Ratownictwo medyczne

Ratownictwo medyczne czyli medycyna ratunkowa to nowa specjalność medyczna, której pod­stawowym zadaniem jest ratowanie zdrowia lub życia chorych w stanach nagłego zagrożenia. W większości przypadków stany te dotyczą urazów i ostrych zachorowań.

Przyczyny, które w sposób pośredni lub bezpo­średni, doprowadzają do zatrzymania krążenia i śmierci związane są ze: schorzeniami CUN (schorzenia mózgu i rdzenia kręgowego, cho­roby metaboliczne, zatrucia, infekcje); przyczy­nami krążeniowymi (zawał serca, zaburzenia rytmu serca, zator tętnicy płucnej, obrzęk płuc, ostra niewydolność krążenia, wstrząs krwo­toczny, porażenie prądem); oddechowymi (ostra niedrożność górnych dróg oddechowych, odma opłucnowa, zatrucia, choroby płuc, uto­nięcie) oraz mechanicznymi (urazy mózgu i rdzenia kręgowego, krwotoki, oparzenia, schorzenia nerwowo-mięśniowe). Z chwilą za­trzymania krążenia zaczyna się proces umiera­nia. Po około 4,5 min. dochodzi do powstania nieodwracalnych zmian w centralnym układzie nerwowym. Sprawne rozpoczęcie czynności resuscytacyjnych przed upływem tego czasu daję szansę reanimacji chorego. Do czynności resuscytacyjnych zalicza się — masaż pośredni serca, sztuczne oddychanie, specyficzną far­makoterapię, defibrylację, ochronę tkanki mó­zgowej. Wszelkie działania ratownicze można posługując się testem mnemotechnicznym ująć w tzw. abecadło resuscytacji: A, B, C (…) itd., które wprowadził Safar. Litery pochodzą od kolejnych słów angielskich i określają priorytety w ratownictwie.

Ratowanie życia człowieka zawsze było i jest podstawowym zadaniem wszelkich gałęzi medycy­ny. W 1839 roku, w Warszawie, przez Radę Lekarską Królestwa Polskiego wydano zbiór porad pt. Wiadomości o ratowaniu osób w stanie pozornej śmierci będących, albo naglą utratą życia zagrożo­nych ułożone w sposób dla każdego przystępny. Rada Lekarska w powyższym piśmie podała łatwe do pojęcia przepisy, jak mają być ratowani: utopieni, powieszeni lub uduszeni przez ściśnienie szyi, zagorzali, czyli zaczadzeni, uduszeni różnymi gazami szkodliwymi, zmarznięci, od pioru­na rażeni, mdlejący lub apoplexyą tknięci, mający wielką chorobę, oparzeni, udławieni, otruci, po­kąsani przez pszczoły lub osy, pokąsani przez żmije, pokąsani przez zwierzęta wściekłe, na czarną krostę chorujący.


ABC resuscytacji

A (ang. airway — drogi oddechowe) — obejmu­ją działania, których celem jest: sprawdzenie przytomności, sprawdzenie odgłosów mogących świadczyć o upośledzonej drożności: charczenie, bulgotanie, świsty. Około 30 % nagłych zgonów spowodowanych ostrą niewydolnością odde­chową jest skutkiem ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych. Często przyczyną tego stanu są elementy łatwe do usunięcia — śluz, krew, wy­łamane zęby, złamana sztuczna szczęka, zwymio­towana treść pokarmowa, ciało obce. U chorych nieprzytomnych główną przyczyną niedrożności jest zapadnięty język zamykający wejście do krta­ni. Przyczyną śmierci, nierzadko w takich przy­padkach, nie jest ciężki uraz, chory może być uratowany w ramach pierwszej pomocy, przez pierwszą osobę! Warunkiem udzielenia efektyw­nej pomocy jest znajomość podstawowych zasad przez jak największą liczbę osób. Ogólna wiedza obywateli w tym zakresie jest niezbędna, bo każ­dy winien być ratownikiem, w pewnym zakresie, co daje większą szansę przeżycia, jeśli znajdzie się w sytuacji ratowanego! Wg standardów eu­ropejskich udrażnianie dróg oddechowych po­winno się odbywać możliwie w takiej pozycji, w jakiej znalazło się poszkodowanego. Celem udrożnienia dróg oddechowych należy: odgiąć głowę ku tyłowi z uniesieniem żuchwy — ręko­czyn Esmarcha (potrójny), wysunąć żuchwę ku przodowi z równoczesnym jej uniesieniem — rę­koczyn Esmarcha (podwójny). Udrażniając drogi oddechowe zawsze należy pamiętać o możli­wości uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłu­pa. Uszkodzenie rdzenia tego odcinka, nawet przy złamaniu kręgosłupa nie są częste, protek­cja jest jednak niezbędna by uniknąć wtórnego przemieszczenia odłamów i ucisku na rdzeń krę­gowy!

