Rak jelita grubego

Po łacinie: carcinoma intestini crassi. Rak jelita grubego (okrężnicy, odbytnicy, odbytu)to najczęstszy nowotwór przewodu pokarmowego. II-gie miejsce wśród przyczyn umieralności  u kobiet, III-cie u mężczyzn. Stały wzrost zapadalności i umieralności (2,5-3,5% rocznie.Leczenie chirurgiczne jest najskuteczniejszą, jedyną potencjalnie radykalną formą leczenia raka jelita grubego

W Polsce umieralność wynosi ok 6/100 000/rok, w Stanach Zjednoczonych ok 23/100 000/rok. Pierwsza przerzuty w węzłach chłonnych, do których przerzutuje rak odbytu są węzły pachwinowe, a nie zaotrzewnowe. Ze względu na rosnącą grupę osób wyleczonych z raka jelita grubego (5-letnia przeżywalność po leczeniu operacyjnym wynosi 40%) coraz większym problemem stają się nowe raki jelita grubego u osób operowanych – częstość ich występowania sięga ok 20% w populacji wyleczonej z raka po 15 latach obserwacji.


Zaawansowanie kliniczne (staging)
  • Podział Dukesa
  • Klasyfikacja Astlera i Coolera
  • Klasyfikacja TNM
Podział Dukesa
  • A – rak ograniczony do błony śluzowej
  • B – rak obejmujący całą grubość jelita,  bez przerzutów w węzłach chłonnych
  • C – j.w. + przerzuty w węzłach chłonnych
  • D – obecność przerzutów odległych
Modyfikacja Astlera i Coolera
  • B1 – rak nie przekracza błony mięśniowej
  • B2 – rak przekracza ścianę jelita
  • C1 – jak w B1 + przerzuty w węzłach chłonnych
  • C2 – jak w B2 + przerzuty w węzłach chłonnych
Klasyfikacja TNM – guz pierwotny
  • Tx – nie można ocenić guza pierwotnego
  • T0 – nie stwierdza się guza pierwotnego
  • Tis – ca in situ, naciekanie muscularis mucosae
  • T1 – guz nacieka bł. podśluzową
  • T2 -        -/-          warstwę mięśniową
  • T3 -        -/-          warstwę podsurowicówkową
  • T4 -        -/-          inne narządy przez ciągłość
Klasyfikacja TNM – węzły chłonne
  • Nx – nie można ocenić węzłów chłonnych
  • N0 – bez przerzutów w węzłach
  • N1 – przerzuty w max. 3 węzłach
  • N2 – przerzuty w min. 4 węzłach
  • N3 – przerzuty w węzłach wzdłuż nazwanego naczynia i/lub w węźle szczytu
Klasyfikacja TNM – przerzuty odległe
  • Mx – nie można ocenić przerzutów odległych
  • M0 – nie stwierdza się przerzutów odległych
  • M1 – stwierdzono przerzuty odległe
Stopnie kliniczne (wg AJCC)
  • 0 -   Tis, N0, M0
  • I  -   T1/T2, N0, M0
  • II –  T3/T4, N0, M0
  • III – każde T, N1/N2/N3, M0
  • IV – każde T, każde N, M1

Stagingwg Dukesa, Astler/ Coolera i TNM jest konieczny dla oceny rokowania i planowania leczenia skojarzonego  u chorych z rakiem jelita grubego

Przygotowanie do operacji: ocena ryzyka

  • Zaawansowany nowotwór
  • Podeszły wiek
  • Operacje doraźne
  • Otyłość
  • Niedożywienie (utrata >5% masy ciała, albuminy<3g/l)
  • Niedokrwistość
  • Zakażenia
  • Sterydo – , radio – , chemioterapia
Ryzyko operacji zwiększają:
Przygotowanie jelita do operacji
Dieta ubogoresztkowa i płynna
Doustne i doodbytnicze środki przeczyszczająe, doodbytnicze wlewki czyszczące, Neomycyna
  •  Bisakodyl
  •  Glikol polietylenowy (Fortrans)
  •  Fosforany
  •  Pikosufonian sodowy (Picolax)
  •  X-prep (wyciąg z owoców strączyńca)
Profilaktyka antybiotykowa: cefalosporyny II generacji + metronidazol
Profilaktyka przeciwzakrzepowa: heparyny drobnocząsteczkowe 2 godz. przed zabiegiem, potem co 24 godz., pończochy elastyczne.
Leczenie krwią: 2-3 jedn. do zabiegu (Ht > 30%, Hb > 10 g% nie wymagają przetoczenia przed operacją)
Przetaczanie krwi nie ma istotnego wpływu na rokowanie w raku jelita grubego
Zasady postępowania chirurgicznego
  • Operacja delikatna, bez zbędnej traumatyzacji
  • Betadyna, Hibitan tracą swoje właściwości niszczenia komórek rakowych wobec obecności krwi, ropy i śluzu
  • No-touch isolation (Turnbull 1967)
  • Zamknięcie jelita powyżej i poniżej guza
  • Poziom podwiązania naczyń krezkowych dolnych w guzach lewej połowy okrężnicy i odbytnicy
Zasady postępowania chirurgicznego:
  • Resekcje en block wraz z narządami nacieczonymi przez ciągłość (10% pacjentów)
  • Zachowanie radykalizmu: wycięcie odpowiedniego obszaru spływu chłonnego             i odpowiednich marginesów jelita
  • Chirurg  jest drugim, po zaawansowaniunowotworu, czynnikiem rokowniczym w rakujelita grubego

