Skrobiawica

Skrobiawica (amyloidosis) jest spowodowana odkładaniem się w tkankach białka włókienkowego nazywanego amyloidem. Amyloidoza jest omawiana w tym rozdziale, gdyż wprawdzie jest to choroba wieloczynnikowa, ale jest często związana z zaburzeniami układu odpornościowego albo powstaje w wyniku przewlekłych infekcji.

Białko skrobiowate (pierwotnie myślano, iż jest to materiał podobny do skrobi) nie jest ściśle sprecyzowane chemicznie, natomiast ma wspólne właściwości fizyczne. Są to włókienka białka 7.5 nm grube, ułożone w beta-pliku. Jakikolwiek materiał złożony z włókienkowego białka ułożonego w beta-pliku nazywany jest amyloidem. Ten stan konformacji może być rozpoznany przy użyciu krystalografii rentgenowskiej. W skrawkach histologicznych byłoby to niepraktyczne. W skrawkach amyloid wykrywa się barwieniem czerwienią Kongo, związkiem, który ma zdolność wnikania do beta-pliku w szczególny sposób. Czerwień Kongo związana z amyloidem ma kolor czerwony. Badana w świetle spolaryzowanym ma jednak kolor jabłkowo – zielony (dwójłomność). Włókienka amyloidu mają też typowy obraz w mikroskopie elektronowym. Prócz białka włókienkowego w masach amyloidu występuje tzw. składnik (komponent) P, proteoglikany i sulfonowane glikozaminoglikany.

Występuje szereg form amyloidu, które powstają z białek prekursorowych. Białka prekursorowe są rozpuszczalne, natomiast w trakcie przeróbki i polimeryzacji do białka włókienkowego wymuszana jest struktura beta-harmonijki, co czyni amyloid nierozpuszczalnym. W przyrodzie podobnie wytrąca się nitka jedwabnika. Amyloidozę dzieli się w zależności od białka prekursorowego:


Amyloid AL pochodzący z lekkich łańcuchów immunoglobulin, częściej z łańcuchów l, rzadziej z łańcuchów k. Typowo stwierdza się ten typ amyloidozy w chłoniakach B-komórkowych oraz w szpiczaku i dyskrazjach plazmatycznokomórkowych. Jest to najczęstszy typ amyloidozy uogólnionej. Występuje u około 15 % chorych ze szpiczakiem lub dyskrazją plazmatycznokomórkową. U chorych tych występuje białko Bence Jonesa, jednakże sama tylko obecność tego białka nie wystarcza do wywołania amyloidozy.

Amyloid AA jest pochodną białka surowicy (serum amyloid associated –  SAA – protein). SAA nie jest immunoglobiną, a należy do białek ostrej fazy produkowanych w wątrobie w odpowiedzi na różne bodźce, szczególnie infekcje pod wpływem cytokin, przede wszystkim IL-1 i IL-6. Amyloidoza AA to najczęstsza amyloidoza wtórna, do której dochodzi w przebiegu przewlekłych zapaleń, którym towarzyszy utrzymujący się długo rozpad komórek. Antybiotykoterapia zmniejszyła częstość występowania tej postaci skrobiawicy. Nadal jednak amyloidoza występuje np. u około 3% chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Występuje również w innych kolagenozach, zapaleniu kości i szpiku kostnego, gruźlicy, chorobie Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Narkomani zażywający heroinę to następna grupa chorych (zarówno amyloidoza AA uogólniona jak i lokalne zmiany skrobiawicze w skórze w miejscach iniekcji). Amyloidoza AA zdarza się też w u chorych z rakiem nerki i z ziarnicą złośliwą. Rodzinna forma związana jest z tzw. gorączką śródziemnomorska (postulowana mutacja genu sterującego produkcją pyriny hamującej funkcje granulocytów obojętnochłonnych– jej brak powoduje niepohamowany odczyn zapalny nawet po niewielkich urazach). W tworzeniu amyloidu AA postuluje się największy udział makrofagów i zawartych w nich proteaz serynowych.

