Zakrzep (thrombus)

Normalna krew zawiera płyn bogato białkowy – osocze oraz krwinki. Krew, aby krążyć, musi być płynna, a krwinki muszą być swobodnie zawieszone w osoczu. Płynność osocza jest wynikiem równowagi między czynnikami krzepnięcia, a czynnikami hamującymi krzepnięcie. Czynniki krzepnięcia i płytki krwi konieczne są do krzepnięcia, podczas gdy komórki śródbłonkowe i plazmina przeciwdziałają krzepnięciu.

Zakrzep polega na zmianie płynnej krwi w lity agregat włóknika i krwinek. Włóknik (fibryna) jest spolimeryzowanym fibrynogenem; tworzy on przestrzenną sieć cienkich filamentów połączonych razem z komórkowymi elementami krwi, dając w efekcie czop hemostatyczny.

  • uraz naczynia wiedzie do krótkiego okresu skurczu naczynia pod wpływem uwalnianej endoteliny 1. Jest to jednak krótkotrwały skurcz, który nie zabezpieczyłby przed krwawieniem, jeśli nie byłby „wsparty” procesem krzepnięcia;
  • uruchamiany jest początkowo proces aktywacji i agregacji płytek pod wpływem chociażby kolagenu błony podstawnej odsłoniętej po uszkodzeniu komórek śródbłonkowych. Ten pierwotny agregat płytek tworzy się w kilka minut;
  • uruchomienie kaskadowego systemu krzepnięcia wiedzie do powstania włóknika. Sama trombina aktywująca przejście fibrynogenu w fibrynę stymuluje też dalszą rekrutację płytek, prowadząc do drugiego etapu powstawania skrzepu trwającego dłużej niż pierwsza faza;
  • powstanie czopu skrzepu blokującego wypływ krwi z naczynia uruchamia proces fibrynolizy, mający „na celu” ograniczenie skrzepu do miejsca uszkodzenia.

Zakrzepy tworzą się tylko w żywym organizmie. Odróżnia to zakrzep od powstałego po śmierci skrzepu, albo koagulacji krwi w probówce. Zakrzepy są końcowym produktem krzepnięcia krwi, którego aktywacja ma zabezpieczyć przed utratą krwi z pękniętych naczyń. Aktywacja mechanizmu krzepnięcia krwi wewnątrz nieuszkodzonych naczyń wiedzie do patologicznej śródnaczyniowej zakrzepicy.


Wykrzepianie śródnaczyniowe jest wynikiem interakcji trzech czynników: (1) białek krzepnięcia krwi, (2) płytek krwi i (3) komórek śródbłonkowych. Po aktywacji czynniki krzepnięcia w systemie kaskadowym działają kolejno na siebie dając w efekcie trombinę. Trombina jest katalizatorem polimeryzacji fibrynogenu do włóknika. Sieć włóknika stanowi rusztowanie dla zakrzepu, który zawiera wszystkie komórki krwi i białka osocza.

Zakrzep przyczepiony jest do ściany naczynia, co odzwierciedla fakt, że czynniki krzepnięcia współdziałają jednak z komórkami śródbłonkowymi. Normalne, spoczynkowe komórki śródbłonkowe działają antyzakrzepowo. Jednakże aktywowane komórki śródbłonkowe mogą także inicjować wykrzepianie (klasyczna schizofrenia komórek śródbłonkowych). Mediatory zapalenia, takie jak IL-1 oraz TNF-a aktywują komórki śródbłonkowe, które wtedy tracą swój ładunek ujemny i właściwości przeciwzakrzepowe, a zaczynają być inicjatorami zakrzepu.

W powstaniu zakrzepu partycypują płytki krwi. Robią to na wiele sposobów. Najważniejszą czynnością jest neutralizacja heparyny i innych czynników antykoagulacyjnych, a równocześnie uwalnianie tromboksanu, który bezpośrednio stymuluje proces krzepnięcia. W normalnych warunkach utworzone zakrzepy są małe i krótkotrwałe. Są one wypłukiwane przez krążącą krew albo rozpuszczane czynnikami trombolitycznymi, takimi jak plazmina. Patologiczne zakrzepy blokują krążenie i mogą mieć poważne następstwa dla narządu, w którym zostały wytworzone. Tworzenie patologicznych zakrzepów wiąże się zazwyczaj z jednym z trzech predysponujących stanów, znanych jako triada Virchowa:

  • uszkodzenie komórek śródbłonkowych,
  • zaburzenia hemodynamiczne,
  • nadmierna krzepliwość krwi.