B (ang. breathing — oddychanie) — obej­muje działania, których celem jest stwierdzenie, czy chory oddycha lub czy ma trudności w oddy­chaniu. Niepokój winien budzić: nieprawidłowy rytm i częstość oddechu, niepokój ruchowy, splą­tanie, zaburzenia świadomości. Bladość, zasinie­nie, zaczerwienienie skóry, ból przy oddychaniu, głośny oddech, trudności w mówieniu, niepra­widłowe ruchy klatki piersiowej. Jeśli chory nie oddycha to wykonuje się dwa wdechy, każdy wi­nien trwać około 2 sek. Wentylacja płuc pacjen­ta bez przyrządów odbywać się może dwoma sposobami: metoda usta-usta i metoda usta-nos (rzadko, gdy niemożliwa jest wentylacja przez usta np. szczękościsk). Łatwiejsze i bezpieczniej­sze dla ratownika jest stosowanie do wentylacji odpowiednich masek lub aparatów Ambu. Czę­sto stosowany jest tzw. rękoczyn Sellicka. Polega on na uciśnięciu chrząstki pierścieniowatej krtani, która przesunięta ku tyłowi powoduje zamknię­cie światła przełyku. Wykonuje go jeden z ratow­ników, gdy drugi prowadzi sztuczną wentylację. Rękoczyn ten zapobiega wdmuchiwaniu powie­trza do żołądka i aspiracji treści żołądkowej do płuc. Jeśli klatka piersiowa przy właściwie prowa­dzonej wentylacji nie porusza się może to ozna­czać, że występuje całkowita niedrożność dróg oddechowych. Chory przytomny w takiej sytuacji nie może oddychać, mówić i kaszleć. Pierwsza pomoc polega na wykonaniu tzw. rękoczynu Heimlicha. Rękoczyn Heimlicha wspomaga natural­ny odruch, który pomaga w usunięciu wydzieliny z dróg oddechowych (tzn. odruch kaszlowy). Ra­townik staje za osobą dławiącą się i przyciskając zaciśnięte dłonie na wysokości nadbrzusza rato­wanego i w takiej pozycji silnie uciska w kierunku do siebie i ku górze powodując wzrost ciśnienia w klatce piersiowej. Rękoczyn ten wykonywa­ny jest tak długo, aż ciało obce zostanie usunię­te lub do czasu, gdy chory straci przytomność. U otyłych i kobiet w ciąży nie należy uciskać brzucha, tylko klatkę piersiową. Jeśli powyższe rękoczyny nie spowodują usunięcia ciała obce­go i chory nie oddycha przez czas dłuższy jak 2,3 minuty należy wykonać próbę przepchnięcia ciała obcego głębiej, do jednego z oskrzeli, lub udrożnić drogi oddechowe poprzez nacięcie lub nakłucie krtani: konikotomię lub konikopunkcję. Intubacja poprzez wprowadzenie rurki intubacyj­nej do tchawicy pozwala na prowadzenie efek­tywnego oddechu za pomocą aparatu.

