ADHD

ADHD określane są terminem: ze­spól nadpobudliwości psychoruchowej z za­burzeniami koncentracji uwagi (z ang. – attention deficit hyperactmty disorder). Zespół ten nazywany w skrócie ADHD jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń neurolo­gicznych wieku rozwojowego.

Objawy

Jego wiodącymi objawami ADHD są: zaburzenia uwagi, wysoka impulsywność oraz nadmierna ruchliwość. Pod pojęciem zaburzeń uwagi kryje się osłabiona zdolność do koncentracji i tendencja do ciągłe­go przenoszenia uwagi na różne elementy oto­czenia – ludzi, rzeczy, zjawiska. Wynikiem tego jest ciągłe odrywanie się od wykonywanych czynności lub gubienie zasadniczego wątku prowadzonej rozmowy. Dzieci z ADHD mają trudności w utrzymywaniu uwagi przez dłuż­szy czas oraz problemy z jej ukierunkowaniem. Z docierających informacji słuchowych nie po­trafią wybrać najważniejszej. Nie są również w stanie skoncentrować uwagi na dwu lub więcej czynnościach, a także zogniskować jej na jednej myśli. Paradoksalnie potrafią jednak skupić się, a nawet przez dłuższy czas utrzymywać uwagę na pasjonującej grze komputerowej lub progra­mie telewizyjnym. Zaburzenia uwagi u dzieci z ADHD nasilają się w sytuacjach podejmo­wania przez nie wysiłku umysłowego, niejako wymuszającego na nich konieczność koncen­tracji na zadaniu, bądź też w trakcie wykony­wania zespołowych prac. Konsekwencją tych zaburzeń są różnorakie problemy: od banalne­go zapominania książek, przyborów i zeszytów szkolnych, poprzez roztargnienie na lekcjach, a skończywszy na kłopotach z przechodzeniem od jednej czynności do drugiej, bez ukończe­nia żadnej z nich.

Impulsywność kojarzy się z takimi pojęciami, jak m.in.: pobudliwość, po­rywczość oraz popędliwość. Termin nadmierna impulsywność odnosi się do różnych zachowań dzieci w określonych sytuacjach. Przykładami ta­kich zachowań są m.in.: częste i nachalne wtrą­canie się do rozmowy, nierzadko jej przerywanie, przeszkadzanie pracującemu domownikowi, mimo jego próśb o nie robienia tego, niszczenie przedmiotów – nierzadko przypadkowe lub nie­umyślne oraz niecierpliwość okazywana w róż­nych sytuacjach społecznych lub wykonywaniu czynności. Dzieci, które charakteryzują się nad­mierną impulsywnością mają m.in. poważne problemy z zastosowaniem się do wymaganych reguł, nie zastanawiają się nad konsekwencjami swoich zachowań, mają kłopoty z planowaniem swojej pracy i pełną realizacją jakichkolwiek zadań.

Nadmierna ruchliwość jest niczym innym, jak synonimem wzmożonej aktywności. Dzieci z ADHD posiadają dużą potrzebę ruchu, czę­sto nie potrafią usiedzieć w miejscu, czyniąc z domu, pomieszczeń szkolnych, czy też innych miejsc poligony swojej ruchowej ekspansji. Nie zwracają przy tym uwagi ani na kontekst spo­łeczny, ani na to, czy ich zachowania są właści­we. Nierzadko w ich zabawach trudno odnaleźć nutę spokoju. W czasie zajęć lekcyjnych często, bez najmniejszego powodu wychodzą z ławek szkolnych i zaczynają krążyć po pomieszcze­niu klasowym.

