Rak przedinwazyjny

Rak przedinwazyjny (carcinoma praeinvasivum) jest to rozrost komórek o cytologicznych cechach złośliwości ograniczony jedynie do nabłonka, bez naciekania błony podstawnej nabłonka

Synonimami tej zmiany są: carcinoma intraepitheliale (rak śródnabłonkowy), carcinoma in situ (ang.), rak 00 (określenie klinicznego zaawansowania). W nabłonku rakowym stwierdza się zwiększoną liczbę  prawidłowych i patologicznych (inaczej zwanych atypowymi) figur podziału mitotycznego. Cechy cytologiczne raka przedinwazyjnego są więc podobne do cech raka inwazyjnego. Zasadniczą różnicę stanowi naciekanie podścieliska przez gniazda komórek raka inwazyjnego. W raku przedinwazyjnym komórki rakowe nie mają dostępu do podścieliska ponieważ znajdują się tylko w nabłonku a od podścieliska są oddzielone błoną podstawną nabłonka. Ma to ważne implikacje kliniczne. Ponieważ w nabłonku nie ma naczyń krwionośnych ani limfatycznych (znajdują się one w podścielisku, pod błoną podstawną nabłonka) komórki raka przedinwazyjnego nie dają przerzutów. Z biegiem czasu może dojść do inwazji błony podstawnej i wzrostu raka w podścielisku. Wtedy mamy do czynienia z rakiem inwazyjnym (carcinoma invasivum). A zatem, usunięcie nowotworowo zmienionego nabłonka na etapie raka przedinwazyjnego wraz z niewielkim marginesem zdrowej tkanki prowadzi do całkowitego wyleczenia. Aby więc uzyskać 100% wyleczeń należałoby wykrywać zmiany na etapie dysplazji lub raka przedinwazyjnego. Jednym z nielicznych narządów gdzie jest to możliwe jest szyjka macicy. A można wykryć w/wym zmiany badaniem cytologicznym. Dysplazję i raka przedinwazyjnego najdokładniej poznano w nabłonku części pochwowej szyjki macicy gdzie stwierdzono następującą sekwencję zmian: dysplazja ® rak przedinwazyjny ® rak inwazyjny ® rak zaawansowany z przerzutami. Uważny czytelnik zapewne spostrzegł, że podany powyżej opis cech cytologicznych dysplazji dużego stopnia i raka przedinwazyjnego jest prawie identyczny. Różnice są bardzo subtelne dlatego ocena tych dwóch zmian obciążona jest dużym subiektywizmem a zgodność rozpoznań między ekspertami jak również zgodność rozpoznań tych samych przypadków ustalonych przez tego samego patologa w różnych odstępach czasu bardzo niska. Z drugiej strony wyodrębnienie dysplazji dużego stopnia oraz raka przedinwazyjnego sugeruje biologiczne różnice między nimi (w domyśle u jednej chorej „tylko dysplazja” a u drugiej „już rak przedinwazyjny”) które prawdopodobnie nie istnieją. W konsekwencji mogłoby to prowadzić (i prowadziło) do różnych strategii terapeutycznych.

Aby zaradzić w/wym trudnościom wprowadzono w piśmiennictwie anglojęzycznym pojęcie cervical intraepithelial neoplasia (CIN) czyli śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (łac. neoplasia intraepithelialis cervicalis). W dalszym ciągu tej książki na oznaczenie tej zmiany będziemy używali angielskiego akronimu CIN ponieważ jest on powszechnie stosowany i zrozumiały. CIN podzielono na trzy stopnie: CIN I (tzn. dysplasia gradus minoris), CIN II (tzn. dysplasia gradus mediocris) i CIN III obejmujący wspólnie dysplasia gradus mediocris et carcinoma planoepitheliale praeinvasivum. Widzimy, że w terminologii CIN nie ma już problemu dysplasia gradus maioris/carcinoma in situ. Obydwie zmiany określamy jako CIN III.


Ta terminologia jest obecnie w powszechnym użyciu. Zanim jednak zdołała okrzepnąć w świadomości patologów i lekarzy praktyków wprowadzono w związku z klasyfikacją Bethesda (odnoszącą się do rozpoznań cytologicznych) nowe pojęcie: squamous intraepithelial lesion (SIL) czyli zmiana nabłonka wielowarstwowego płaskiego lub zmiana śródpłaskonabłonkowa (łac. laesio intraplanoepithelialis). SIL dzieli się tylko na dwa stopnie: SIL małego stopnia (low grade SIL = LSIL) oraz SIL dużego stopnia (high grade SIL = HSIL). LSIL obejmuje CIN I oraz niektóre zmiany nabłonka wywołane przez HPV, HSIL obejmuje CIN II i CIN III.