C (ang. circulation — krążenie) — przeżywalność w na­głym zatrzymaniu krążenia jest ściśle zależna od czasu rozpoczęcia resuscytacji krążeniowo od­dechowej. Czynności resuscytacyjne winni pod­jąć natychmiast świadkowie zdarzenia, zwiększa to 2 lub 3 krotnie szanse przeżycia chorych. W 2005 roku Europejska Rada Resuscytacji opra­cowała, obowiązujące w chwili obecnej, standar­dy postępowania w nagłym zatrzymaniu krążenia i podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dorosłych i dzieci. Zasady te zostały w całości przyjęte przez Polską Radę resuscytacji. Algorytm BIS (Basic Life Support — podstawowe zabiegi resuscytacyjne) za­leca w pierwszej kolejności sprawdzenie reakcji poszkodowanego, ocenę oddechu. Jeśli oddech nie jest prawidłowy należy rozpocząć, układając obie dłonie na środku klatki piersiowej, uciska­nie ściany klatki na głębokość 4-5 cm z częstotli­wością 100/min. Co 30 uciśnięć należy wykonać dwa oddechy ratownicze wdmuchując powo­li powietrze do ust poszkodowanego. Resuscyta­cja w ten sposób winna być kontynuowana do czasu gdy: przybędzie karetka pogotowia, gdy poszkodowany zacznie prawidłowo oddychać, gdy ratownik ulegnie wyczerpaniu. Uważa się, że nie należy wykorzystywać oceny tętna na tęt­nicy szyjnej lub udowej jako wskaźnika skutecz­ności przepływu tętniczego. W algorytmach BLS dużą wagę przykłada się do bezpieczeństwa ra­towników (ratowane są przecież osoby nieznane, często zakaźnie chore itp.!). W pierwszych minu­tach zatrzymania krążenia samo uciskanie klatki piersiowej jest tak samo efektywne jak połączenie uciskania z wentylacją. Jest to bardzo ważne stwierdzenie ponieważ ratownicy często niechęt­nie podejmują wentylację u nieznanych osób metodą usta-usta. W przypadku resuscytacji ko­biety ciężarnej by nie zaburzać ukrwienia płodu zabieg wykonuje się unosząc prawy bok ciężarnej o kąt 30°— ratując kobietę ciężarną ratuje się mat­kę i dziecko!

Resuscytacja dzieci i niemowląt — Europejska Rada Resuscytacji wydała wytyczne dotyczące zaawansowanych zabiegów resuscy­tacyjnych u dzieci (PLS — Paediatric Life Support) z ostatnią aktualizacją w listopadzie 2005 roku. Według najnowszych wytycznych nie ma uza­sadnienia dla używania dwóch różnych technik uciśnięć do wentylacji u dzieci poniżej lub powy­żej 8 roku życia. Obowiązuje jednolita technika przy 1 ratowniku — 30:2, przy kilku — 15:2. Tech­nika uciskania klatki piersiowej jest różna jedynie u niemowląt (dziecko poniżej 1 roku życia) — tech­nika dwóch palców przy jednym ratowniku, przy dwóch ratownikach technika dwóch kciuków i dłoni obejmujących klatkę piersiową. W przypad­ku dzieci powyżej 1 roku życia obowiązują zasady jak u dorosłych. Jeśli dziecko nie oddycha obo­wiązuje przy rozpoczęciu resuscytacji wykonanie 5 oddechów ratowniczych. Wydech ratownika do ust poszkodowanego winien być powolny, trwać około 1-1,5 sekundy. Obserwować należy ruchy unoszenia i opadania klatki piersiowej. Jeśli brak tętna (oznak krążenia), lub gdy tętno (u niemow­ląt oceniane na tętnicy ramiennej na wewnętrznej stronie ramienia , u dziecka powyżej 1 roku na tętnicy szyjnej) jest poniżej 60/min należy roz­począć uciskanie klatki piersiowej w połączeniu z oddechami ratowniczymi. Wytyczne Europej­skiej Rady Resuscytacji dotyczące dorosłych i dzieci zmierzają do jak największego uproszczenia sche­matów ratowniczych zarówno dla przeszkolonych ratowników medycznych jak i przede wszystkim dla ratowników niemedycznych, przypadkowych świadków zdarzenia. Ambulans prawie nigdy nie pojawi się przed upływem 8-10 minut od zdarze­nia, zatem tylko natychmiast podjęta akcja resu­scytacyjna przez każdego z nas może przyczynić się do uratowania drugiego człowieka! Każdy z nas powinien być ratownikiem, każdy może być również ratowanym!

Urazy

Do 45 r.ż. urazy, w krajach uprzemysłowionych, stanowią najczęstszą przyczynę zgonu, przed chorobami układu krążenia i nowotworami. Uraz, określany jest jako zaniedbana choroba nowoczesnego społeczeństwa. Ok. 8-15% lud­ności świata doznaje w ciągu roku różnego ro­dzaju obrażeń, liczba ofiar śmiertelnych po urazie przekroczyła już 5mln w ciągu roku. Narasta też odsetek tzw kalectwa pourazowego, który waha się od 10-30%. Podstawową zasadą w postępo­waniu z chorym urazowym jest reguła 3xW (właściwy chory, właściwy czas, właściwe miejsce).