W specjalistycznym piśmien­nictwie spotkać można wiele nazw zespołów, które tożsame są z tytułowym zaburzeniem. Są wśród nich m.in.: zespół nadruchliwości, zespół minimalnego uszkodzenia mózgu, zespół za­burzeń hiperkinetyczno-odruchowych i, zespół zaburzeń uwagi, wczesnodziecięcy zespół psychoorganiczny zespół nadpobudliwości psycho­ruchowej z deficytem uwagi oraz zespół deficytu uwagi i nadruchliwości. Międzynarodowa Kla­syfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) zespół nadpobudliwości psychoru­chowej z zaburzeniami koncentracji uwagi uj­muje jako zaburzenia hiperkinetyczne i uznaje, że jest to grupa zaburzeń charakteryzują­cych się wczesnym początkiem (zazwyczaj w pierwszych pięciu latach życia), brakiem wytrwałości w realizacji zadań wymagają­cych zaangażowania poznawczego, tenden­cją do przechodzenia od jednej aktywności do drugiej bez ukończenia żadnej z nich oraz zdezorganizowaną, słabo kontrolowaną, nad­mierną aktywnością. ICD-10 wskazuje również, że w zaburzeniach tych mogą występować inne nieprawidłowości. Dzieci z zaburzeniami hiperkinetycznymi są często lekkomyślne i impulsyw­ne, skłonne do wypadków. Popadają w kłopoty z dyscypliną raczej z powodu bezmyślnego łama­nia zasad, niż z powodu przemyślanego niepo­słuszeństwa. Ich stosunki z dorosłymi są często pozbawione dystansu, brak im normalnej ostroż­ności i rezerwy. Są niepopularne wśród innych dzieci i mogą być izolowane. Często pojawia się osłabienie funkcji poznawczych i specyficz­ne opóźnienia zarówno w rozwoju ruchów jak i mowy. Wtórne komplikacje obejmują zachowa­nia aspołeczne oraz niską ocenę własnej wartości (…). Objawy ADHD ujawniają się w dzieciń­stwie. Niemniej, nierzadko rozpoznawane są dopiero w późniejszym okresie. Niegdyś uwa­żano, że przemijają one w wieku dojrzewania. Współczesna wiedza na ten temat skłania do wniosku, iż w wymienionym czasie ustępują li tylko u około trzydziestu procent osób cierpią­cych na ADHD. Zdecydowanie większy odse­tek z tej grupy zmaga się z chorobą w wieku młodzieńczym i dorosłym życiu. Zatem ze­spół nadpobudliwości psychoruchowej z zabu­rzeniami koncentracji uwagi jest schorzeniem, które występuje zarówno u dzieci, jak i doro­słych niezależnie od grupy społecznej, do ja­kiej oni przynależą, ich poziomu wykształcenia oraz inteligencji.

ADHD – piszą E.H HaJlowell i J.J. Ratey – nie jest niemożnością uczenia się czy mówienia ani dysleksją, nie wiąże się też z obniżoną inteligencją. Właściwie ludzie, któ­rzy mają ADHD, są bardzo błyskotliwi tyle, że ich inteligencja jest pogmatwana. Jednak rozsu­płanie tego węzła wymaga więcej cierpliwości i wytrwałości, niż są w stanie znieść (…). (cyt. z Hallowell E.H., Ratey JJ., 2004) ADHD – do­daje Lj. Pfiffner – nie wynika z lenistwa, braku gotowości szkolnej ani z błędów wychowaw­czych rodziców (…) nie jest zaraźliwy ani też nie jest zależny od woli dziecka. Nikt nie jest winny spowodowania ADHD:

(…) Istniał; więc termin na wyjaśnienie mojego mimowolnego wyłączania się z rozmów, i to bez żadnej widocznej przyczyny. Na wyjaśnienie gniewu, który odczuwałem>, i tych wszystkich chwil, kiedy łamałem ołówki i rzucałem nimi po pokoju, bo nie mogłem zrozumieć prostych za­dań w szkole podstawowej. Na wyjaśnienie, że podejmowałem nieraz kilkanaście prób przeczy­tania jednej strony książki. Wtrącanie oderwanych uwag w samym środku intymnej rozmowy. Zapominanie o oczekujących obowiązkach, bujanie w obłokach. Zamiłowanie do pogoni za nowym projektem lub pasjonującym pomysłem. Zamiłowanie, a nawet potrzeba czegoś silnie pobudzającego i przykuwającego uwagę… Wreszcie znalazłem nazwę dla tych wszystkich cech charakteru, które dotąd łączyłem z moim gorącym temperamentem lub nerwicą. Dysponując dowodami neurobiologicznymi, mogłem wreszcie bez obwiniania się nadać nowy sens tym za­chowaniom, które wcześniej często mnie frustrowały lub przerażały (…).

