Zator tętnicy płucnej (ZTP)

Zator tętnicy płucnej  to zamknięcie światła naczynia przez skrzeplinę (zakrzep który najczęściej odpada/płynie z kończyn dolnych lub górnych). Jest tym groźniejszy im większe naczynie ulegnie zamknięciu. W ciągu 15 minut umiera połowa pacjentów (z powodu nagłego zatrzymania krążenia wynikającego z nagłego zbyt dużego obciążenia serca, które musi przepompować tą samą ilość krwi ale przez mniejszą ilość naczyń). W przypadku nowotworu płuca który rozwija się stopniowo zmniejszając ilość naczyń krwionośnych płuca, płuco zdrowe adaptuje się do przyjęcia zwiększonej ilości krwi i dzięki temu możliwe jest życie tylko z jednym płucem. Zator tętnicy płucnej może być również spowodowany powietrzem lub tłuszczem (grudką tk. tłuszczowej) (ZATOR  POWIETRZNY / TŁUSZCZOWY) zassanym przez przecięte duże naczynie żylne.

Współczesne programy leczenia zatorowości tętnicy płucnej.

Zatorowość tętnicy płucnej jest groźna dla życia, zbyt rzadko rozpoznawana, wielokrotnie jest źle diagnozowana, często jest niewłaściwie leczona.

Żylna choroba zakrzepowo – zatorowa cechuje zapadalność 100 /100 000 rok, w tym 5 /100 000 rok < 15 r.ż. i  500 /100 000 rok > 80 r.ż..


Zatorowość tętnicy płucnej

  •  śmiertelność nieleczonego ZTP wynosi 18-38%
  •  10% chorych z ZTP umiera w ciągu 1 godziny
  •  przyczyna 70% zgonów z powodu ZTP jest rozpoznawanadopiero pośmiertnie
  • leczenie przeciwzakrzepowe zmniejsza śmiertelność w przebiegu ZTP o 75-85% (2-8%)
  •  ryzyko nawrotu zatorowości w ciągu 4-6 tyg. u chorych prawidłowo leczonych wynosi 5%

Leczenie zatoru tętnicy płucnej

  1. Leczenie wspomagające
  2. Udrożnienie łożyska płucnego
  •        leczenie trombolityczne
  •        embolektomia

3. Zapobieganie nawrotowi zatorowości

  •       heparyna
  •       doustny antykoagulant

Leczenie wspomagające zatoru tętnicy płucnej

  • tlenoterapia Sat. > 92%
  • sztuczna wentyalcja
  • wstrząs – dopamina, dobutamina
  • – podaż płynów ?
  • tlenek azotu (NO)
  • inhibitory endoteliny-1

Leczenie przeciwzakrzepowe ZTP

  • heparyna niefrakcjonowana (HNF)
  •  heparyna drobnocząsteczkowa (HDCZ)
  •  doustny antykoagulant
  •  leki trombolityczne
  •  bezpośrednie inhibitory trombiny
  •  wybiórcze inhibitory czynnika Xa

heparyna niefrakcjonowana (HNF)

ciągły wlew dożylny   bolus 80j./kg m.c. ® wlew 18j./kg m.c

  •  kontrola APTT po 6 godz.
  •  wartości docelowe: wydłużenie APTT o 1,5-2,5
  •  dawki HNF > 30-35 tys. j. niezależnie od wartości
  •  APTT mogą chronić przed nawrotem zatorowości

heparyna drobnocząsteczkowa (HDCZ)

  • enoksaparyna 2 x 1 mg/kg m.c. (1x 1,5 mg/kg m.c.)
  •  nadroparyna 2 x 0,1 ml/10 kg m.c.
  •  dalterapyna 2 x 100 j.m./ kg m.c.
  •   brak konieczności rutynowego oznaczania aktywności  przeciwkrzepliwej testami koagulometrycznymi (anty-Xa)

doustny antykoagulant

Acenokumarol –  dawkę należy dobrać indywidualnie w oparciu o  wartość wskaźnika INR(wartość docelowa INR 2-3):

  • 1 dzień – 6-8 mg
  • 2 dzień – 4 mg
  • 3 dzień w zależności od wartości INR

Leki trombolityczne

  •  rt-PA 100 mg/2h
  •  urokinaza  3 mln j./2h
  •  streptokinaza 1,5 mln j./2h

Powikłania krwotoczne leczenia ZTP

tromboliza       heparyna

  • poważne                      21%                          3%
  • śródmózgowe             3%                          0,2%

Pentasacharydy

Fondaparynuks:

podawany 1 x dz. (t 0,5 -15h), bez konieczności monitorowania  działania p-krzepliwego, MATISSE – tak samo bezpieczny i skuteczny w zapobieganiu nawrotom ZTP jak HNF( The Matisse Investigators. The New England Journal of Medicine, 2003; 349: 1695-1702).

