Antybiotyki

Antybiotyki (z greki anti – przeciw, bios – życie). Pojęcie antybiotyk zostało wprowadzone do współczesnej medycyny w 1945 roku przez Selmana Abrahama Waksmana (odkrywcę streptomycyny) dla wytwarzanych przez mikro­organizmy związków, które hamują rozmnażanie lub zabijają inne drobnoustroje (bakterie, mykoplazmy, grzyby i pierwotniaki). Współcześnie, antybiotyki definiuje się jako grupę sub­stancji o różnym charakterze chemicznym, mających zdolność do hamowania rozmnażania lub zabijania drobnoustrojów chorobotwórczych.

Pochodzenie antybiotyku

Pierwszy antybiotyk został odkryty w 1929 roku przez Aleksandra Fleminga, który zaobserwo­wał hamujący wpływ grzyba Penicillinum notatumna na bakterie gatunku Staphylococcus. Patrząc na rozwój antybiotykoterapii można stwierdzić, że odkrycie przez Fleminga penicilliny nie było podyktowane chęcią ratowania ży­cia ludzkiego, ale wynikało głównie z dążenia do zaspokojenia dociekliwości naukowej uczo­nego. Dopiero ogromne nakłady finansowe na badania naukowe zainwestowane przez kon­cerny farmaceutyczne w Stanach Zjednoczo­nych, przyspieszone potrzebą ratowania życia w okresie wojny, umożliwiły podjęcie produkcji leku na skalę przemysłową. Rozpoczęta przed drugą wojną światową era antybiotykowa spo­wodowała lawinowy wzrost obecności antybio­tyków w najrozmaitszych dziedzinach życia. Najszybszy rozwój farmakologii i wzrost ilości zastosowanych antybiotyków przypada na lata powojenne. Antybiotyki istnieją w środowisku od wielu tysięcy lat, są bowiem w większości naturalnym produktem drobnoustrojów uwal­nianym w niewielkich dawkach do środowiska.

Głównym źródłem naturalnych antybiotyków są promieniowce i grzyby, w mniejszych ilo­ściach glony, porosty oraz rośliny kwiatowe. Spośród kilku tysięcy związków naturalnych o działaniu antybiotycznym szersze zastosowa­nie w lecznictwie ma około 50. Część antybio­tyków otrzymuje się w wyniku półsyntezy lub całkowicie syntetycznie. Obecnie około 100 preparatów ma istotne zastosowanie w leczeniu zakażeń. Współcześnie znanych jest, co naj­mniej kilkaset antybiotyków, co mogłoby dawać poczucie bezpieczeństwa przed chorobami in­fekcyjnymi, a nawet bezpośrednio groźbą utra­ty życia. Niestety, tak nie jest.
Dysponując tak olbrzymią liczbą antybiotyków posługiwanie się nimi w terapii jest dość niefrasobliwie. Dzisiaj wiemy, że brak umiejętności właściwego posłu­giwania się antybiotykami spowodował powsta­nie opornych szczepów bakterii, a zakażenia bakteryjne nadal stanowią istotną przyczynę chorób i zgonów. Zastosowany antybiotyk po­winien skutecznie eliminować drobnoustroje chorobotwórcze wywołujące zakażenie. Wy­bór właściwego antybiotyku powinien opie­rać się na następujących kryteriach: zakres działania przeciwbakteryjnego, profil farmakokinetyczny, umiejscowienie zakażenia, indywi­dualne cechy pacjenta (choroby współistniejące, wiek, dieta itp.). Są to kryteria, którymi kieruje się lekarz przepisujący nam dany antybiotyk, wykorzystując przy tym swoją wiedzę medycz­ną, doświadczenie oraz aktualne, zalecane re­komendacje.

