Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy (lupus erythematosus systemicus vel visceralis - SLE) jest chorobą autoimmunizacyjną o niejasnej patogenezie (choroba ta będzie dokładniej omówiona później). U pacjentów z SLE we krwi stwierdza się krążące kompleksy immunologiczne utworzone między różnymi autoantygenami i przeciwciałami.

Najistotniejsze diagnostycznie jest występowanie przeciwciał przeciwjądrowych. Chociaż nie wiadomo, co wywołuje reakcję autoimmunizacyjną, znane są dobrze konsekwencje odkładania kompleksów immunologicznych w tkankach. Zmiany obejmują nerki, stawy, skórę i inne narządy. We wszystkich tych tkankach  stwierdza się obecność kompleksów immunologicznych.

SLE jest pierwowzorem układowej choroby autoimmunizacyjnej cechującej się zajęciem wielu narządów (lub czasem tylko jednego narządu, np. skóry). Choroba rozwija się częstotliwością  1 na 2500 osób i jest 9-krotnie częstsza u kobiet aniżeli u mężczyzn. Może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej dotyczy młodych dorosłych, wykazuje skłonność do występowania rodzinnego. W około 30% występuje współistnienie choroby u identycznych bliźniaków. Niezależnie od tego czy początek choroby jest ostry czy skryty jest to choroba przewlekła, z okresami polepszenia i nawrotów, przebiegająca z gorączką, a z narządów najczęściej stwierdzane są zmiany skórne, stawowe, nerkowe i błon surowiczych. Jest to choroba wieloczynnikowa, w której poszczególne elementy (predyspozycja genetyczna, zaburzenia immunoregulacji, aktywacja limfocytów T i B) są konieczne, ale same pojedynczo niewystarczające do wywołania choroby. Wśród różnych autoprzeciwciał najistotniejsze jest występowanie przeciwciał przeciwjądrowych.


Na tło genetyczne w rozwoju tocznia wskazuje:

  • występowanie rodzinne
  • 20% zdrowych krewnych wykazuje autoprzeciwciała lub inne zaburzenia    regulacji  immunologicznej
  • współwystępowanie choroby dotyczy 24% bliźniąt homozygotycznych, a mniej  niż 3% bliźniąt heterozygotycznych
  • związek z pewnymi konstelacjami układu HLA
  • około 6% chorych wykazuje niedobór fragmentu C2 i C4 komplementu   (wydłużenie czasu eliminacji kompleksów immunologicznych z krwi).

Etiologia i patogeneza SLE są słabo zrozumiałe, choć jest oczywiste, że mamy do czynienia z zaburzeniami immunoregulacji.  Czynnikiem stymulującym powstawanie autoprzeciwciał i aktywację limfocytów pomocniczych (Th) są nukleosomy (uwalniane do krążenia w trakcie apoptozy komórek). Cytokiny uwalniane przez limfocyty Th stymulują limfocyty B do produkcji przeciwciał dla DNA, który jest antygenem docelowym. Autoprzeciwciała wchodzą w skład krążących kompleksów immunologicznych, a także łączą się z proteoglikanami błony podstawnej kłębuszka nerkowego, a także penetrują do wnętrza komórek kłębuszka wywołując apoptozę. W patogenezie zmian naczyniowych istotna rolę odgrywają autoprzeciwciała dla śródbłonka naczyniowego. Występują także przeciwciała przeciw antygenom powierzchniowym komórek krwi, a także przeciwciała przeciw białkom skompleksowanym z fosfolipidami, tzw. przeciwciała antyfosfolipidowe. Różne autoantygeny mogą być wykazane w surowicy pacjentów z SLE, ale nie wiadomo do jakiego stopnia poszczególne antygeny wywołują powstawanie patogennych przeciwciał. Tym nie mniej chorzy z toczniem mogą mieć np. fałszywie dodatnie odczyny serologiczne na kiłę. Niektóre przeciwciała mogą wpływać na proces krzepnięcia krwi. Niektóre inne przeciwciała reprezentują tylko wtórną odpowiedź układu odpornościowego organizmu na uprzednio istniejące uszkodzenie spowodowane przez inne mechanizmy