Wybór operacji

  • Lokalizacja zmiany
  • Stopień zaawansowania raka
  • Stan ogólny chorego
  • Operacja w trybie planowym / pilnym
  • Doświadczenie chirurga

Rodzaje operacji radykalnych ( z intencją wyleczenia)

Hemikolektomia prawostronna

  • Guzy kątnicy, okrężnicy wstępującej, zgięcia wątrobowego
  • Podwiązanie t. krętniczo-kątniczej, okrężniczej prawej i prawej gałęzi t. okrężniczej środkowej
  • Zespolenie jelita krętego z okrężnicą poprzeczną koniec do końca szwem ręcznym
Poszerzona hemikolektomia prawostronna vs resekcja okrężnicy poprzecznej
  • Rak zgięcia wątrobowego i okrężnicy poprzecznej
  • Podwiązanie t. okrężniczej środkowej
  • Zespolenie jelita krętego z zstępnicą koniec do końca, szew ręczny
  • Resekcja poprzecznicy z zespoleniem okrężnicy wstępującej z zstępującą – większy odsetek nieszczelności zespolenia
Hemikolektomia lewostronna
  • Guzy zgięcia śledzionowego lub okrężnicy zstępującej
  • Podwiązanie t. okrężniczej lewej i zespolenie okrężnicy poprzecznej z esicą bądź:

podwiązanie naczyń krezkowych przy aorcie   i zespolenie poprzeczniczo – odbytnicze (poszerzona hemikolektomia lewostronna)

Wycięcie okrężnicy esowatej
  • Nowotwory esicy i połączenia esiczo-odbytniczego
  • Podwiązanie t. krezkowej dolnej poniżej odejścia t. okrężniczej lewej
  • Zespolenie zstępniczo-odbytnicze koniec do końca szwem ręcznym
Prawie całkowite wycięcie okrężnicy, proktokolektomia z ileostomią, proktokolektomia odtwórcza (IPAA)
  • Nowotwory synchroniczne (2-8% chorych)
  • Współistnienie raków i gruczolaków
Odtworzenie ciągłości p.p. po częściowych resekcjach jelita grubego
  • Szew ręczny dwuwarstwowy,  jednowarstwowy, Davos, pojedyńczy, ciągły – rodzaj szwu nie wpływa na odsetek nieszczelności zespolenia
  • Zespolenie mechaniczne staplerem okrężnym, liniowym, GIA.
  • Zespolenie z użyciem pierścieni biofragmentalnych (Valtrack – Davis-Geck)

Operacje laparoskopowe w leczeniu raka jelita grubego (video-assist, laparoscopic-assisted)

Zalety:

  • Krótszy pobyt chorego
  • Mniejszy ból pooperacyjny
  • Lepszy efekt kosmetyczny

Obawy:

  • Radykalność onkologiczna ?
  • Możliwość wznowy miejscowej w miejscu wprowadzenia trokarów ?

