu
  • No-touch isolation (Turnbull 1967)
  • Zamknięcie jelita powyżej i poniżej guza
  • Poziom podwiązania naczyń krezkowych dolnych w guzach lewej połowy okrężnicy i odbytnicy
Zasady postępowania chirurgicznego:
  • Resekcje en block wraz z narządami nacieczonymi przez ciągłość (10% pacjentów)
  • Zachowanie radykalizmu: wycięcie odpowiedniego obszaru spływu chłonnego             i odpowiednich marginesów jelita
  • Chirurg  jest drugim, po zaawansowaniunowotworu, czynnikiem rokowniczym w rakujelita grubego

Wybór operacji

  • Lokalizacja zmiany
  • Stopień zaawansowania raka
  • Stan ogólny chorego
  • Operacja w trybie planowym / pilnym
  • Doświadczenie chirurga

Rodzaje operacji radykalnych ( z intencją wyleczenia)

Hemikolektomia prawostronna

  • Guzy kątnicy, okrężnicy wstępującej, zgięcia wątrobowego
  • Podwiązanie t. krętniczo-kątniczej, okrężniczej prawej i prawej gałęzi t. okrężniczej środkowej
  • Zespolenie jelita krętego z okrężnicą poprzeczną koniec do końca szwem ręcznym
Poszerzona hemikolektomia prawostronna vs resekcja okrężnicy poprzecznej
  • Rak zgięcia wątrobowego i okrężnicy poprzecznej
  • Podwiązanie t. okrężniczej środkowej
  • Zespolenie jelita krętego z zstępnicą koniec do końca, szew ręczny
  • Resekcja poprzecznicy z zespoleniem okrężnicy wstępującej z zstępującą – większy odsetek nieszczelności zespolenia
Hemikolektomia lewostronna
  • Guzy zgięcia śledzionowego lub okrężnicy zstępującej
  • Podwiązanie t. okrężniczej lewej i zespolenie okrężnicy poprzecznej z esicą bądź:

podwiązanie naczyń krezkowych przy aorcie   i zespolenie poprzeczniczo – odbytnicze (poszerzona hemikolektomia lewostronna)

Wycięcie okrężnicy esowatej
  • Nowotwory esicy i połączenia esiczo-odbytniczego
  • Podwiązanie t. krezkowej dolnej poniżej odejścia t. okrężniczej lewej
  • Zespolenie zstępniczo-odbytnicze koniec do końca szwem ręcznym
Prawie całkowite wycięcie okrężnicy, proktokolektomia z ileostomią, proktokolektomia odtwórcza (IPAA)
  • Nowotwory synchroniczne (2-8% chorych)
  • Współistnienie raków i gruczolaków
Odtworzenie ciągłości p.p. po częściowych resekcjach jelita grubego
  • Szew ręczny dwuwarstwowy,  jednowarstwowy, Davos, pojedyńczy, ciągły – rodzaj szwu nie wpływa na odsetek nieszczelności zespolenia
  • Zespolenie mechaniczne staplerem okrężnym, liniowym, GIA.
  • Zespolenie z użyciem pierścieni biofragmentalnych (Valtrack – Davis-Geck)

Operacje laparoskopowe w leczeniu raka jelita grubego (video-assist, laparoscopic-assisted)

Zalety:

  • Krótszy pobyt chorego
  • Mniejszy ból pooperacyjny
  • Lepszy efekt kosmetyczny

Obawy:

  • Radykalność onkologiczna ?
  • Możliwość wznowy miejscowej w miejscu wprowadzenia trokarów ?