Mechanizm działania antybiotyku

Aby antybiotyk mógł wywrzeć odpowiedni efekt terapeutyczny, tak jak każdy lek, musi przebyć pewne etapy, począwszy od jego spożycia do znalezienia się w odpowied­nim miejscu zakażenia, a następnie zostać usu­nięty z organizmu. Losami leku w ustroju zajmuje się dziedzina medycyny zwana farma­kokinetyką.
Działanie przeciwbakteryjne anty­biotyków zależy od ich stężenia w ognisku zakażenia. Do docelowych tkanek antybiotyk dociera drogą krwiopochodną. Odpowiednie stężenie jego we krwi jest natomiast uwarunko­wane dawką antybiotyku, stopniem jego wchła­niania z miejsca podania, wiązaniem z białkami krwi, rozmieszczeniem (dystrybucja) w organi­zmie, metabolizmem i wydalaniem. Innymi słowy, prawidłowe działanie antybiotyku umożliwiają odpowiednie mechanizmy zacho­dzące w ustroju.

• Uwalnianie – jest to rozpad postaci w której lek został wprowadzony, uwol­nienie jego cząsteczek i rozpuszczenie ich w płynach ustrojowych. Ta faza nie występuje, gdy zażywamy antybiotyk rozpuszczony (za­wiesina, tabletka rozpuszczalna).
• Wchłanianie – obejmuje transport leku z miejsca podania (np. żołądek, jelita) do krwi. Znajomość stopnia wchłaniania ma istotne znaczenie kliniczne(np. streptomycyny nie podaje się w leczeniu gruź­licy doustnie, ponieważ zbyt słabo się wchłania z przewodu pokarmowego, a chloramfenikol, który doskonale wchłania się z jelit, jest zaleca­ny doustnie). Pod względem stopnia wchłania­nia z przewodu pokarmowego antybiotyki możemy podzielić na cztery grupy: niewchła- niające się (np. gentamycyna, neomycyna), sła­bo wchłaniające się – 20-40% podanej dawki (np. ampicillina, linkomycyna), średnio wchła­niające się – 40-60% podanej dawki (np. tetra­cyklina, metacyklina), dobrze wchłaniające się powyżej 60% podanej dawki (np. doksycykli- na, tetracyklina).
• Dystrybucja – jest to proces rozmieszczenia leku w różnych tkankach i pły­nach ustrojowych. Stopień przenikania antybiotyków do tkanek ma duże znaczenie kliniczne, gdyż, o działaniu przeciwbakteryjnym decyduje ich stężenie w ognisku zakażenia. Szczególnie trudno przenikają antybiotyki przez barierę krew/mózg. Antybiotyki wchłonięte z krwiobiegu ulegają w większym lub mniejszym stopniu wiązaniu z białkami krwi. Wiązanie to jest łatwo odwracalne. Dla danego leku zawsze ten sam odsetek jest związany i wolny. Część związana jest nieczynna przeciwbakteryjnie i nie może również przenikać do tkanek.
• Eliminacja – jest to usuwanie czynnego związku z płynów ustro­jowych. Zakończenie działania leku może na­stępować przez wydalenie go w postaci niezmienionej, bądź przez zmianę jego budo­wy chemicznej (biotransformacja) i wydalenie jego metabolitów. Stopień metabolizowania antybiotyków jest różny, od 20 do 100%. Metabo­lity są na ogół nieczynne przeciwbakteryjnie. Antybiotyki są wydalane gł przez nerki z mo­czem, rzadziej z żółcią.

Ciąża, a antybiotyki

Odpowiednio zalecana w przypadku konieczności, musi być również antybiotykoterapia u kobiet w ciąży, stanach niewydolności nerek u osób z chorobami wą­troby i dzieci, u których fizjologiczne zmiany za­chodzące wraz z postępem ciąży prowadzą do zmniejszenia stężeń leków przeciwdrobnoustrojowych w osoczu do 50% w porównaniu ze stężeniem uzyskiwanym po podaniu takiej samej dawki leku przed ciążą. Przechodzenie leku przez łożysko warunkuje eliminację anty­biotyków niebezpiecznie działających na płód. Zasadniczo przeciwwskazane w ciąży są: tetra­cykliny, aminoglikozydy, chinolony i chloramfe­nikol. Australijski Komitet Oceny Leków (Australian Drug Evaluation Committee) uszere­gował antybiotyki stosowane u ciężarnych w sześciu grupach (A, B1, B2, B3, C, D),dzieląc je pod względem bezpieczeństwa dla matki i płodu. Matka karmiąca, która zmuszona jest ze względu na stan zdrowia wziąć antybiotyk, ma go również w odpowiedni sposób dobierać, uwzględniając możliwość przechodzenia leku z pokarmem do małego dziecka i oddziaływa­nia na jego młody organizm. Najczęściej poda­wanymi antybiotykami, o wysokim stopniu bezpieczeństwa dla kobiety w ciąży i matki kar­miącej są: ampicylina/amoksycylina, cefalosporyny I i II generacji. Należy jednak podkreślić, iż w tych okresach antybiotyki powinny być stoso­wane tylko w przypadkach uzasadnionych wskazań.