Chirurgia raka odbytnicy

  • Przednia resekcja odbytnicy (Dixon)
  • Niska przednia resekcja odbytnicy
  • Brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy (Miles)
  • Leczenie miejscowe
Przednia resekcja odbytnicy / niska przednia resekcja odbytnicy
  • Dostęp brzuszny, usunięcie guza, bliższej częsci odbytnicy z krezką i węzłami chłonnymi
  • Zespolenie szwem ręcznym lub mechanicznym
  • Margines jelita: szew ręczny 2 cm, mechaniczny  1 cm
  • Margines obwodowy (radialny) ! TME ! (Heald)
TME (total mesorectal excision)
  • Blaszka trzewna/ścienna powięzi miednicznej – bariera ograniczająca szerzenie się raka
  • Poprawa odsetka przeżyć 5-letnich nawet do 75%
  • Zmniejszenie wznów miejscowych do 10-15%   bez napromieniania, 3% z napromienianiem
  • Brzuszno-kroczowe odjęcie nie jest zabiegiem bardziej radykalnym niż przednia resekcja
  • Rana kroczowa po amputacji bywa siedliskiem wznowy miejscowej
Zakres wycięcia mesorektum
  •    Wg Healda – aż do mm. dźwigaczy odbytu   -> wzrost odsetka nieszczelności zespolenia
  •           Wg V. Fazio (western type of TME) ->           margines jelita = margines mesorektum
  • Zachowanie n. autonomicznych miednicy mniejszej
  • Rozszerzona limfadenektomia boczna ( węzły chłonne biodrowe wewnętrzne i zasłonowe ) ??
Niska przednia resekcja odbytnicy
  • W krajach zachodnich wykonywana u 75-95% chorych
  • W Polsce – 50% chorych
  • Odsetek nieszczelności zespolenia:  5-10% (częściowa kolektomia: 0,5 – 5%)
  • Zabezpieczenie zespolenia czasową kolostomią lub ileostomią ?? – zespolenia < 5 cm od brzegu odbytu.
Zespół przedniej resekcji:
  •    naglące parcia
  •    nietrzymanie stolca     Þ colonic „J” pouch ?
  •    biegunki
Zaburzenia seksualne – 5 – 70 % mężczyzn
Zaburzenia w oddawaniu moczu – 3 – 15% chorych
Brzuszno kroczowe odjęcie (amputacja) odbytnicy
  • Usunięcie odbytu, odbytnicy i dystalnej części esicy z krezką i węzłami chłonnymi, końcowa kolostomia
  • Operacja coraz rzadziej wykonywana
  • Powikłania: w gojeniu rany kroczowej -  18% chorych, problemy ze stomią -  10% chorych
  • Wskazania: naciekanie dźwigaczy bądź zwieraczy odbytu

Miejscowe leczenia raka odbytnicy

Kryteria kwalifikacji pacjentów:

  1. Guzy śr. do 3 cm
  2. Nie przekraczające ściany jelita (endo-USG)
  3. Dobrze zróżnicowane w bad. hist-pat.
  4. Bez zajęcia węzłów chłonnych
  5. Obciążenia internistyczne
  6. Brak zgody pacjenta na stomię

Miejscowe leczenie raka odbytnicy

  • Wycięcie guza z dostępu:     przez odbyt – obecnie zalecany,     od strony kości krzyżowej:      dostęp tylny przezkrzyżowy wg Kraskego,      dostęp przezzwieraczowy wg Yorka Masona,
  • TEM (transanal endoscopic microsurgery)
  • Napromieninie endokawitarne
  • Elektrokoagulacja, fotodestrukcja laserowa, krioterapia
Rak odbytnicy – postępy i kontrowersje
  • Indywidualizacja w doborze operacji
  • Dążenie do doszczętności onkologicznej                             z zachowaniem zwieraczy !!!
  • LAR vs APR ?   LAR, jeśli zwieracze i dźwigacz odbytu nie są nacieczone – techniki staplerowe
  • Radioterapia przedoperacyjna zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej o 30 – 50%
  • Radioterapia przedoperacyjna zwiększa prawdopodobieństwo operacji z zachowaniem zwieraczy (downstaging)
  • Margines dystalny jelita – 5 cm – 2 cm – 1 cm
  • TME – redukcja wznów miejscowych z  >30%  do  <10%
  • Rozszerzone wycięcie węzłów chłonnych / tradycyjna limfadenektomia ?
  • Radioterapia przedoperacyjna zmniejsza liczbę nawrotów  i zwiększa przeżycie, ale wyniki czynnościowe po LAR są gorsze
  • Colonic „J” pouch po LAR (<3 cm) zapobiega zespołowi przedniej resekcji ?

Powikłania pooperacyjne

  • Zakażenia ran < 15% chorych
  • Opóźnione gojenie rany kroczowej po radioterapii
  • Nieszczelność zespolenia:   0,5% – 5% po kolektomiach oraz   5% – 10%  po przedniej resekcji odbytnicy
  • Zwężenia zespolenia: 5% – 20% po LAR
  • Śmiertelność okołoperacyjna: < 5% operacje planowe, < 20% operacje doraźne

Powikłania raka jelita grubego – niedrożność, przedziurawienie, krwotok (25% chorych)