amyloid ATTR powstaje z transtyretyny, charakterystyczny jest dla amyloidozy starczej (serce), rodzinnej itp. W amyloidozach rodzinnych odkładany jest amyloid pochodzący ze zmutowanych form transtyretyny (rodzinna neuropatia amyloidowa itp.).

amyloid Ab2m powstający z beta-2-mikroglobuliny, charakterystyczny jest dla chorych przewlekle hemodializowanych, a odkłada się w układzie kostno stawowym (maziówka, stawy, rozścięgna). Poziom białka prekursorowego u hemodializowanych jest wysoki. Wg. niektórych danych aż  80% chorych przewlekle dializowanych może mieć amyloidozę.

Amyloid Ab powstaje charakterystycznie w mózgu z Amyloid Precursor Protein – APP. Amyloid odkłada się w naczyniach mózgu i płytkach typowych w chorobie Alzheimera.

Amyloid A Cal powstaje z kalcytoniny w raku z komórek C tarczycy.

Amyloid AIAPP powstaje w cukrzycy typu II z amyliny w wysepkach trzustki

Amyloid AANF powstaje w ścianie przedsionków serca z natriuretyny

Białko amyloidu jest odkładane w przestrzeni międzykomórkowej jako substancja pozytywnie barwiąca się czerwienią Kongo. W barwieniu hematoksyliną i eozyną amyloid barwi się blado różowo. Tkanki impregnowane amyloidem są sztywne, plastyczne, mają szklisty wygląd. Amyloid zmienia funkcję komórek i narządów. Odłożone w błonach podstawnych naczyń masy amyloidu zmieniają ich przepuszczalność. W kłębuszkach nerkowych amyloid prowadzi do białkomoczu. Sinusoidy wątroby czy nadnerczy, które normalnie mają liczne okienka zmieniają się w lite, tubularne, nieprzepuszczalne naczynia. Co więcej masy amyloidu uciskają komórki miąższowe. Razem z niedotlenieniem prowadzi to do zaniku i utraty funkcji komórek. Rozwija się niewydolność np. wątroby i nadnerczy. Depozyty amyloidu w sercu osłabiają siłę skurczu serca. Depozyty amyloidu w mózgu, typowe znalezisko w chorobie Alzheimera, uszkadzają czynność komórek nerwowych i współuczestniczą w powodowaniu demencji, charakterystycznej dla tej choroby.

Klinicznie amyloidoza ma wiele form, a objawy głównie zależą od zajętego narządu. Możemy podzielić amyloidozę na miejscową i uogólnioną, na pierwotną i wtórną.

Ostateczna diagnoza polega na wykazaniu amyloidu w tkance. We wtórnej amyloidozie (wtórną do przewlekłej choroby zapalnej) najlepiej pobrać wycinek z rectum. W amyloidozie z b2 mikroglobuliny najlepiej pobrać wycinek z zajętej torebki stawowej lub rozścięgna. W pierwotnej, lokalnej amyloidozie musimy pobrać wycinek ze zmiany. Po stwierdzeniu kongofilności amyloidu i jabłkowo-zielonej dwójłomności widocznej w mikroskopie polaryzacyjnym wykonujemy reakcje immunohistochemiczne, które pozwalają określić, z jakiego prekursorowego białka powstał amyloid. Wykonywanie tych badań zwiększyło precyzję rozpoznania, z drugiej jednak strony ujawniło obecność (na szczęście rzadkich) niecodziennych form amyloidozy lub chorób amyloido-podobnych. Z jednej strony możemy spotkać amyloidozę o nietypowej lokalizacji, z drugiej przypadki amyloidozy, w której występuje więcej niż jedno białko prekursorowe. W dodatku spotykamy przypadki odkładania mas białkowych amyloidopodobnych, które nie dają typowych reakcji amyloidu, np. nie wykazują kongofilności, zielonej dwójłomności itp. Nie wszystko więc jeszcze wiemy o amyloidozie i całej grupie tzw. zaburzeń konformacji (fałdowania) białek (o czym wspomniano na początku rozdziału). Leczenie amyloidozy było dotychczas mało skuteczne. Nieco większe nadzieje budzą ostatnio stosowane leki.