 Idraparynuks:

podawany 1 x tyg. (t 0,5 – 130h), van Gogh DVT, van Gogh PE, van Gogh Extension, PERSIST – tak samo bezpieczny i skuteczny w zapobieganiu nawrotom zakrzepicy proksymalnej (DVT) jak warfaryna (Persist Investigators: A novel long-acting synthetic factor Xa inhibitor (idraparinux sodium) to replace warfarin for secondary prevention in deep vein thrombosis. A phase II evaluation. Blood, 2002; 100: 82a-83a)

Bezpośrednie inhibitory trombiny

 Ksimelagatran

  •  podawany doustnie  2xdz bez konieczności  monitorowania działania p-krzepliwego
  •  THRIVE – ocena przydatności w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
  •  przy dłuższym stosowaniu powoduje uszkodzenie wątroby   (6%)

 Lepirudyna – rekombinowana hirudyna

  •  wymaga podawania dożylnego, pod kontrolą APTT
  •  wskazania: małopłytkowość poheparynowa (HIT)

 Biwalirudyna – analog hirudyny

Leczenie inwazyjne zatoru tętnicy płucne

To embolektomia z krążeniem pozaustrojowym(śmiertelność 30%) lub embolektomia z zastosowaniem cewnika.

Embolektomia – wskazania

Masywny klinicznie zator tętnicy płucnej:

  1. Niestabilność hemodynamiczna mimo leczenia zachowawczego
  2. Obiektywnie potwierdzona proksymalna  zatorowość płucna
  3. Przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego    (np. zator śródoperacyjny, guz mózgu)
  4.  Niepowodzenie leczenia fibrynolitycznego
  5.  Natychmiast dostępny doświadczony zespół kardiochirurgiczny
  6.  Zakrzep w prawym przedsionku wpuklający się przez otwór owalny do lewego przedsionka

Wszczepienie filtru żylnego – wskazania

  •  przeciwwskazania do leczenia   przeciwzakrzepowego
  •   powikłania leczenia przeciwzakrzepowego
  •  nawrót zatorowości mimo prowadzonego   leczenia przeciwzakrzepowego
  •   w przypadku trombendarterektomii lub      embolektomii

Leczenie zatorowości tętnicy płucnej

Wybór metody leczenia zależy od:

  • rokowania (zależnego od stanu pacjenta)
  •  przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego

Śmiertelność w zatorowości tętnicy płucnej

  •  nieleczony ZTP                                       30-40%
  •  leczony p/zakrzepowo ZTP                        2-8%
  •  masywny klinicznie ZTP                          60-65%
  •  submasywny klinicznie ZTP                         15%

Skala ryzyka zgonu:

  1. wstrząs przy [tromboliza lub embolektomia]
  2.  hipotonia
  3.  przeciążenie PK
  4.  troponiny [niskie: leczenie p/zakrzepowe (heparyna)]

Kliniczny podział zatoru tętnicy płucnej:

  • niemasywny klinicznie ZTP
  • masywny klinicznie ZTP

Masywny klinicznie zator tętnicy płucnej

  •  zatrzymanie krążenia i oddychania
  •  wstrząs
  •  hipotonia – spadek ciśnienia skurczowego o 40 mmHg z towarzyszącymi objawami hipoperfuzji w postaci oziębienia i zimnego potu

Zatorowość tętnicy płucnej

niemasywne ZTP

Leczenie przeciwzakrzepowe NIEMASYWNEGO klinicznie ZTP z

  • Heparyna 5 -7 (10) dni
  • Acenokumarol – (miesiące)

HDCZ czy HNF

stosowanie HDCZ w porównaniu z HNF wiąże się z mniejszym ryzykiem:
  • nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ciągu 3 miesięcy (OR 0,72; 95% CL: 0,40-1,28)
  • ryzyka poważnych krwawień (OR 0,67; 95% CL: 0,36-1,27)

Quinlan DJ i wsp.: LMWH compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2004, 140, 175-183

HDCZ łatwe w stosowaniu:

  •            nie wymagają monitorowania laboratoryjnego
  •            umożliwiają leczenie ambulatoryjne
  •            względy farmakoekonomiczne

heparyna niefrakcjonowana

  • niestabilność hemodynamiczna     (przed trombolizą)
  •  po trombolizie
  •  zagrażająca niestabilność
  •  przeciążenie PK
  •  niewydolność nerek
  •  otyłość
  •  duże ryzyko krwawień

heparyna drobnocząsteczkowa wywołuje stan stabilny hemodynamicznie bez cech przeciążenia PK w Echo serca.