Jak wspomniano poprzednio, nienaruszony śródbłonek ma wyraźną funkcję antykoagulacyjną. Jednak pod wpływem mediatorów zapalenia śródbłonek traci tą funkcję i staje się czynnikiem prozakrzepowym. Np. stymulowane komórki śródbłonkowe wydzielają tzw. czynnik von Willebranda, ważnego dla aktywacji czynnika VIII i adhezji płytek krwi. Cięższe uszkodzenie, np. martwica i utrata komórek śródbłonkowych odsłania dla prądu krwi tkankę łączną ściany naczynia zwłaszcza kolagen. Kolagen (podśróbłonkowy i głębszych warstw ściany naczynia, tak jak każdy kolagen) służy jako silny aktywator zewnątrzpochodnego procesu krzepnięcia krwi. Uszkodzenie śródbłonka jest szczególnie ważne w powstawaniu zakrzepów w sercu i w tętnicach. W sercu uszkodzenie wsierdzia (nad zawałem, nad zapalnie zmienionymi zastawkami) wiedzie do zakrzepów przyściennych, które stanowią często materiał zatorowy. Owrzodzenia miażdżycowe tętnic, zapalenia, uraz, wiodą do powstania częstych zakrzepów w świetle tętnic. Uszkodzenie śródbłonka naczyń może też być wynikiem stresu z nadciśnienia, toksyn bakteryjnych czy turbulentnego przepływu krwi nad zbliznowaciałymi zastawkami lub zwężeniami naczyń.

Czynniki hemodynamiczne sprzyjające krzepnięciu krwi, znacznie ważniejsze dla powstawania zakrzepów żylnych, dzielą się na dwie kategorie: te zaburzające normalny, płynny, tzw. laminarny przepływ krwi powodując turbulencję oraz te, które zwalniają przepływ krwi. W obu przypadkach dochodzi do rozdzielenia składników krwi, co umożliwia płytkom krwi kontakt ze ścianą naczyniową i uwolnienie zawartości ziaren. Wolny przepływ krwi sprzyja opadaniu krwinek i sklejaniu się ich w rulony. Powstająca w efekcie turbulencja w przepływie krwi sprzyja powstawaniu zakrzepów, a również uszkadza komórki śródbłonkowe. Wolny przepływ krwi w żyłach mniej sprawnie usuwa małe zakrzepy niż normalny przepływ krwi tętniczej. Małe zakrzepy, które nie są usuwane przez układ trombolityczny mają tendencję do utrzymywania się, wzrostu i zatykania strumienia krwi. Najgroźniejsze jest tak znaczne spowolnienie przepływu krwi, że ogniskowo ustaje krążenie (stasis – znamy to już z rozdziału o zapaleniach). Wtedy nie tylko ustaje laminarny przepływ krwi co sprzyja kontaktowi płytek ze ścianą naczynia. Dochodzi do tego jeszcze brak wypłukiwania przez płynącą krew aktywowanych czynników krzepnięcia, brak dowozu czynników hamujących krzepnięcie i niedotlenienie zwiększające prozakrzepową aktywność komórek śródbłonkowych. Staza w małych naczyniach sprzyjająca zakrzepom zachodzi przy zwiększonej lepkości krwi – np. w policytemii, w anemii sierpowatokrwinkowej, etc. Przepływ turbulentny przyczynia się do powstawania zakrzepów w poszerzonym uszku powiększonego przedsionka serca, powstawania zakrzepów w tętniakach miażdżycowych (np. w klasycznym tętniaku aorty brzusznej), nad owrzodzeniem miażdżycowym tętnicy.