Edward M. Hallowell (z przedmowy do książki „W świecie ADHD„)

Przyczyny

Problem nadpobudliwości u niektórych dzieci nie zawsze jednak ujmowany był w kategorii za­burzenia. W przeszłości wymienione objawy postrzegano m.in. jako przejaw złego wychowania. Korygowano je poprzez zastosowanie niezbyt wyszukanych metod. Najczęstszą była kara cielesna. Sytuacja uległa zmianie na po­czątku dwudziestego wieku. Zachowania tego typu zaczęto traktować jako stan chorobowy. Za pierwszego, który w ten spo­sób je zdefiniował należy uważać C.F. Stilla. Ów brytyjski pediatra opisał nadpobudliwe dzieci, z jakimi spotkał się w swojej praktyce lekarskiej – dzieci często samowolne, niepo­słuszne i nieuczciwe, z trudnością poddające się kontroli oraz pozbawione woli opanowa­nie. Wysunął przypuszczenie, iż zachowania te i im podobne mogą być wynikiem okołoporo­dowego urazu mózgu lub są one dziedziczone.

W minionym wieku – w różnych jego okresach – koncepcja organicznego uszkodzenia central­nego układu nerwowego, jako czynnika spraw­czego ADHD, była wielokrotnie weryfikowana. Współczesna nauka nie znajduje pełnego uza­sadnienia dla tej teorii. Nie wskazuje również na inną, jednoznaczną przyczynę nadpobudliwości psychoruchowej. Naukowcy wymie­niają różne jej powody. Rozwój ADHD wiążą oni m.in. z działaniem określonych neuroprzekaźników mózgowych, zwłaszcza dopaminy. Szlaki dopaminergiczne (nigrostriatalny, mezolimbiczny oraz guzowo-lejkowy) biegną przez obszary centralnego układu nerwowe­go, które odpowiadają m.in. za planowanie ru­chu, uczenie się nowych zachowań, emocje oraz procesy poznawcze. W wielu badaniach stwierdzono obniżoną wydajność tych właśnie obszarów u osób z nadpobudliwością psycho­ruchową.

Inne teorie ADHD – aktualnie znaj­dujące najwięcej zwolenników – odwołują się do rodzinnego i pokoleniowego występowa­nia tego zaburzenia. Dowodów potwierdzają­cych genetyczne podłoże choroby dostarczyły badania epidemiologiczne, w których ocenia­no rozwój jej symptomów u rodziców, dzie­ci i rodzeństwa. Szczególnie przekonujące są wyniki prac badawczych nad powstawaniem ADHD u bliźniąt jedno i dwujajowych. Udo­wodniły one, iż schorzenie to częściej dotyka tych pierwszych. Dlaczego? Otóż bliźnięta jednojajowe, w przeciwieństwie do bliźniąt dwu­jajowych, mają ten sam materiał genetyczny. Zdaniem naukowców oznacza to, że to wła­śnie geny mogą być nośnikami omawianej choroby. Oczywiście, nie u wszystkich dzieci. W badaniach osób z ADHD zgodność genową stwierdzono u około 50% bliźniąt z wszystkich diagnozowanych par jednojajowych. Niemniej, wyniki tych badań traktuje się, jako ważki do­wód, potwierdzający koncepcję genetyczną nadpobudliwości psychoruchowej. (…)ADHD ma podłoże genetyczne i pojawia się tam – pi­szą autorzy W świecie ADHD – gdzie w syste­mie doszło do pewnych zmian: chemicznych, neuroanatomicznych czy związanych z dojrze­waniem, przez co system utracił równowagę. To właśnie brak równowagi, rozregulowanie ukła­du neurobiologicznego powoduje upośledze­nie zdolności do skupienia selektywnej uwagi na otoczeniu. Świat zaczyna przypominać ob­szar bez znaków drogowych, a dana osoba samochód, który ogromnie potrzebuje podregulowania (…), (cyt. z Hallowell E.M., Ra- tey j.J._f 2004).