Chirurgia raka odbytnicy

  • Przednia resekcja odbytnicy (Dixon)
  • Niska przednia resekcja odbytnicy
  • Brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy (Miles)
  • Leczenie miejscowe
Przednia resekcja odbytnicy / niska przednia resekcja odbytnicy
  • Dostęp brzuszny, usunięcie guza, bliższej częsci odbytnicy z krezką i węzłami chłonnymi
  • Zespolenie szwem ręcznym lub mechanicznym
  • Margines jelita: szew ręczny 2 cm, mechaniczny  1 cm
  • Margines obwodowy (radialny) ! TME ! (Heald)
TME (total mesorectal excision)
  • Blaszka trzewna/ścienna powięzi miednicznej – bariera ograniczająca szerzenie się raka
  • Poprawa odsetka przeżyć 5-letnich nawet do 75%
  • Zmniejszenie wznów miejscowych do 10-15%   bez napromieniania, 3% z napromienianiem
  • Brzuszno-kroczowe odjęcie nie jest zabiegiem bardziej radykalnym niż przednia resekcja
  • Rana kroczowa po amputacji bywa siedliskiem wznowy miejscowej
Zakres wycięcia mesorektum
  •    Wg Healda – aż do mm. dźwigaczy odbytu   -> wzrost odsetka nieszczelności zespolenia
  •           Wg V. Fazio (western type of TME) ->           margines jelita = margines mesorektum
  • Zachowanie n. autonomicznych miednicy mniejszej
  • Rozszerzona limfadenektomia boczna ( węzły chłonne biodrowe wewnętrzne i zasłonowe ) ??
Niska przednia resekcja odbytnicy
  • W krajach zachodnich wykonywana u 75-95% chorych
  • W Polsce – 50% chorych
  • Odsetek nieszczelności zespolenia:  5-10% (częściowa kolektomia: 0,5 – 5%)
  • Zabezpieczenie zespolenia czasową kolostomią lub ileostomią ?? – zespolenia < 5 cm od brzegu odbytu.
Zespół przedniej resekcji:
  •    naglące parcia
  •    nietrzymanie stolca     Þ colonic „J” pouch ?
  •    biegunki
Zaburzenia seksualne – 5 – 70 % mężczyzn
Zaburzenia w oddawaniu moczu – 3 – 15% chorych
Brzuszno kroczowe odjęcie (amputacja) odbytnicy
  • Usunięcie odbytu, odbytnicy i dystalnej części esicy z krezką i węzłami chłonnymi, końcowa kolostomia
  • Operacja coraz rzadziej wykonywana
  • Powikłania: w gojeniu rany kroczowej –  18% chorych, problemy ze stomią –  10% chorych
  • Wskazania: naciekanie dźwigaczy bądź zwieraczy odbytu

Miejscowe leczenia raka odbytnicy

Kryteria kwalifikacji pacjentów:

  1. Guzy śr. do 3 cm
  2. Nie przekraczające ściany jelita (endo-USG)
  3. Dobrze zróżnicowane w bad. hist-pat.
  4. Bez zajęcia węzłów chłonnych
  5. Obciążenia internistyczne
  6. Brak zgody pacjenta na stomię

Miejscowe leczenie raka odbytnicy

  • Wycięcie guza z dostępu:     przez odbyt – obecnie zalecany,     od strony kości krzyżowej:      dostęp tylny przezkrzyżowy wg Kraskego,      dostęp przezzwieraczowy wg Yorka Masona,
  • TEM (transanal endoscopic microsurgery)
  • Napromieninie endokawitarne
  • Elektrokoagulacja, fotodestrukcja laserowa, krioterapia
Rak odbytnicy – postępy i kontrowersje
  • Indywidualizacja w doborze operacji
  • Dążenie do doszczętności onkologicznej                             z zachowaniem zwieraczy !!!
  • LAR vs APR ?   LAR, jeśli zwieracze i dźwigacz odbytu nie są nacieczone – techniki staplerowe
  • Radioterapia przedoperacyjna zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej o 30 – 50%
  • Radioterapia przedoperacyjna zwiększa prawdopodobieństwo operacji z zachowaniem zwieraczy (downstaging)
  • Margines dystalny jelita – 5 cm – 2 cm – 1 cm
  • TME – redukcja wznów miejscowych z  >30%  do  <10%
  • Rozszerzone wycięcie węzłów chłonnych / tradycyjna limfadenektomia ?
  • Radioterapia przedoperacyjna zmniejsza liczbę nawrotów  i zwiększa przeżycie, ale wyniki czynnościowe po LAR są gorsze
  • Colonic „J” pouch po LAR (<3 cm) zapobiega zespołowi przedniej resekcji ?

Powikłania pooperacyjne

  • Zakażenia ran < 15% chorych
  • Opóźnione gojenie rany kroczowej po radioterapii
  • Nieszczelność zespolenia:   0,5% – 5% po kolektomiach oraz   5% – 10%  po przedniej resekcji odbytnicy
  • Zwężenia zespolenia: 5% – 20% po LAR
  • Śmiertelność okołoperacyjna: < 5% operacje planowe, < 20% operacje doraźne

Powikłania raka jelita grubego – niedrożność, przedziurawienie, krwotok (25% chorych)