Nadmierna krzepliwość krwi jest w znacznym stopniu zależna od płytek krwi i osoczowych czynników krzepnięcia. Nadmierna krzepliwość krwi normalnie jest dość trudna do udokumentowania, choć wiadomo, że występuje w ciąży, w raku, a nawet w przewlekłej niewydolności serca. Krew jest nadmiernie krzepliwa w rozległych oparzeniach, prawdopodobnie w wyniku odwodnienia i nadmiernego zagęszczenia krwi. Zespół wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC – disseminated intravascular coagulation) często towarzyszy wstrząsowi.

Choroby związane ze zwiększoną krzepliwością krwi.

STANY NADKRZEPLIWOŚCI

GENETYCZNE

  • Mutacja czynnika V
  • Niedobór antytrombiny III
  • Niedobór białka C lub S
  • Zaburzenia fibrynolizy
  • Homocysteinemia
  • Wahania poziomu protrombiny
    NABYTE O WYSOKIM ZAGROŻENIU
  • Unieruchomienie chorego w łóżku
  • Zawał serca
  • Uszkodzenie tkanek (oparzenia, złamania, zabiegi chirurgiczne)
  • Choroba nowotworowa
  • Sztuczne zastawki serca
  • Zespół wykrzepiania śródnaczyniowego
  • Trombocytopenia poheparynowa
  • Zespól przeciwciał antyfosfolipidowych
NABYTE O MNIEJSZYM ZAGROŻENIU ZAKRZEPICĄ
  • Migotanie przedsionków
    kardiomiopatia
  • Zespół nerczycowy
  • Hiperestrogenizm
  • Doustne środki antykoncepcyjne
  • Anemia sierpowatokrwinkowa
  • Palenie papierosów

wrodzonych stanów nadmiernej krzepliwości najczęstsza jest mutacja genu czynnika V. Około 2-15% populacji europejskiej cechuje ten typ mutacji nazywany mutacją z Leiden. W pozycji 506 czynnika V zamiast reszty argininy podstawiona jest glutamina. U pacjentów z nawracającą zakrzepicą głębokich żył mutacja ta jest znacznie częstsza (nawet do 60%). Mutacja powoduje niemożność inaktywacji czynnika V, przeto proces krzepnięcia nie jest wystarczająco sprawnie hamowany.

Ostatnio zauważony prozakrzepowy (i promiażdżycowy) efekt homocysteiny prawdopodobnie wiąże się z  hamowaniem antytrombiny III i trombomoduliny komórek śródbłonkowych.

Z nabytych zespołów zwiększonej krzepliwości wspomnimy tylko zespół trombocytopenii indukowanej heparyną, zespół przeciwciał antyfosfolipidowych i zespół wykrzepiania śródnaczyniowego.

Zespół trombocytopenii indukowanej heparyną – skłonność  występuje u około 5% populacji i zdarza się po wstrzyknięciu niefrakcjonowanej heparyny. Wytworzone przeciwciała wiążą heparynowy czynnik płytkowy 4 i heparyno-podobne molekuły na powierzchni płytek krwi i komórek śródbłonkowych. Aktywuje to płytki, a uszkadza komórki śródbłonkowe. Powstaje więc sytuacja „prozakrzepowa”. Unika się tego zespołu poprzez stosowanie heparyny nisko-molekularnej.

Zespół przeciwciał antyfosfolipidowych związany ze zwiększoną skłonnością do zakrzepów polega na występowaniu wysokiego miana przeciwciał przeciwko anionowym fosfolipidom (np. kardiolipina), a właściwie epitopom białkowym nie związanym z fosfolipidami. In vivo (w przeciwieństwie do sytuacji in vitro), zwiększa to skłonność do zakrzepów. Stwierdzono, że np. 20% pacjentów ze świeżym wylewem domózgowym ma we krwi te przeciwciała. Wielu pacjentów cierpi na toczeń rumieniowaty trzewny (SLE) i tam zespół ten zostanie ponownie wspomniany. Inni pacjenci nie mają autoprzeciwciał, a zespół może być wywołany lekami lub infekcjami. Wprawdzie mechanizm powstawania zakrzepów nie jest w pełni jasny, ale obraz kliniczny to nie tylko zakrzepy w tętnicach, to także powtarzające się poronienia, zmiany zastawkowe serca (zakrzepy) i trombocytopenia. Zmiany w tętnicach i żyłach mogą obejmować różne narządy od mózgu po nerki i kończyny. Najgroźniejsze dla życia są zakrzepy w mózgu, ale i zmiany w innych narządach kogą być groźne np. niewydolność nerek w wyniku mikroangiopatii i mnogich zakrzepów w tętniczkach i kapilarach.