Niewydolność organizmu a antybiotyki

W stanach niewydolności nerek nale­ży zmniejszyć dawki antybiotyków i zwiększyć czas między podawaniem poszczególnych da­wek. Jest to związane z wydłużaniem się, przy współistniejących chorobach nerek, tzn. okresu półtrwania czasu, w którym stężenie leku zmniejsza się do połowy wartości wyjściowej. Biologiczny okres półtrwania antybiotyku jest istotnym wskaźnikiem m.in. częstości podawa­nia dawek. Przy dawkowaniu antybiotyków w niewydolności nerek należy wziąć również pod uwagę: nefrotoksyczność antybiotyku – nie należy stosować w chorobach nerek antybioty­ku o działaniu toksycznym na nerki, stopień i mechanizm wydalania antybiotyku przez ner­ki – należy dostosować dawkowanie do stopnia upośledzenia eliminacji antybiotyku przez nerki z moczem. U osób z chorobami wątroby wska­zane jest, w przypadku pojawienia się np. infek­cji bakteryjnej dróg oddechowych, zastosowanie odpowiedniego antybiotyku – nie należy stoso­wać leków hepatotoksycznych, a więc posiadających w działaniach ubocznych możliwość uszkodzenia komórki wątrobowej. Kilkakrotnie już zostało podkreślone, że podstawą skutecz­nej i bezpiecznej antybiotykoterapii jest właści­wy dobór antybiotyku i jego dawkowanie.
U osób z chorobami wątroby wska­zane jest, w przypadku pojawienia się np. infek­cji bakteryjnej dróg oddechowych, zastosowanie odpowiedniego antybiotyku – nie należy stoso­wać leków hepatotoksycznych, a więc posiadających w działaniach ubocznych możliwość uszkodzenia komórki wątrobowej. Kilkakrotnie już zostało podkreślone, że podstawą skutecz­nej i bezpiecznej antybiotykoterapii jest właści­wy dobór antybiotyku i jego dawkowanie.
Na szczególne trudności, zarówno w doborze leku, jak i ustaleniu odpowiednich dawek natrafi le­karz w przypadku, gdy pacjentem jest dziecko. Organizm dziecka wykazuje zasadnicze odręb­ności w poszczególnych okresach rozwoju. Naj­większe różnice dotyczą noworodka (pierwszy miesiąc życia) i młodszego niemowlęcia(do trzeciego miesiąca życia). Odrębności ustroju rosnącego, powodując różnice w przebiegu procesów wchłaniania, dystrybucji, biotransformacji i eliminacji, warunkują inne niż u doro­słych parametry farmakokinetyczne. Znajomość ich jest podstawą obliczania prawidłowych da­wek, odstępów między kolejnymi dawkami oraz określenia największej dawki dobowej, bezpiecznej, a zarazem skutecznej. Stąd wzięło się przeliczanie dawek leków na kilogram masy ciała dziecka, warunkujący odpowiedni etap jego rozwoju. Z uwagi na to, iż organizm dziec­ka jest w ciągłej fazie rozwoju wielu układów, dobór antybiotyków u dzieci musi uwzględniać ich działania toksyczne na poszczególne układy i narządy. W związku z tym np. niektóre anty­biotyki mają ograniczenia wiekowe ich zasto­sowania.