Z praktycznego punktu widzenia, niezależnie od terminologii w/wym zmiany można wyleczyć stosując konizację lub inne równoznaczne metody jak np. kryoterapię lub laseroterapię. W podejmowaniu decyzji terapeutycznych oprócz rozpoznania histologicznego bierze się pod uwagę również inne czynniki np. wiek chorej i głębokość tapetowania cewek gruczołowych przez zmieniony dysplastycznie nabłonek. Jak wspomnieliśmy wyżej nie wiadomo czy wszystkie chore z CIN małego stopnia powinny być leczone.

Dysplazja i rak przedinwazyjny występują też w nabłonku gruczołowym np, w żołądku i jelicie grubym. Również w dysplazji nabłonka gruczołowego stwierdzamy zaburzenie prawidłowego różnicowania komórek nabłonkowych wyrażające się m.in. polimorfizmem komórek oraz anarchią architektoniczną błony śluzowej.

W morfologicznej diagnostyce dysplazji błony śluzowej żołądka występuje szereg trudności, szczególnie w odróżnieniu zmian regeneracyjnych (hyperplasia reactiva seu regenerativa) od „prawdziwej” dysplazji, dysplazji dużego stopnia od naciekającego raka wczesnego, wreszcie trudności sprawia przeprowadzenie granicy między dysplazją średniego i dużego stopnia. Bardzo trudno ocenić czy cewki gruczołowe wyścielone nabłonkiem z cytologicznymi cechami złośliwości już naciekają blaszkę właściwą błony śluzowej (lamina propria mucosae) czy zmiany znajdują się tylko w poprzednio istniejących cewkach gruczołowych błony śluzowej (a więc bez naciekania). Tylko w tym ostatnim przypadku mielibyśmy do czynienia z rakiem przedinwazyjnym. Aby uniknąć dużych rozbieżności w ocenie (Japończycy rozpoznają już raka w przypadkach kiedy w Europie rozpoznano by jeszcze dysplazję dużego stopnia błony śluzowej żołądka) zaproponowano w 1998 r. tzw. klasyfikację Wiedeńską w odniesieniu do zmian błony śluzowej żołądka. Najważniejszą propozycją tej klasyfikacji jest ujęcie w jednej kategorii, pod nazwą nieinwazyjna neoplazja dużego stopnia (neoplasia non invasiva gradus maioris), dysplazji dużego stopnia, raka przedinwazyjnego i zmian podejrzanych o raka naciekającego. Opublikowana w roku 2000 tzw. międzynarodowa klasyfikacja z Padwy idzie w tym samym kierunku różniąc się m.in. wyodrębnieniem zmian podejrzanych o inwazyjnego raka w osobnej (czwartej) kategorii.

W sutku występują dwa rodzaje raka przedinwazyjnego: rak śródprzewodowy (carcinoma intraductale), w którym rakowy nabłonek rozrasta się wewnątrz przewodów sutka nie przekraczając błony podstawnej oraz rak zrazikowy przedinwazyjny (carcinoma lobulare in situ).

Innym przykładem raka przedinwazyjnego jest tzw. śródnabłonkowa neoplazja sterczowa (ang. prostatic intraepithelial neoplasia – PIN)  oraz rak przedinwazyjny w nabłonku pęcherza moczowego. W naskórku okolicy moczowo-płciowej rak przedinwazyjny nosi nazwę choroby Bowena lub erytroplazji Queyrata. W naskórku wystawionym na działanie promieni słonecznych rak przedinwazyjny określany jest jako keratosis actinica (senilis).

Odwiedzający wpisali takie problemy:

rak przedinwazyjny, carcinoma planoepitheliale, dysplasia gradus minoris, cin 1 leczenie, roznica miedzy cin3 a cis.

Tags: ,

Ostatnia edycja przez

Skomentuj jako pierwszy!

Dodaj komentarz

Przeczytaj poprzedni wpis:
Dysplazja

Gdy guz nowotworowy jest wyczuwalny dotykiem ma on około 1 cm średnicy. Na tym etapie składa się on już z około...

Zamknij