zespół wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC – disseminated intravascular coagulation) polega na tworzeniu licznych drobnych zakrzepów. Do tego zużyte zostają czynniki krzepnięcia, w rezultacie czego występuje faza skazy krwotocznej. Takie może być też masywne krwawienie z macicy bezpośrednio po porodzie, jeśli atoniczna macica nie „zwija się”, pozostawiając szeroko otwarte naczynia krwionośne. Jest to więc koagulopatia ze zużycia. Najczęstsze występowanie DIC to oddziały położnicze, onkologia, wszystkie sytuacje przebiegające ze wstrząsem. Morfologicznie, aby na sekcji rozpoznać DIC winniśmy udowodnić histologicznie obecność mnogich mikrozakrzepów co najmniej w dwóch różnych narządach.

Na podstawie lokalizacji zakrzepy są sklasyfikowane na:

zakrzepy przyścienne są przyczepione do wsierdzia ściennego w jamach serca i często znajdowane są nad zawałem serca.

– zakrzepy zastawkowe to małe włóknikowe wygórowania u osób wyniszczonych, przypominające zmiany w zapaleniu wsierdzia. Dlatego zmiany takie nazywa się zakrzepowym niebakteryjnym (sterylnym) zapaleniem wsierdzia (endocarditis thrombotica marantibus, endocarditis moribundorum).

zakrzepy tętnicze przyczepione są do ściany tętnicy i typowo pokrywają owrzodzenia miażdżycowe w miażdżycowej aorcie i naczyniach wieńcowych. Tętniaki aorty również zawierają obfite zakrzepy. Zakrzepy w tętnicach powstają wśród silnego prądu krwi. Zakrzep taki silnie trzyma się ściany naczynia, jest suchszy i kruchy, zwłaszcza w obrębie „głowy” zakrzepu.

zakrzepy żylne są klasycznie znajdowane w poszerzonych żyłach, są wiotkie i wilgotne, często powstają w żylakach. Długo utrzymujące się zakrzepy przerastane są przez tkankę ziarninową co przypomina zapalenie (thrombophlebitis). Silnym czynnikiem prozakrzepowym jest unieruchomienie. Tak np. dochodzi do zakrzepicy żył udowych u chorych nie opuszczających łóżka.

zakrzepy mikrokrążenia (mikrozakrzepy, znajdowane są w tętniczkach, włośniczkach i żyłkach, i są typowe dla zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego.

Na podstawie wyglądu makroskopowego dzieli się zakrzepy na czerwone (z przemieszanymi krwinkami czerwonymi i włóknikiem) oraz uwarstwione (sedymentacyjne, wykazujące rozdział krwinek, surowicy i włóknika). Białawe pasma w tych zakrzepach nazywane są pasmami Zahna. W małych naczyniach powstają zakrzepy czerwone. Zakrzepy w tętnicach i żyłach dużego kalibru, jak i zakrzepy przyścienne mają tendencję do budowy warstwowej. Histologicznie krwinki zabarwione są na czerwono, a włóknik na kolor ciemnoróżowy. Z tymi elementami przemieszane są krwinki jądrzaste i płytki krwi.

Los zakrzepu zależy od jego wielkości, lokalizacji, a także od czynników hemodynamicznych w naczyniu.

