Staw Charcota – stopa cukrzycowa cd..

Występuje, gdy średnia czasu trwania cukrzycy – 12 lat. Początek zmian stopniowy lub częściej ostry – typowy obraz: gorąca, obrzęknięta stopa, rumień skóry, umiarkowany ból lub dyskomfort.
Stopień zaawansowania zależy od ciężkości neuropatii i rodzaju zajętych włókien. Różnice jakościowe zmian w przodo- i tyłostopiu.

Staw Charcota – leczenie

  • uzyskanie stabilizacji kończyny – w ostrym okresie unieruchomienie
  • (pełnokontaktowe opatrunki usztywniające:
  • np. gipsowe, pneumatyczne obuwie, odciążenie z użyciem kul)
  • przy dużych zmianach deformacyjnych i mikrozłamaniach – zabiegi zespalające
  • wobec osteoporozy lokalnej – leki zwiększające gęstość kości (sole wapnia, vit. D3, bisfosfoniany)

Leczenie neuropatii

  • kontrola glikemii: DCCT: możliwość zahamowania rozwoju
  • Na etapie badań klinicznych: inhibitory reduktazy aldozowej: tolrestat, sorbinil, gangliozydy, aminoguanidyna, peptyd C, analogi somatostatyny
  • Leczenie antyoksydacyjne:kwas alfa-liponowy, kwas gamma-linolenowy
  • Duże dawki witaminy B1,B6 i B12
  • Ludzkie immunoglobuliny
  • Dieta z dużą zawartością mioinozytolu 1,0-2,0g/dobę
  • Efekt stosowania kalcytoniny(-), rhNGF(-)

Farmakoterapia  bólu

  • Ból pochodzący z włókien C – kapsaicyna(-), klonidyna(-)
  • Ból pochodzący z włókien A – ciągły wlew insuliny, blokada nerwów(-)
  • Ból pochodzący z włókien C i A: paracetamol, tramadol, dekstrometorfan, leki trójpierścieniowe p/depresyjne: imipramina, amitryptylina i p/drgawkowe: karbamazepina, fenytoina, gabapentyna
  • Przezskórna stymulacja nerwów, akupunktura
  • Nieskuteczne: blokada splotu współczulnego, meksyletyna

Farmakoterapia ( grube włókna)


  • metody fizjoterapeutyczne: kinezyterapia: treningi marszowe oraz ćwiczenia wzmacniające(siłowy, ćwiczenia równowagi) i rozciągające mięśnie,  hydroterapia, trening relaksacyjny
  • odpowiednie obuwie z dopasowanymi wkładkami
  • Operacje rekontrukcyjne np.: wydłużanie skróconego ścięgna Achillesa
  • w przypadku osteopenii poleca się stosować bisfosfoniany

Postępowanie profilaktyczne

  • staranna pielęgnacja i codzienne oglądanie stóp
  • zaopatrzenie chorego w monofilament w celu samodzielnego badania, Neuropad® – test hidracyjny
  • noszenie skarpet z podszewką
  • codzienne stosowanie kremów nawilżających, p/grzybiczych
  • zapewnienie diety bogatej w wielonienasycone kwasy tłuszczowe i  mioinozytol, rutyna ?

Czynniki zagrożenia neuropatią cukrzycową

  • wzrost chorego – przy dłuższych kończynach szansa neuropatii jest większa
  • płeć męska
  • podeszły wiek
  • nadciśnienie tętnicze
  • długi okres trwania cukrzycy (powyżej 10 lat)
  • niewystarczająca kontrola hiperglikemii lub częste hipoglikemie
  • hipercholesterolemia
  • palenie papierosów i nadużywanie alkoholu

Zasady zapobiegania neuropatii cukrzycowej

  • wczesne wykrywanie cukrzycy
  • skuteczne leczenie ogólne
  • zaniechanie palenia papierosów i picia alkoholu
  • stosowanie pełnej energetycznie i jakościowo różnorodnej diety unikanie neurotoksycznych leków i trucizn ze środowiska
  • unikanie hipoglikemii

Rodzaje zakażeń w zespole stopy cukrzycowej

  • wrzód drążący stopy- najczęstsza postać
  • ropnie w głębokich przestrzeniach stopy i grzbietu stopy
  • zgorzel gazowa
  • zapalenie kości
  • zanokcica, martwicze zapalenie powięzi, zapalenie ścięgien.