  • Niedrożność: 18% chorych, 70% guzów lokalizuje się     w lewej połowie jelita grubego
  • Należy dążyć do zamiany niedrożności w podniedrożność  i wykonania operacji planowej.    prawa hemikolektomia, zespolenie omijające, lewa hemikolektomia, subtotalna kolektomia, operacja Hartmanna, proksymalna stomia
  • Przeżycia 5-cio letnie u chorych  z niedrożnością – 18-32%, bez niedrożności –  35-59%
  • Śmiertelność okołoperacyjna –  20%.
  • Przedziurawienie – 1,3 – 8% chorych z r.j.g.
  • Usunięcie uszkodzonego odcinka wraz z guzem, leczenie zapalenia otrzewnej, zapobieganie powikłaniom septycznym –  hemikolektomia prawa, subtotalna kolektomia, operacja Hartmanna, pierwotne zespolenie ?, proksymalna stomia ?
  • Śmiertelność: 20-30%
  • Krwotok – 1,5 – 6% chorych
  • Rzadko jest wskazaniem do operacji w trybie pilnym
  • Zdiagnozowanie źródła krwawienia, uzupełnienie ubytków krwi i operacja planowa

W leczeniu powikłań r.j.g. – niedrożności            i przedziurawienia najczęściej wykonywana jest operacja Hartmanna.

Rak jelita grubego – operacje paliatywne
  • Zasada: przywrócenie drożności jelita  i uwolnienie chorego od krwawienia i bólu
  • Odbarczająca przetoka kałowa
  • Zespolenie omijające ?   Resekcja odcinkowa !

Follow-up i leczenie nawrotów r.j.g.

  • Ocena wczesnych i odległych wyników leczenia
  • Wykrycie nawrotów w fazie umożliwiającej leczenie
  • Rozpoznanie przeoczonych guzów synchronicznych
  • Rozpoznanie raków metachronicznych
  • Pomoc w przypadkach nawrotów nieuleczalnych
Badania kontrolne follow-up
Nawrót choroby w 80% występuje w ciągu 2 lat od operacji
  •   CEA ( w 85% pierwszy objaw nawrotu) co 3 mce do 2 lat, co 6 mcy do 5 lat po operacji
  •   Rtg klatki piersiowej, TK jamy brzusznej co 6 mcy do 2 lat, potem co 12 mcy
  •   kolonoskopia po 3 mcach od operacji, po 1 roku, potem co 2-3 lata

Dzięki badaniom kontrolnym 10-20% chorych               z nawrotem może być poddana reoperacji z intencją wyleczenia.

Nawroty raka jelita grubego przerzuty

  • Nawrót dotyczy 50% chorych z r.j.g.
  • Nawroty miejscowe, regionalne (miejsce zespolenia, loża guza, tkanki otaczające, regionalne węzły chłonne, rana operacyjna, krocze)
  • Przerzuty odległe dotyczą 80% chorych                 z nawrotami, w 80% przerzuty wewnątrzotrzewnowe – wątroba

Leczenie nawrotów raka jelita grubego

  • Miejscowo:    Możliwe u 5-10% chorych – resekcje odcinkowe jelita, amputacja brzuszno-kroczowa po LAR, wycięcie nawrotu w powłokach lub kroczu
  • RIGS (radioimmunoguided surgery)
  • Resekcja wątroby i płuca w r.j.g. – przeżycia 5-cio letnie – 25 i 20% chorych

kryterium hepatektomii: obecność 1-3 przerzutów w jednym płacie

Prognozy poprawy wyników leczenia r.j.g.
  • Optymalizacja metod leczenia chirurgicznego, szczególnie raka odbytnicy
  • Adiuwantowa chemioterapia – standard u chorych w stadium zaawansowania C -> zmniejszenie liczby nawrotów i zgonów o 20%
  • W raku odbytnicy radioterapia lub chemioradioterapia zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej o 30-50%
Przyszłość należy do onkologii molekularnej
  • Gen supresorowy APC
  • Geny supresorowe MCC i DCC
  • Gen supresorowy p53
  • Onkogen K-ras

Odwiedzający wpisali takie problemy:

jelito grubechoroby objawy, rak odbytu, polip macicy, rak jelita grubego przerzuty, węzły chłonne, rak jelita grubego objawy przerzutów, yhs-ddc_bd, choroby jelita grubego, gruczolaki i prZerZut do wezlow biodrowych.

Tags: , , , , , , , ,

Ostatnia edycja przez

Skomentuj jako pierwszy!

Dodaj komentarz

Przeczytaj poprzedni wpis:
polip gruczolakowy jelita

Po łacinie: polypus adenomatosus intestini, polip gruczolakowy jelita polipy nienowotworowe: polip hyperplastyczny W materiale sekcyjnym stanowi ok 70% polipów pochodzenia...

Zamknij