W opinii niektórych ekspertów nie bez znaczenia dla procesu powstawania, a zwłaszcza nasilenia objawów nadpobudli­wości psychoruchowej pozostają czynniki śro­dowiskowe, wychowawcze i uwarunkowania psychospołeczne. Wśród nich wymienia się m.in. oddziaływanie różnego rodzaju substan­cji szkodliwych dla zdrowia, zawartych w po­karmach spożywanych przez matkę w trakcie trwania ciąży, toksyny obecne we wdycha­nym przez nią powietrzu (m.in. w dymie tyto­niowym), nadużywanie alkoholu lub kontakt z narkotykami. Wskazuje się również na kwe­stię niewłaściwej diety, akcentując – obok wie­lu jej innych elementów – rolę (spożywanego w nadmiarze) cukru. Określone znaczenie przypisuje się także błędom i zaniedbaniom wychowawczym, związkom emocjonalnym między rodzicami, ich wzajemnym relacjom, atmosferze panującej w domu rodzinnym, sy­tuacjom konfliktowym oraz kryzysom małżeń­skim. Spośród innych czynników wymienia się m.in. trudności szkolne oraz konieczność do­stosowywania się dziecka do nowych warun­ków otoczenia społecznego.

Występowanie

Szacuje się, że zespół nadpobudliwości psy­choruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi występuje u około 3-5% (niektóre źródła mówią nawet o ponad 20%) dzieci w wieku szkolnym. Z tej grupy tylko jedna piąta obję­ta jest terapią specjalistyczną. Źródła amery­kańskie podają, że z powodu ADHD leczonych jest więcej chłopców niż dziewcząt. Ci pierw­si najczęściej prezentują typ zaburzenia, w którym przeważa nadpobudliwość psychoru­chowa (amerykańska klasyfikacja ADHD – wy­różnia trzy podtypu tego zespołu: z przewagą nadpobudliwości psychoruchowej, z przewa­gą zaburzeń uwagi oraz tzw. podtyp mieszany). U dziewcząt zaś częściej obserwuje się wystę­powanie podtypu ADHD z przewagą zaburzeń uwagi. Choroba zwykle ujawnia się miedzy 5 a 7 r.ż. Jednak pierwsze jej oznaki – zdaniem niektórych specjalistów – mogą pojawiać się znacznie wcześniej – w późnym okresie niemowlęcym. Do podstawowych objawów nale­żą wówczas: zaburzenia łaknienia, wzmożona drażliwość oraz zmniejszone zapotrzebowa­nie na sen. W okresie przedszkolnym rozwi­ja się nadmierna ruchliwość i impulsywność.

U dzieci tych obserwuje się m.in. gwałtow­ne wybuchy złości, pojawiające się zwłaszcza w sytuacjach niepowodzeń oraz wzmożoną ru­chliwość manifestowaną w różnego rodzajach zabawach i innych formach aktywności. Jed­noznaczna rozpoznanie ADHD w tym okre­sie – ze względu na trudności w ocenie funkcji uwagi – nastręcza wielu problemów, często nie jest wręcz możliwe. Pełny rozwój objawów, a właściwie ich diagnostyczna konkretyzacja, następuje w okresie szkolnym. To bardzo trudny czas dla dziecka z ADHD. Zetknięcie ze szkołą i obowiązującą w niej dyscypliną, rówieśnikami nie akceptującymi odmiennych od swoich za­chowań oraz nauczycielami często nie zastana­wiającymi się nad problemami podopiecznych, stanowi poważny stres i wpływa niekorzyst­nie na postrzeganie samego siebie, kreując we­wnętrzny obraz osoby gorszej od innych.