Czynniki patogenetyczne związane z różnymi objawami zakażenia stopy

Objawy zakażenia

  1. Zapalenie tkanki podskórnej
  2. Zakażone owrzodzenie –nie leczone antybiotykiem
  3. Przewlekłe owrzodzenie –leczone antybiotykiem
  4. Owrzodzenie+ wysięk+maceracja
  5. Długotrwałe, niegojące się rany
  6. Rozległa martwica i zgorzel

Czynniki patogenetyczne

  1.  Strept. beta-hem., staph.aureus
  2.  Staph. aureus, strept. beta-hem.
  3.  j.w+ enterobacteriaceae
  4.  Psudomonas aeruginosa
  5.  Tlenowe Gram(+), ziarniniaki,enterobacteriaceae, maczugowce, pseudomonas, grzyby
  6.  Mieszana flora bakteryjna

Mikrobiologia zakażeń

  • zakażenia pierwotne: szczepy Staphyloccocus, Streptococcus pyogenes
  • zakażenia utrzymujące się > 2 m-ce: beztlenowce, grzyby, pałeczki ropy błękitnej, lub MRSA
  • Obserwacje Przyklinicznej Poradni Stopy Cukrzycowej:Staph.aureus.- 42,2%, Strept.pyogenes -13,1%, beztlenowce (Bacteroides)-7%, G(-):Escherichia coli-10,5%, Pseudomona aeruginosa-4,5%.MRSA-23%

Rodzaj empirycznej antybiotykoterapii

  • zakażenie łagodne: p.o.: cephalexin, clindamycin, trimetoprin-sulphametoxazol, amoxicillin/clavulanate, ciprofloksacyna
  • zakażenie umiarkowane:  p.o. lub i.v.: ceftriaxone, ampicillin/sulbactam, linezolid z lub bez aztreonam, cefuroxim z lub bez metronidazol, ciprofloxacin z clindamycin, piperacillin/tazobactam
  • zakażenia ciężkie: p.o. lub i.a.: piperacillin/tazobactam, ciprofloksacin/clindamycin, imipenen cilastin, vancomycin iceftazidime (z lub bez metronidazol), cefepin (cefalosporyna IV generacji)+Netromycina

 opracowanie rany

  • Dokładne umycie lub kąpiel w szarym mydle
  • przemywanie owrzodzeń środkami odkażającymi  (związki jodu: 10% betadyna, braunoderm, 10% roztwór Polodyny R, kwasu bornego, octenisept)
  • Po 15 min.przemycie rany solą fizjologiczną+ przymoczki z soli
  • Osuszenie brzegów rany + natłuszczanie: Dexapenthol, Bepanthen, Linomag plus, parafina płynna
  • Zmiana opatrunków co najmniej 2 x dziennie
  • pobudzenie ziarninowania i naskórkowania: vit. C, 1 – 10% NaCl, Solcoseryl żel

Opatrunki bioaktywne

  • Hydrożelowe: Aqua-gel, Hydrosorb, Combigel
  • Hydrokoloidowe: Granuflex, CombiDerm
  • Alginianowe: Kaltostat
  • PUR-piankowe: Tielle, Hydrasorb
  • Ze srebrem:Textus bioaktive, Aquacel Ag+płyn Ringera, Atrauman Ag: można łączyć z różnego rodzaju opatrunkami wtórnymi
  • Zastosowanie: głównie w okresie regeneracji, hydrokoloidy­adhezji, alginiany: w ciągu pierwszych dwóch tygodni leczenia

Odciążanie kończyny

  • Zapobieganie uciskowi: dobrze ukształtowane wkładki, dobrane obuwie, wyroby z dzianiny
  • Odlewy pełnokontaktowe: opatrunki gipsowe, z żywic epoksydowych, zdejmowane odlewy z kieszonkami napełnionymi powietrzem
  • Buty pneumatyczne
  • Leżenie w łóżku, wózek inwalidzki