 OBJAWY CHOROBOWE

Najważniejsze autoprzeciwciała skierowane są przeciw składnikom jądra: DNA, RNA oraz białkom jądrowym. Przeciwciała te nazywane są przeciwciałami przeciwjądrowymi (antinuclear antibodies -ANA). Najlepiej wykazać je można za pomocą immunofluorescencji bezpośredniej w mikroskopie fluorescencyjnym. Test przeprowadza się rutynowo na skrawkach tkankowych. Mrożone skrawki tkankowe (wątroba szczurza lub małpy, linia hepatoma Hep-2), umieszczone na szkiełkach podstawowych inkubuje się surowicą pacjenta. Jeśli surowica zawiera przeciwciała przeciwjądrowe to wiążą się one z jądrami komórkowymi. Związane przeciwciała można wykazać wtórnymi przeciwciałami oznakowanymi fluoresceiną (fluorescencja pośrednia). Przeciwciała przeciw DNA i histonom dają rozlaną fluorescencję jąder komórkowych, przeciwciała przeciw natywnemu DNA (podwójnej helisie) wykazują pierścieniową fluorescencję wzdłuż błony jądrowej, przeciwciała przeciw innym białkom jądrowym dają rozsianą fluorescencję. Miano przeciwciał określa się przez stosowanie kolejnych rozcieńczeń aż do zniknięcia fluorescencji. Np. miano 1:256 znaczy, że przy tym rozcieńczeniu widoczna jest jeszcze fluorescencja, ale przy kolejnym rozcieńczeniu (1:512), fluorescencji już nie ma.

Praktycznie wszyscy pacjenci z SLE wykazują obecność przeciwciał przeciwjądrowych. Połowa z nich ma fluorescencję pierścieniową, 1/4 ziarnistą, ale rozlana fluorescencja też jest spotykana. Ponieważ jednak rozlana fluorescencja występuje także przy innych chorobach autoagresyjnych, to fluorescencja pierścieniowa i ziarnista ma większe znaczenie diagnostyczne. Te ostatnie antygeny mogą być ekstrahowane z jąder i nazywane są ekstrahowalnymi antygenami jądrowymi. Do nich należy tzw. antygen Sm (od nazwiska pacjenta Smith, u którego po raz pierwszy go odkryto) najlepszy diagnostyczny indykator SLE. Antygen Sm występuje jednak tylko u 20% pacjentów. W praktyce więc musi dojść do kompromisu między czułością i specyficznością testów laboratoryjnych, a także do używania wszystkich laboratoryjnych danych we właściwym kontekście klinicznym. Trzeba pamiętać, że 5-15% zdrowych ludzi ma niskie miano przeciwciał przeciwjądrowych.

Autoprzeciwciała reagują z antygenami w tkankach, ale też z antygenami uwalnianymi z komórek uszkodzonych na innej drodze tworząc kompleksy immunologiczne i wywołując reakcję typu III. Autoprzeciwciała przeciw komórkom krwi uruchamiają II typ nadwrażliwości. Często zajęta jest skóra eksponowana na światło słoneczne. Jedna z hipotez mówi, że do uszkodzonych komórek wnikają przeciwciała przeciwjądrowe, a po zniszczeniu jądra zawartość jąder „rozchodzi” się w tkance i kontaktuje z kolejnymi przeciwciałami. We krwi zniszczony materiał jądrowy fagocytowany jest przez granulocyty lub makrofagi dając w efekcie tzw. komórki LE. Czasem komórki LE można też stwierdzić w płynie opłucnowym lub osierdziowym. Powstawanie komórek LE można powtórzyć w probówce (dawniej był to jeden z testów diagnostycznych).