Może to skutkować różnymi niepożądanymi zacho­waniami: od agresji, poprzez wycofywanie się, a skończywszy na rezygnacji ze wszelkich dzia­łań:

(…) Pod wpływem ciągłych porażek; nie­porozumień, pomyłek, niewłaściwych etykietek i wszelkiego rodzaju emocjonalnych nieszczęść; u dzieci z ADHD rozwijają się zwykle proble­my z odbiorem samego siebie i samooceną. Przez całe dzieciństwo, w domu i szkole, słyszą, że czegoś im brak. Nazywa się je tępymi, głu­pimi, leniwymi, upartymi, samowolnymi i nie­znośnymi. Bez przerwy słyszą określenia, takie jak: „nieobecny”, „marzyciel”, „niewydarzony”. Wini się je za zamieszanie w trakcie rodzinnych posiłków i nieszczęśliwe zdarzenia podczas wspólnych wakacji. Strofuje się je za wszelkiego rodzaju problemy w klasie i często robi z nich kozła ofiarnego. Są tematem wielu wywiadó­wek. Często rozdrażniony nauczyciel spotyka się ze sfrustrowanymi rodzicami, a ich rozmo­wa kończy się obopólnym poirytowaniem z po­wodu „nieobecnego” dziecka (…) Miesiąc po miesiącu, rok po roku słyszy (ono – przypis autora) kilometry „taśmy” z negatywnymi komuni­katami, aż staje się tym, co zna najlepiej. „Jesteś zły” – mówi mu głos na różne sposoby „Jesteś tępy. Po prostu tego nie rozumiesz. Masz zamęt w głowie. Jesteś naprawdę godzien pożałowa­nia”. I głos ten powoduje, że poczucie wartości dziecka obniża się coraz bardziej, aż znajdzie się ono poza zasięgiem pomocnych dłoni, któ­re ktoś być może wyciąga w kierunku samooskarżającego się nastolatka. Polubienie siebie w okresie dorastania jest trudne dla każdego dziecka. Ale dla dziecka z ADHD jest to trudne szczególnie (…),

(cyt. Hallowell E.M., Ratey J.J., 2004).

Owa szczególna trudność polubienia się ma swoje określone uwarunkowania. Skła­dają się na nie niepowodzenia w życiu towarzyskim, na niwie rodzinnej i w szkole. Dzieci z ADHD często kończą ją z rezultatami znacz­nie odbiegającymi od ich faktycznych możli­wości intelektualnych. Nierzadko zachowania i postawy prezentowane przez nie stanowią przyczynę – często wymuszonej przez środo­wisko -zmiany placówki dydaktycznej, a także są źródłem poważnych, domowych konfliktów. Niepowodzenia w życiu towarzyskim równie mocno bolą, jak te szkolne. Dzieci z nadpo­budliwością psychoruchową poszukują przyja­ciół. Nie mają jednak ich zbyt wielu, bo ci nie tolerują ich drażniących, a niekiedy prowokujących zachowań. W okresie dojrzewania ob­jawy ADHD ustępują u około jednej trzeciej młodzieży. Utrzymują się zaś u pozostałych, tj. u około siedemdziesięciu procent popula­cji dotkniętej tą chorobą. W dalszym ciągu do­znają oni niepowodzeń w szkole i na szeroko rozumianej płaszczyźnie społecznej. Mają pro­blemy emocjonalne. Na to wszystko nakłada­ją się charakterystyczne dla okresu dojrzewania postawy i konflikty. Utrzymywanie się zespołu nadpobudliwości psychoruchowej stwarza ry­zyko rozwoju zachowań antyspołecznych, po­padania w konflikty z prawem, może być także czynnikiem predysponującym do różnego ro­dzaju uzależnień (narkomani, alkoholizmu). W piśmiennictwie medycznym zwraca się również uwagę na fakt większego ryzyka roz­woju zaburzeń psychicznych, zarówno u dzie­ci, młodzieży, jak i dorosłych cierpiących na ADHD. Rozpoznanie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi jest kwestią złożoną i wymaga od dia­gnozującego dużego doświadczenia i rozległej wiedzy w tym zakresie.