 Morfologicznie, zajęte narządy są powiększone, bledsze i mają „woskowe”, plastyczne wejrzenie, dają się kroić na cienkie plastry, a w śledzionie np. można pozostawić na powierzchni przekroju odcisk linii papilarnych.

Nerki są w amyloidozie uogólnionej zajęte bardzo często, a niewydolność nerek amyloidowych grozi życiu pacjentów. Najwięcej amyloidu stwierdza się w kłębuszkach, ale występuje on również w naczyniach poza kłębuszkami i w interstitium. Z czasem progresja zmian prowadzi do zbliznowacenia kłębuszków i zaniku całego nefronu. Bardzo często amyloid stwierdza się w punktacie nerek (np. w SLE). Jeśli podejrzewamy i diagnozujemy amyloidozę uogólnioną to pobiera się wycinek z prostnicy, gdyż nie grozi to powikłaniami np. krwawieniem ze spunktowanej nerki.

Śledziona może mieć dwie morfologiczne formy amyloidozy. „Śledziona sagowata” ma masy amyloidu rozmieszczone głównie w miazdze białej, co przypomina ziarna saga. Czasem cała grudka chłonna zastąpiona jest masami amyloidowymi. W „śledzionie szynkowatej” zajęta jest przede wszystkim miazga czerwona, a mniej miazga biała. W tej postaci amyloidozy śledziona jest nieco powiększona, a na powierzchni przekroju możemy odcisnąć wzór pęsety. Praktycznie cała miazga czerwona przepojona jest masami amyloidu w sposób rozlany.

Wątroba zajęta przez skrobiawicę jest nieco powiększona i trochę twardsza, ale zmiany makroskopowe mniej rzucają się w oczy niż w przypadku śledziony czy nadnerczy. Amyloid odkłada się początkowo głównie w przestrzeni Dissego, potem dochodzi do zatopienia hepatocytów w masach amyloidu. Naczynia i otoczenie komórek Browicza-Kupffera też są objęte zmianami amyloidowymi.

Serce może być objęte amyloidozą wtórną, ale też może podlegać amyloidozie starczej ( z transtyretyny). Serce wtedy jest nieco większe, sztywne. Makrokopowo i mikroskopowo widać rozlane pola zwłóknień z masami amyloidowymi albo ogniskowe guzowate zgrubienia wynikłe z odłożenia mas amyloidowych. Prowadzi to z czasem zaniku uciśniętych włókien kardiomiocytów i do obrazu kardiomiopatii restrykcyjnej. Utrudniony jest zarówno efektywny skurcz komór jak i ich relaksacja. Zmiany zazwyczaj rozpoczynają się od odkładania mas amyloidu pod wsierdziem. Znaczne depozyty podwsierdziowe mogą poprzez ucisk aparatu przewodzącego doprowadzić do zaburzeń rytmu serca. Amyloidoza z natriuretyny zazwyczaj nie ma konsekwencji klinicznych.

Inne narządy takie jak nadnercza, przysadka, tarczyca też bywają objęte amyloidozą. Cały przewód pokarmowy może wykazywać zmiany amyloidowe począwszy od jamy ustnej a skończywszy na prostnicy. Najczęściej jest to amyloidoza uogólniona, ale np. w naszym materiale dysponujemy dość licznymi przypadkami lokalnej, guzowatej formy amyloidozy. Morfologia amyloidozy centralnego systemu nerwowego omówiona zostanie wraz a opisem choroby Alzheimera.

Odwiedzający wpisali takie problemy:

skrobiawica, amyloidoza wtórna.

Tags: , , ,

Ostatnia edycja przez

Skomentuj jako pierwszy!

Dodaj komentarz

Przeczytaj poprzedni wpis:
AIDS nabyty zespół niedoborów immunologicznych

AIDS jest zespołem (kompleksem objawów), który rozwija się w następstwie ciężkiej, nabytej niewydolności układu odpornościowego spowodowanej zakażeniem retrowirusem HIV (...

Zamknij