Ropowica

  • szerokie nacięcie i drenaż przetok sączkowanie, amputacja palców czy przodostopia
  • wycinanie martwiczych tkanek (więzadeł i ścięgien)
  • zmiana opatrunków 2 – 3 x dziennie
  • przemywanie przetok roztworami antyseptycznymi
  • przymoczki antyseptyczne

Czynniki wzrostu w zespole stopy cukrzycowej

  • chorzy na cukrzycę wykazują mniejsze stężenie cz.wzrostu
  • korzystny ich wpływ to: stymulacja chemotaksji, proliferacji komórkowej, angiogenezy
  • potencjalne zastosowanie mają: EGF, HGH,  IL-1,PDGF,FGF
  • obecnie zastosowanie ma  rekombinowany ludzki płytkowy czynnik wzrostu: rh-PDGF-BB w formie żelu (Becarplermin)

Preparaty ludzkiej skóry otrzymywane drogą bioinżynierii

  • Dermagraft, HSE Apligraf, Graftskin)
  • zawierają one kolagen, fibronektynę, keratynocyty, czynniki wzrostu, glikozaminoglikany
  • stosowanie tych preparatów istotnie skraca czas gojenia rany

Czynnik stymulujący granulocyty (G-CSF)

  • stosowany dotychczas w neutropenii, po chemioterapii
  • zastosowanie w stopie cukrzycowej: ustąpienie cellulitis, skrócenie czasu infekcji, szybsze gojenie ?, mniejsze zapotrzebowanie na antybiotyki
  • Zmniejszają częstość zabiegów operacyjnych ?

Leczenie wspomagające

  • Drenaż podciśnieniowy
  • Sterylne larwy muchy argentyńskiej (Lucilia sericata)-w postci peudopalstrów, zmienianych co 2-4 dni, produkują antybakteryjny czynnik anty Gram(+), także na MRSA, usuwają tkanki martwicze, pobudzają fibroblasty
  • Hiperbaryczny tlen

Wytyczne leczenia miejscowego

  • zgorzel sucha: utrzymanie zgorzeli w stanie suchym do demarkacji
  • amputacja samoistna lub nekrektomia
  • suche, jałowe opatrunki 1 x dziennie
  • barwniki bakteriobójcze: 10% betadyna (tylko na tkanki martwicze), Octenisept
  • neomycyna, bacytracyna – aerozol, puder.zgorzel wilgotna: zapewnienie odpływu wydzieliny
  • otwarcie zbiorników ropy, usuwanie martwych i zropiałych tkanek
  • zmiana opatrunku 2 – 3 x dziennie
  • przemywanie 1% Chloraminą, 2% H2O2, Rivanolem 1/1000, przymoczki z 1% Chloraminy, Povidon – jodem (Polseptol)
  • barwniki bakteriobójcze na tkanki martwicze
  • enzymy proteolityczne: Fibrolan, Iruxol
  • zabezpieczenie skóry przed maceracją: parafina płynna, Alantan

Zmiany skórne wynikające z mikroangiopatii

  • dermatopatia cukrzycowa – zanikowe przebarwienia przedgoleniowe
  • pęcherzyca cukrzycowa
  • tłuszczowe obumieranie skóry
  • ziarniniak obrączkowaty

Stopa cukrzycowa – nadal problem chirurgiczny

  • Działania profilaktyczne i edukacyjne
  • Kompleksowe, wielospecjalistczne leczenie
  • Nadal słaba orientacja chorych o leczeniu drobnych skaleczeń, o konieczności dodatkowych kontroli glikemii
  • Większy odsetek amputacji na poziomie przodostopia (nieskuteczne leczenie ogniska pierwotnego)
  • Istotne zmniejszenie amputacji uda: z 28 do 10%
  • Odsetek śmiertelności: nadal wysoki:10%

 

Odwiedzający wpisali takie problemy:

stopa cukrzycowa, staw charcota, stopa, ropowica.

Tags: , , , , , , , , ,

Ostatnia edycja przez

One Response to “Staw Charcota – stopa cukrzycowa cd..”

  1. meg 09-05-2012 at 13:22 #

    Wyleczenie stopy cukrzycowej może być bardzo trudne, jednak jest coraz więcej preparatów na rynku, dzięki którym jest to możliwe. Ja polecam Curiosin, żel który ułatwia ziarninowanie rany.

Dodaj komentarz