Właściwy chory — szybka ocena stanu chorego w bezpośrednim okresie po wypadku pozwala na ustalenie priorytetów postępowania terapeu­tycznego. Właściwa organizacja działań medycz­nych szczególnie w razie wypadków masowych, katastrof lub klęsk żywiołowych, gdzie zdarza się wielka liczba poszkodowanych, w różnym stop­niu zagrożenia życia to zadania medycyny ratunkowej i katastrof. Wstępna ocena prowadzona jest w obszarze segregacji. Powszechnie stoso­wanym systemem jest prosty algorytm START (ang.Simple Triage and Rapid Treatment). Dla systemu segregacji medycznej ustalono cztery kody określające kolejność udzielania pomocy w oparciu o stan kliniczny: czerwony, żółty, zie­lony, i czarny. Kod czerwony dla ofiar z bezpośrednim zagrożeniem życia, gdzie wymagane jest natychmiastowe leczenie. Do stanów takich należą: ostra niewydolność oddechowa z /lub bez niedrożności górnych dróg oddechowych, wstrząs krwotoczny, uraz czaszkowo-mózgowy z zaburzeniami świadomości, oparzenia twarzy i górnych dróg oddechowych, oparzenia II i III stopnia 20-60% powierzchni ciała, stan padacz­kowy, stan astmatyczny.

Kod żółty osoby z po­ważnymi obrażeniami, które wymagają leczenia przeciwwstrząsowego, tlenoterapii etc, ale któ­re mogą być ewakuowane w drugiej kolejności. Z obrażeń oznaczonych kodem żółtym to: otwar­te złamania i złamania wielomiejscowe, ura­zy kręgosłupa, liczne, głębokie rany, obrażenia twarzy, oparzenia II i III °, o powierzchni do 20%, amputacje urazowe kończyn.

Kod zielo­ny drobne obrażenia, stłuczenia itd.

Kod czar­ny oznaczany do osób bez oznak życia, lub z obrażeniem nie rokującym przeżycia.

Właści­wy czas czas jest podstawowym czynnikiem determinującym powodzenie każdej akcji ratow­niczej. Czas, jaki upływa od momentu wypadku do rozpoczęcia specjalistycznego leczenia w wa­runkach sali operacyjnej to tzw złota godzina. Nie jest to dokładnie czas 60 min., lecz zespół działań, poszczególnych ogniw łańcucha ratunkowego, które warunkują przeżycie. W systemie udzie­lania I-szej pomocy wyróżnia się dwie podsta­wowe zasady: tzw scoop and run, czyli wygarnij i uciekaj, gdzie doraźna pomoc polega jedynie na jak najszybszym przewiezieniu ofiary ambulan­sem do szpitala oraz systemie stay and play, czyli zostań i działaj — wdrażaj podstawowe czynno­ści ratownicze na miejscu wypadku, nawet kosz­tem czasu przewiezienia do miejsca docelowego. Oba te systemy mają swe plusy i minusy, przeciw­nicy I-go twierdzą, że jest to ratowanie chorych sygnałem karetki pogotowia, przeciwnicy II-go, że pomoc na miejscu wypadku jest ograniczona, niepełna i nie równoważy utraconego czasu. Wy­daje się, że słusznym kompromisem jest ustalenie, że jeśli wypadek ma miejsce w centrum danej aglomeracji, gdzie transport do specjalistyczne­go ośrodka nie przekracza 10 min., zasada wy­garnij i uciekaj jest do zaakceptowania, wypadek poza miastem, skąd transport trwać musi znacz­nie dłużej, wymusza jednak działania ratownicze na miejscu wypadku, by transport poszkodowa­nego nie spowodował dalszego pogorszenia sta­nu klinicznego. W traumatologii wyróżnia się tzw. 3 rodzaje śmierci powypadkowej — wydawać się to może nieco sztuczne, choć jest uzasadnione. Tzw. śmierć nagła następuje w ciągu pierw­szych kilkunastu sekund lub kilku minut, z po­wodu bardzo rozległych obrażeń np. OUN, że jakakolwiek pomoc jest niemożliwa — są to cho­rzy nieratowalni. Ocenia się, że stanowią oni oko­ło 45% wszystkich zgonów pourazowych. Śmierć wczesna to pierwsze 2-3 godziny, około 30% ofiar — na ten okres najbardziej zwraca się uwagę organizując systemy ratownicze. Śmierć późna ­w kilkanaście dni lub tygodni po urazie, następu­je w wyniku niewydolności wielonarządowej, to około 25% zgonów pourazowych: na te warto­ści jednak, w dużej mierze, rzutuje jakość i czas udzielanej wcześniej pomocy!