Ambulatoryjne leczenie zatoru tętnicy płucnej -> heparyny drobnocząsteczkowe

Przeciwwskazania do domowego leczenia ZTP

  • klinicznie masywna ZTP, nawrót ZTP
  •  ciąża
  •  wiek < 18 lat
  •  niewydolność nerek, wątroby, guz mózgu, czynna choroba wrzodowa, źle kontrolowane RR, skaza krwotoczna,  trombofilia, trombocytopoenia, HIT w wywiadzie, zabieg operacyjny do 1 miesiąca
  • brak współpracy ze strony chorego, brak doświadczenia ze  strony lekarza prowadzącego

Wtórna profilaktyka zatoru tętnicy płucnej

  •  acenokumarol      (INR 2-3)
  •  heparyna drobnocząsteczkowa   (1/2 dawki leczniczej)

Czas wtórnej profilaktyki ŻChZZ wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej Medycyna Praktyczna 2005 supl 6 (172):

Czas wtórnej profilaktyki ŻChZZ

Przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego (heparyna, acenokumarol):

Bezwzględne:

  •  skaza krwotoczna
  •  objawy krwawienia z przewodu pokarmowego
  •  objawowe nadciśnienie wrotne
  •  rozwarstwiający tętniak aorty
  •  udar krwotoczny lub pourazowy krwiak śródczaszkowy (< 2 miesięcy)
  •  operacja lub uraz głowy (< 20 dni)
  •  guz mózgu
  •  do 24h po zabiegu operacyjnym, biopsji narządu lub nakłuciu tętnicy
  •  nakłucie lędźwiowe do 24h
  •  nadciśnienie tętnicze źle kontrolowane > 200/110 mmHg
  •  małopłytkowość immunologiczna zależna od heparyny (HIT) w wywiadzie

Względne:

  •  retinopatia cukrzycowa
  •  ciężka niewydolność wątroby lub nerek z tendencją do krwawień
  •  ostre zapalenie osierdzia
  •  ciąża (acenokumarol)

Wstępne postępowanie w  MASYWNYM KLINICZNIE ZTP to wstrząs lub hipotonia+niewyjaśniona hipoksja+poszerzenie żył szyjnych oraz duże prawdopodobieństwo masywnego klinicznie ZTP

Przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego MASYWNEJ KLINICZNIE ZTPBEZWZGLĘDNE:

  • aktywne krwawienie wewnętrzne
  • niedawne samoistne krwawienie śródczaszkowe

HNF:

  •  bezpośrednio po zakończeniu wlewu z t-PA
  •  po 3 godzinnej przerwie od zakończenia wlewu streptokinazy lub urokinazy

SUBMASYWNY klinicznie ZTP u chorych stabilnych  hemodynamicznie -> Leczenie trombolityczne

Brak korzystnego wpływu na przeżycie oraz częstość nawrotów. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G: Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med. 2002, 347, 1143-1150

Submasywny klinicznie ZTP to obiektywnie potwierdzona ZTP ze znaczną  obstrukcją naczyń płucnych

  •   znaczna tachykardia
  •   tachypnoe ze zmęczeniem mięśni oddechowych
  •   echokardiograficznie potwierdzone przeciążenie      prawej komory  (RV > RL; mak. gradient trójdzielny > 40 mmHg)
  •   w gazometrii częściowa lub pełna niewydolność     oddechowa
  •  leczenie heparyną nie poprawia stanu pacjenta
  •  pogorszenie parametrów echokardiograficznych

Leczenie submasywnego klinicznie ZTP to streptokinaza 1,5 mln j.m./ 2 godziny -> heparyna (wg Tomkowski Z. Zator tętnicy płucnej i zakrzepica żył głębokich).

Wybór metody leczenie ZTP zależy od stanu klinicznego oraz przeciwwskazań do określonej terapii p/zakrzepowej:
  •    – niestabilność hemodynamiczna – tromboliza/embolektomia
  •    – pacjent stabilny hemodynamicznie – heparyna
W przypadku submasywnego klinicznie ZTP – nie ustalono  jednoznacznie wskazań do leczenia trombolitycznego.

Unaczynienie płuc:

  •      odżywcze – gałęzie oskrzelowe (aorty i tętnicy piersiowej wewnętrznej; krew spływa do żyły ramienno głowowej prawej i lewej oraz do żyły nieparzystej i nieparzystej krótkiej)
  •      czynnościowe – pień płucny rozgałęziający się na tętnice płucną prawą i lewą oraz 4 żyły płucne (prawa/lewa górna/dolna)

Unaczynienie czynnościowe stanowi tzw. filtr na którym zatrzymują się wszelkie skrzepy oderwane np. z żył kończyn dolnych;

Odwiedzający wpisali takie problemy:

zator płucny śmiertelność.

Tags: , , , , , , , , , ,

Ostatnia edycja przez

Skomentuj jako pierwszy!

Dodaj komentarz