  • Niedrożność: 18% chorych, 70% guzów lokalizuje się     w lewej połowie jelita grubego
  • Należy dążyć do zamiany niedrożności w podniedrożność  i wykonania operacji planowej.    prawa hemikolektomia, zespolenie omijające, lewa hemikolektomia, subtotalna kolektomia, operacja Hartmanna, proksymalna stomia
  • Przeżycia 5-cio letnie u chorych  z niedrożnością – 18-32%, bez niedrożności -  35-59%
  • Śmiertelność okołoperacyjna -  20%.
  • Przedziurawienie – 1,3 – 8% chorych z r.j.g.
  • Usunięcie uszkodzonego odcinka wraz z guzem, leczenie zapalenia otrzewnej, zapobieganie powikłaniom septycznym -  hemikolektomia prawa, subtotalna kolektomia, operacja Hartmanna, pierwotne zespolenie ?, proksymalna stomia ?
  • Śmiertelność: 20-30%
  • Krwotok – 1,5 – 6% chorych
  • Rzadko jest wskazaniem do operacji w trybie pilnym
  • Zdiagnozowanie źródła krwawienia, uzupełnienie ubytków krwi i operacja planowa

W leczeniu powikłań r.j.g. – niedrożności            i przedziurawienia najczęściej wykonywana jest operacja Hartmanna.

Rak jelita grubego – operacje paliatywne
  • Zasada: przywrócenie drożności jelita  i uwolnienie chorego od krwawienia i bólu
  • Odbarczająca przetoka kałowa
  • Zespolenie omijające ?   Resekcja odcinkowa !

Follow-up i leczenie nawrotów r.j.g.

  • Ocena wczesnych i odległych wyników leczenia
  • Wykrycie nawrotów w fazie umożliwiającej leczenie
  • Rozpoznanie przeoczonych guzów synchronicznych
  • Rozpoznanie raków metachronicznych
  • Pomoc w przypadkach nawrotów nieuleczalnych
Badania kontrolne follow-up
Nawrót choroby w 80% występuje w ciągu 2 lat od operacji
  •   CEA ( w 85% pierwszy objaw nawrotu) co 3 mce do 2 lat, co 6 mcy do 5 lat po operacji
  •   Rtg klatki piersiowej, TK jamy brzusznej co 6 mcy do 2 lat, potem co 12 mcy
  •   kolonoskopia po 3 mcach od operacji, po 1 roku, potem co 2-3 lata

Dzięki badaniom kontrolnym 10-20% chorych               z nawrotem może być poddana reoperacji z intencją wyleczenia.

Nawroty raka jelita grubego przerzuty

  • Nawrót dotyczy 50% chorych z r.j.g.
  • Nawroty miejscowe, regionalne (miejsce zespolenia, loża guza, tkanki otaczające, regionalne węzły chłonne, rana operacyjna, krocze)
  • Przerzuty odległe dotyczą 80% chorych                 z nawrotami, w 80% przerzuty wewnątrzotrzewnowe – wątroba

Leczenie nawrotów raka jelita grubego

  • Miejscowo:    Możliwe u 5-10% chorych – resekcje odcinkowe jelita, amputacja brzuszno-kroczowa po LAR, wycięcie nawrotu w powłokach lub kroczu
  • RIGS (radioimmunoguided surgery)
  • Resekcja wątroby i płuca w r.j.g. – przeżycia 5-cio letnie – 25 i 20% chorych

kryterium hepatektomii: obecność 1-3 przerzutów w jednym płacie

Prognozy poprawy wyników leczenia r.j.g.
  • Optymalizacja metod leczenia chirurgicznego, szczególnie raka odbytnicy
  • Adiuwantowa chemioterapia – standard u chorych w stadium zaawansowania C -> zmniejszenie liczby nawrotów i zgonów o 20%
  • W raku odbytnicy radioterapia lub chemioradioterapia zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej o 30-50%
Przyszłość należy do onkologii molekularnej
  • Gen supresorowy APC
  • Geny supresorowe MCC i DCC
  • Gen supresorowy p53
  • Onkogen K-ras

Odwiedzający wpisali takie problemy:

jelito grubechoroby objawy, rak odbytu, polip macicy, rak jelita grubego przerzuty, węzły chłonne, rak jelita grubego objawy przerzutów, choroby jelita grubego, guz zagiecia watrobowego okreznicy, jelito grube nowotwór zagrożenie genetyczne, przerzut w pepku.

Tags: , , , , , , , ,

Ostatnia edycja przez

Skomentuj jako pierwszy!

Dodaj komentarz

Przeczytaj poprzedni wpis:
polip gruczolakowy jelita

Po łacinie: polypus adenomatosus intestini, polip gruczolakowy jelita polipy nienowotworowe: polip hyperplastyczny W materiale sekcyjnym stanowi ok 70% polipów pochodzenia...

Zamknij