Właściwe miej­sce niepodważalną zasadą w transporcie ofiar urazów jest kierowanie chorych do najbliższego ośrodka, ale ośrodka jednocześnie odpowiednie­go. Zdecydowanie lepsze wyniki leczenia — do­raźne i odległe, przeżywalność, mniejszy stopień kalectwa, lepsza jakość życia, jest stwierdzana u chorych, którzy w wyniku ciężkich obrażeń ciała od początku leczeni byli w specjalistycz­nym ośrodku urazowym, w pełni wyposażonym, z wielospecjalistyczną kadrą medyczną. Staty­stycznie uważa się, że wyniki leczenia w takim szpitalu zwiększają szanse skrajnie ciężko cho­rych o 80%. Obrażenia składające się na tzw. obrażenia mnogie winny być zaopatrzone w ra­mach chirurgii jednego dnia, co oznacza, że, z zachowaniem właściwej kolejności procedur (w pierwszej kolejności obrażenia bezpośred­nio zagrażające życiu!), wszystkie obrażenia win­ny być zaopatrzone definitywnie, w tym samym ośrodku, bez konieczności transportu, celem dia­gnostyki, czy operacji, do innego szpitala.

Kryteria oceny ciężkości obrażeń

Ważnym czynnikiem w leczeniu chorych z mno­gimi obrażeniami ciała jest ustalenie kryteriów oceny ciężkości obrażeń. Powstało cały szereg liczbowych skal, które można podzielić na: fi­zjologiczne, anatomiczne i anatomiczno-fizjolo­giczne. Skale fizjologiczne oparte są na ocenie podstawowych funkcji życiowych: krążenia, od­dechu i świadomości. Najbardziej znane i szero­ko stosowane to: skala śpiączki GCS i skala urazu (Trauma Score). Skala urazu w modyfikacji Cham­piona z 1989 roku to w zasadzie wskaźnik mają­cy trzy kryteria klasyfikacyjne z odpowiadającą im liczbą punktów. Skale anatomiczne uwzględnia­ją ciężkość obrażeń w poszczególnych okolicach anatomicznych ciała lub narządach wewnętrz­nych. Wg skróconej skali obrażeń (AIS) rozróżnia się 6 stopni ciężkości obrażeń w 7 okolicach cia­ła tj. głowa, twarz, klatka piersiowa, jama brzusz­na, kręgosłup, układ narządu ruchu, obrażenia ogólne. Na podstawie tej skróconej skali opiera się wskaźnik ciężkości obrażeń (ISS). Skala ana­tomiczno-fizjologiczna — APACHE (Acute Physio­logy and Chronic Health Evaluation). Stosowana jest do: oceny ciężkości stanu chorego, progno­zowania stopnia ryzyka zgonu, oceny zasadności leczenia na Oddziałach IOM. Ocenia się 12 pa­rametrów klinicznych i laboratoryjnych (ciepło­ta ciała, średnie ciśnienie tętnicze, częstość tętna i oddechu, utlenowanie i pH krwi tętniczej, po­ziom Na, K, kreatyniny, hematokrytu i leukocy­tozy, w skali 0-6 punktów wiek pacjenta, w skali 2-5 punktów stwierdzaną niewydolność narządo­wą i wartość GCS dla oceny stanu przytomności. Najbardziej powszechny system ratowania ofiar urazów bazuje obecnie na tzw. ATLS (Advan­ced Trauma Life Support — zaawansowany system podtrzymywania życia po urazie), opracowanym w USA z początkiem lat 80-tych, co 4 lata w za­leżności od potrzeb modyfikowanym. Standardy postępowania leczniczego obejmują wszystkie stany zagrożenia życia, określają kolejność badań diagnostycznych, procedur operacyjnych, miej­sce gdzie leczenie winno być przeprowadzane. System stosuje powszechnie przyjęty schemat A, B, C, D, E, F (…).

Odwiedzający wpisali takie problemy:

zapalenie płacikowe.

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Ostatnia edycja przez

Skomentuj jako pierwszy!

Dodaj komentarz