  • propagacja to powiększanie się zakrzepu, aż do zablokowania całego światła zajętego naczynia, przy czym skrzeplina „przyrasta” w kierunku dosercowym;
  • zatory skrzeplinowe. Odrywające się fragmenty zakrzepu stanowią najczęstszy materiał zatorowy;
  • rozpuszczanie zakrzepu zachodzi na drodze fibrynolizy. Z czasem fibrynoliza staje się utrudniona. Leki fibrynolityczne są więc skuteczniejsze w świeżo powstałych zakrzepach;
  • organizacja i rekanalizacja skrzepliny polega na wrastaniu w zakrzep tkanki ziarninowej. Naczynia tkanki ziarninowej mogą później poszerzać się, prowadząc do tzw. rekanalizacji.

Większość małych zakrzepów ulega lizie bez trwałych następstw. Większe zakrzepy pozostają przyczepione do ściany naczynia lub wsierdzia. Początkowe przyczepienie jest wynikiem czynności molekuł adhezyjnych, takich jak fibronektyna i włóknik. Z czasem zakrzep stymuluje wrastanie do niego komórek zapalnych i naczyń. Ta tkanka ziarninowa jest znacznie silniej przyczepiona do ściany. Proces ten nazywa się organizacją zakrzepu. Komórki zapalne tkanki ziarninowej rozpuszczają zakrzep. W końcu zakrzep zastąpiony jest włóknistą tkanką łączną powstałą z tkanki ziarninowej. Zakrzep, który całkowicie zatykał światło naczynia może ulec rekanalizacji i może być przywrócony przepływ krwi przez zatkane naczynie dzięki anastomozom nowo powstałych naczyń tkanki ziarninowej, jak to wspomniano powyżej. Jeśli jednak zakrzep nie ulegnie organizacji i nie jest silnie przyczepiony do ściany, może się oderwać dając zator.

Nie można przecenić znaczenia zakrzepów. Zatkanie zakrzepem tętnic wieńcowych czy mózgowych jest główną przyczyną śmierci w krajach rozwiniętych. Śmiertelność towarzyszy też częstym zatorom płucnym, ale dokładna częstość występowania tego powikłania zakrzepicy jest nieznana, gdyż zatory płucne często pozostają nierozpoznane klinicznie. Badania sekcyjne wskazują, że co najmniej 1/3 zatorów płucnych nie jest właściwie rozpoznana przed śmiercią.

Objawy kliniczne zakrzepu zależą od miejsca, rozmiarów, szybkości narastania zakrzepu, trwania zakrzepu, a także rozprzestrzenienia choroby i jej odległych powikłań. Zakrzepy mogą:

  • zamykać światło naczynia krwionośnego. Zatkanie tętnicy prowadzi do niedotlenienia. Zakrzepica naczynia wieńcowego jest najczęstszym powodem zawału serca (infarctus myocardii);
  • zwężać światło naczynia krwionośnego i redukować przepływ krwi. Daje to niedotlenienie i pogorszenie czynności dotkniętego narządu. Przewlekła niewydolność serca jest często spowodowana takim zwężeniem, które jest często kombinacją miażdżycy i zakrzepicy;
  • mogą być źródłem zatorów. Oderwane zatory zakrzepowe są przenoszone przez krew i są przyczyną zawałów. Zatory płucne pochodzą z zakrzepów żył kończyn dolnych. Zawały mózgu, spowodowane przez zatory zakrzepowe pochodzące z jam serca znad zawałów, są jednym z najpoważniejszych powikłań zawałów serca.

W dodatku do tych trzech głównych powikłań, zakrzepy odgrywają ważną rolę w patogenezie miażdżycy, co omawiane jest później. Zakrzepy są też doskonałą pożywką dla bakterii i mają skłonność do tego aby być zainfekowane. Daje to początek zatorom septycznym.

Odwiedzający wpisali takie problemy:

zakrzep, wykrzepienie, rozpuszczanie skrzepów, zawal muzgu spowodowany skrzeplina domuzgowa.

Tags: , , , ,

Ostatnia edycja przez

Skomentuj jako pierwszy!

Dodaj komentarz

Przeczytaj poprzedni wpis:
Krwotok (haemorrhagia)

Krwotok, wynaczynienie krwi, oznacza wydostanie się krwi na zewnątrz systemu sercowo-naczyniowego. Krwotoki można podzielić na sercowe, aortalne, tętnicze, włośniczkowe i...

Zamknij