Mity odnośnie ADHD

Na przestrzeni wielu lat wokół tego schorzenia narosło sporo mitów dających jego nieprawdziwy, nierzadko wypa­czony obraz. Czasami mity te leżą u podstaw oceny stanu zdrowia wystawianej przez oso­by niekompetentne lub nie mające należytego przygotowania teoretycznego oraz praktyczne­go. Stąd też dzieci o m.in. żywym usposobie­niu, niesforne, źle wychowywane przez swoich rodziców, nadmiernie gadatliwe lub wyłącz­nie nadpobudliwe, mylnie kwalifikowane są do grupy cierpiących na ADHD. Najczęściej spotykanymi błędami – twierdzą specjaliści – w procesie diagnostycznym zaburzenia są: zbyt częste jego rozpoznawania lub nie rozpozna­wanie go wcale. Istnieją ścisłe kryteria diagno­styczne ADHD. Zawarte są one w podręczniku Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatryczne­go – Diagnostic and Statistical Manul of Mental Disorders (DSM-IV) oraz w tomie poświęco­nym badawczym kryteriom diagnostycznym zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania wspomnianej już klasyfikacji ICD-10. Każda z tych klasyfikacji określa nieco inaczej oma­wiane schorzenie (DSM-IV ujmuje je właśnie jako zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi zaś ICD-10 stosuje termin zespół hiperkinetyczny). Nie­mniej rozbieżność w nazewnictwie nie dotyczy osiowych objawów (nadpobudliwości, zabu­rzeń koncentracji uwagi oraz nadmiernej ru­chliwości) tej choroby.

ADHD u dorosłych

Zakłada się, że zespół nadpobudliwości psy­choruchowej występuje u 30-50% osób do­rosłych, które borykały się z nim, gdy były dziećmi. Podobnie, jak i u nich, tak i u dojrza­łych ludzi ADHD przybiera różne formy: od ciężkiego zaburzenia do postaci łagodnej, nie­raz trudnej do zdiagnozowania. Ta łagodniej­sza forma często manifestuje się skłonnością do rozpraszania się, zmianami nastrojów oraz impulsywnością. W cięższej postaci pojawiają się trudności w zakresie organizacji, wydatnie utrudniające osobie chorej funkcjonowanie. Nie może ona opanować swojej impulsywności oraz nie potrafi doprowadzić do końca podjętej przez siebie jakiejkolwiek aktywno­ści. Dodatkowymi, wtórnymi objawami są: obniżona samoocena lub depresja.

Na podsta­wie swoich wieloletnich doświadczeń w pracy z osobami z ADHD E.M. Hallowell i J.J. Ratey zaproponowali kryteria diagnostyczne umoż­liwiające diagnozę zespołu zaburzeń uwagi u dorosłych. Według nich klasycznymi obja­wami tych zaburzeń są: łatwość rozpraszania uwagi, impulsywność oraz nadmierna ruchli­wość lub podenerwowanie, a więc symptomy, które występują już w dzieciństwie. Ponadto u tych osób zaobserwować można dużą zmien­ność nastrojów, depresję oraz problemy poczu­ciem własnej wartości. Objawy te – zdaniem wymienionych ekspertów – są logiczną kon­sekwencją tych, które występowały w wieku dziecięcym. Nieco odmienne kryteria rozpo­znania ADHD proponuje P Wender – profesor psychiatrii, jeden z pionierów badań nad tym zespołem. Praktycznie sprowadzają się one dwóch punktów. W pierwszym z nich uczony ten wskazuje na historię ADHD w dzieciń­stwie*, z występowaniem zarówno deficytu uwagi, jak i nadpobudliwości motorycznej wraz z co najmniej jednym z następujących objawów: nieprawidłowym zachowaniem w szkole, impulsywnością, emocjonalna nad­pobudliwością i wybuchami gniewu. W dru­gim punkcie zaś zakłada utrzymujące się w wieku dorosłym problemy z uwagą i nad­pobudliwości ruchową, łącznie z dwoma z następujących pięciu objawów: chwiejnością emocjonalną, wybuchowym tempera­mentem, niską odpornością na stres, brakiem zorganizowania oraz impulsywnością\, (cyt. za E.M. Hallowell, J.J. Ratey 2004). Kryteria te – znane pod nazwą kryteriów z Utah – od dia­gnostycznych wytycznych E.M. Hallowella i J.J. Rateya odróżnia to, iż nie uznaje się w nich wy­stępowania ADHD bez objawów nadpobudli­wości. Wyniki wielu badań wskazują jednak na zasadność rozpoznawania tego zaburzenia bez powyższej cechy.