Jeśli antygeny dostaną się do krążenia, to kompleksy immunologiczne z przeciwciałami tworzą się w surowicy. Takie krążące kompleksy antygen-przeciwciało są z reguły odkładane w błonach półprzepuszczalnych , takich jak błona podstawna kłębuszków nerkowych. W skórze tworzą się kompleksy immunologiczne, zwłaszcza na granicy skórno-naskórkowej, co możemy wykazać w tzw. „band-teście” (patrz wyżej). Inne miejsca dla depozytów immunologicznych to błona maziowa stawów i błony surowicze opłucnej, czy osierdzia, ponadto wsierdzie zastawkowe, splot naczyniasty mózgu oraz przednia komora oka. We wszystkich tych miejscach dochodzi do filtracji osocza do jam ciała albo dochodzi do penetracji osocza do tkanki przez wsierdzie. Stosunkowo duże kompleksy immunologiczne w SLE zatrzymywane są podczas tej ultrafiltracji. W miejscu odłożenia kompleksy immunologiczne aktywują komplement, który stymuluje reakcję zapalną (zapalenie skóry, zapalenia kłębuszkowe nerek, zapalenie stawów itp.).

Objawy SLE są bardzo zróżnicowane. U większości pacjentów występuje zapalenie stawów (obrzmienie, zaczerwienienie i bolesność przy ruchu), a także występują wykwity skórne. Zajęcie nerek występuje u 75% chorych. Objawy nerkowe mogą być łagodne powodując niewielkie tylko zmiany w moczu takie jak krwinkomocz czy białkomocz. Niemniej jednak kłębuszkowe zapalenie nerek jest częste, a zmiany nerkowe należą do najważniejszych w SLE. Choroba nerek związana z SLE musi być intensywnie leczona, aby zapobiec niewydolności nerek. Krążące przeciwciała uszkadzają erytrocyty, co prowadzi do anemii, często stwierdzanej u chorych z SLE. Aktywacja limfocytów jest z reguły związana z powiększeniem węzłów chłonnych i śledziony. Inne narządy zajęte są mniej często.

CZĘSTOŚĆ ZAJĘCIA POSZCZEGÓLNYCH NARZĄDÓW W SLE

Objawy                                       częstość (%)

Bardzo częste

  • zapalenie stawów                                    90
  • zapalenie skóry                                       80

Częste

  • zapalenie kłębuszkowe nerek                 60
  • powiększenie węzłów chłonnych
  • i śledziony                                                 60
  • anemia                                                      60

Mniej częste

  • zapalenie wsierdzia                                   50
  • zapalenie opłucnej                                     40

Rzadkie

  • zajęcie centralnego systemu nerwowego  20
  • zajęcie oka                                                 20
  • zajęcie wątroby                                          20

 Morfologicznie zmiany są bardzo różnorakie i zajmują w różnych okresach choroby różne narządy. Większość zmian poza uszkodzeniem jąder komórkowych i zmian we krwi i szpiku wynika z uszkodzenia tkanki przez odkładanie się kompleksów immunologicznych i uczynnienie komplementu. W wielu narządach ma to miejsce w ścianie naczyń i ich pobliżu co daje morfologiczny obraz vasculitis.

 Nerki zajęte są w 60 – 70% przypadków. Morfologicznie wg klasyfikacji WHO możemy mieć 5 typów obrazu nerek:

I –  brak zmian histologicznych, ultrastrukturalnych i immunofluorescencyjnych. Zdarza się to rzadko.

II –glomerulonephritis mesangialis. Jest to postać najlżejsza, występująca u 20% chorych. Mimo niewielkich zmian proliferacyjnych w mesangium widać  wyraźne depozyty immunoglobulin i komplementu.

III- glomerulonephritis proliferativa focalis. Dotyczy 20% chorych przy pierwszej biopsji. Zmiany (proliferacja śródbłonków i mesangium, złogi włóknika, nacieki leukocytów, zakrzepy w naczyniach) dotyczą mniej niż połowy kłębuszków i zajmują tylko część kłębuszków. Występuje krwinkomocz i białkomocz.

IV- glomerulonephritis proliferativa diffusa. Występuje u 40-50% chorych. Występuje proliferacja śródbłonków, mesangium a czasem też nabłonków, wreszcie mogą wystąpić zrosty w torebce Bowmana. Obecna jest martwica włóknikowata i szkliste zakrzepy. Występuje krwinkomocz, białkomocz, zespół nerczycowy. Częste jest nadciśnienie i niewydolność nerek.

V-  glomerulonephritis membranosa. Występuje u 15% chorych. W tej postaci zgrubienie ścian kapilarów i błon podstawnych daje obraz zapalenia  błoniastego.Prawie zawsze występuje znaczny białkomocz i zespół nerczycowy.

Przyjmuje się, że pierwotnie („in situ”) odkłada się w błonie podstawnej DNA (z rozpadłych jąder komórkowych), do którego dołącza się przeciwciało anty-DNA. Immunofluorescencyjnie stwierdza się ziarniste złogi immunoglobulin i komplementu. Nie jest jasne dlaczego przy podobnym patomechanizmie zmiany morfologiczne nie są jednorodne. Ultrastrukturalnie najwięcej kompleksów immunologicznych stwierdza się w mesangium, natomiast w zmianach błoniastych umieszczone są one głównie podnabłonkowo. Wreszcie w zmianach rozlanych przeważają złogi między błoną podstawną, a komórkami śródbłonka. Znaczne depozyty podśródbłonkowe prowadzą do mikroskopowego obrazu „pętli drutowatych”. Zazwyczaj oznaczają one złe rokowanie. U połowy pacjentów złogi immunologiczne stwierdza się też w błonach podstawnych kanalików nerkowych. Jest to powodem współistnienia zmian śródmiąższowych nerek w toczniu.

Skóra jest zajęta u większości pacjentów. U połowy pacjentów występuje na twarzy charakterystyczny obraz rumieniowego wykwitu w kształcie motyla na nosie i okolicach jarzmowych. Objawy skórne nasilają się pod wpływem światła słonecznego. Zmiany mogą jednak także wystąpić na tułowiu i kończynach (discoid lupus erythematosus). Nasilenie zmian jest różne, mogą one być niewielkie, albo znaczne, z pokrzywką, pęcherzami, a nawet owrzodzeniami. Histologicznie występuje zwyrodnienie i wakuolizacja warstwy podstawnej naskórka i obrzęk skóry. W skórze właściwej występują obfite, głównie okołonaczyniowe nacieki zapalne o charakterze mieszanym. Immunofluorescencyjnie (fluorescencja bezpośrednia) stwierdza się na granicy skórno- naskórkowej wyraźne pasmo ziarnistych złogów immunologicznych zawierających najczęściej IgM lub IgG oraz fragment C3c komplementu. Nie jest to w pełni charakterystyczne tylko dla tocznia (bowiem widoczne może być i w innych tzw. chorobach tkanki łącznej). Typowo jednak złogi w toczniu widoczne są nie tylko w zmienionej, ale i niezmienionej skórze. Wycinek (świeży) do badania „band-testu” winniśmy pobierać ze zmienionej skóry i ze skóry niezmienionej „osłoniętej” (promienie UV powodują wystąpienie złogów IgM w skórze nawet u ludzi zdrowych). U niektórych ludzi występuje wyłącznie skórna postać tocznia. Rokowanie w takich przypadkach jest dużo lepsze, a leczenie nie wymaga immunosupresji.

Stawy są często zajęte w toczniu rumieniowatym trzewnym. Morfologicznie zajęta jest przede wszystkim maziówka i cała torebka stawowa, natomiast zazwyczaj nie ma nadżerek chrząstki ani znacznej deformacji stawów. W maziówce w fazie ostrej widoczny jest naciek zapalny głównie okołonaczyniowy z obecnością granulocytów i złogami włóknika. Później przeważa naciek z limfocytów, a czasem widoczne są ogniska martwicy włóknikowatej z obecnością ciałek hematoksylinowych (z rozpadłych jąder komórkowych).

Objawy ze strony centralnego systemu nerwowego zdarzające się w toczniu rumieniowaty trzewnym nie mają typowego, specyficznego podłoża morfologicznego. Stwierdzane są zmiany proliferacyjne intimy drobnych naczyń będące prawdopodobnie efektem działania przeciwciał antyfosfolipidowych. Przypuszcza się też, że w objawach neurologicznych istotną rolę odgrywają przeciwciała przeciwko białkom błon synaptycznych.

Błony surowicze. Polyserositis należy do klinicznego obrazu SLE. W ostrej fazie błona (lub błony) surowicza pokryta jest włóknikiem. Potem może dojść do zgrubienia i zwłóknienia oraz zarośnięcia opłucnej, worka osierdziowego itp.

Serce. Zmiany mogą wystąpić w osierdziu jako część polyserositis, mogą jednak wystąpić też zmiany w mięśniu sercowym i we wsierdziu. Zmiany w nasierdziu dotyczą większości chorych z SLE choć nie zawsze obecne są objawy kliniczne. Nieco rzadziej występuje zapalenie mięśnia sercowego. Natomiast stosunkowo częste są zmiany zastawkowe (najczęściej zastawka dwudzielna i aortalna). Zgrubienie zastawek może prowadzić czasem nawet do wady serca. Zapalenie wsierdzia jest obecnie rzadkie, natomiast przed erą leczenia steroidami było częstsze pod postacią tzw. zapalenia Libmana-Sachsa. Jest to odmiana niebakteryjnego zapalenia brodaweczkowatego wsierdzia zastawkowego. Zmiany brodaweczkowate – sine, silnie trzymające się wsierdzia zakrzepy 1-3 mm średnicy – rozmieszczone są najbardziej typowo na zastawce dwudzielnej po obu stronach płatka zastawki (a nie po jednej, dokomorowej stronie płatka eksponowanej na przepływ krwi, jak to się dzieje w zapaleniu reumatycznym wsierdzia). Coraz więcej chorych wykazuje zmiany w naczyniach wieńcowych, nawet pacjentów w młodym wieku. Jest to częstsze u długo chorujących, leczonych steroidami. Prawdopodobnie nie jeden a wiele czynników nakłada się na częstszą chorobę wieńcową w SLE.

Śledziona w SLE jest powiększona, torebka może być zgrubiała, w  miąższu widoczny jest rozrost grudek chłonnych i liczniejsze są plazmocyty. Drobne tętniczki śledzionowe wykazują albo zmiany szkliste albo obraz rozrost miofibroblastów z charakterystycznym ułożeniem  listków cebuli.

Płuca. U prawie połowy chorych stwierdza się w różnym okresie choroby zajęcie opłucnej. Zmiany w miąższu płucnym są rzadsze i nieswoiste, a mogą polegać na uszkodzeniu pęcherzyków płucnych, obrzęku, a czasem na włóknieniu śródmiąższowym.

Z innych narządów zmiany mogą być widoczne pod postacią vasculitis, a w węzłach chłonnych i szpiku widoczne mogą być komórki LE, ciałka hematoksylinowe, lub ogniska martwicy włóknikowatej.

Przebieg SLE jest bardzo zróżnicowany. Leczenie immunosupresyjne jest skuteczne: ponad 75% pacjentów przeżywa ponad 10 lat od początku choroby. Stale najczęstszym poważnym powikłaniem SLE jest niewydolność nerek.

Odwiedzający wpisali takie problemy:

toczeń rumieniowaty objawy, Tocze rumieniowaty, toczeń rumieniowaty zdjęcia, toczeń rumieniowaty układowy leczenie.

Tags: , , , , , , , , , , ,

Ostatnia edycja przez

One Response to “Toczeń rumieniowaty układowy”

  1. gosiak1966 15-06-2012 at 06:10 #

    Tak czytam artykuly i komentarze na temat tej choroby i zastanawiam sie… Jesli ta choroba niszczy komorki wlasnego organizmu… To moze by sprobowac codziennie dawac kompletny pokarm komorkom… To jest mozliwe… Ja na odbudowe paznokci (zauwazalna) czekalam 1.5 roku, najpierw odbudowalo sie wszystko w srodku…wiec to moze nie bedzie widoczne od razu… Ale moze warto sprobowac…

Dodaj komentarz

Przeczytaj poprzedni wpis:
Choroba posurowicza

Choroba posurowicza, która dawniej występowała często, kiedy stosowano surowice zwierzęce do biernej immunizacji np. przeciwko tężcowi, jest prototypem systemowej (uogólnionej)...

Zamknij