Zastosowanie antybiotyków

Antybiotyki stosuje się w leczeniu wielu chorób, w różnych postaciach, niekiedy skojarzenie głównie układu oddechowego, przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego. Można podawać je doustnie (za­wiesiny, tabletki, tabletki rozpuszczalne, kapsułki), domięśniowo (ampułki), dożylnie (ampułki), doodbytniczo (czopki), dopochwowo (globulki, czopki), wziewnie (inhalacje), na skórę (maści, kremy) a także w postaci kropli do nosa, oczu i uszu. W przypadku ciężkich infekcji stosuje się niekiedy kojarzenie antybiotyków, czyli równoczesne stosowanie kilku z nich. Ma ono na celu zwiększenie efektywno­ści kuracji (działanie synergiczne), zmniejszenie działań niepożądanych, a przede wszystkim zmniejszenie niebezpieczeństwa wytworzenie się antybiotykoodporności (pojęcie to będzie szeroko wyjaśnione pod koniec opracowania).
Kojarzenie antybiotyków to trudny i złożony problem. Niewłaściwe łączne podawanie kilku antybiotyków może przynieść więcej szkody niż pożytku. Podstawową regułą przy łączeniu antybiotyków jest przestrzeganie zasady nie ko­jarzenia antybiotyków bakteriobójczych i bakteriostatycznych. Leczenie skojarzone stosuje się z zasady w zakażeniach mieszanych, w za­każeniach zagrażających życiu oraz przy nie­bezpieczeństwie wytworzenia się szczepów opornych w związku z przedłużającą się antybiotykoterapią. Antybiotyki działają na bakterie oraz inne drobnoustroje (grzyby, pasożyty, riketsje). Omawiając antybiotyki oddziaływające na bakterie chorobotwórcze będzie czytelnik spo­tykał się z nazwami poszczególnych grup czy szczepów bakterii. Aby umieć zlokalizować dany patogen, który może być odpowiedzialny za naszą chorobę zostanie przedstawiony po­dział bakterii i przykłady najczęściej spotyka­nych bakterii chorobotwórczych.
Podział bakterii na Gram-dodatnie, Gram-ujemne i aty­powe ma największe praktyczne zastosowanie. Warunkuje go laboratoryjna metoda barwienia bakterii tzw. metodą Grama (nazwa pochodzi od nazwiska uczonego, który odkrył tę metodę laboratoryjną). Bakterie Gram-ujemne barwią się tą metodą na kolor niebieski, Gram-dodatnie na kolor czerwony. Antybiotyki mają różne mechanizmy działania. Oddziałują na różne struktury komórkowe i reakcje zachodzące w komórce bakteryjnej.

Podział antybiotyków

Antybiotyki, określając ogólnie, hamują pro­cesy przemiany materii i upośledzają przy­swajanie niektórych substancji niezbędnych do życia i rozmnażania się drobnoustrojów. Można je podzielić ze względu na: sposób wytwarzania, zakres działania, mechanizm działania drobnoustrojowego, strukturę che­miczną.

• Sposób wytwarzania – najstarszym, do dziś stosowanym naturalnym metabolitem 0 znikomej toksyczności jest penicylina. Więk­szość stosowanych współcześnie antybiotyków jest otrzymywana półsyntetycznie w firmach koncernach farmaceutycznych.
• Zakres dzia­łania – (spektrum przeciwdrobnoustrojowe) antybiotyki o wąskim zakresie działania. Ich działanie przeciwbakteryjne ogranicza się do względnie niewielu rodzajów drobnoustro­jów. Najbardziej znana wśród nich to pe­nicylina. Antybiotyki o szerokim spektrum działania. Działają na względnie dużą liczbę różnych rodzajów drobnoustrojów. Najbar­dziej znane i szeroko stosowane to: ampicylina, amoksycylina, doksycyklina, cefalosporyny I i II generacji. Znajomość zakresu działania antybiotyków ma istotne znaczenie praktyczne. W zależności od rodzaju zakażenia stosuje się antybiotyki o względnie najbardziej wy­biórczym działaniu, uwzględniając ponadto antybiotykowrażliwość, określaną za pomocą tzw. antybiogramu (wykaz wrażliwości hodo­wanych bakterii na poszczególne antybioty­ki). Antybiotyki o szerokim spektrum działania powinno stosować się wówczas, gdy nie zo­stał zidentyfikowany patogenny drobnoustrój lub, gdy doszło do tzw. zakażenia mieszane­go (różnymi drobnoustrojami).
• Mechanizm działania drobnoustrojowego – antybioty­ki bakteriobójcze zabijają drobnoustroje, tak więc przy ich skutecznej terapii nie powin­na mieć miejsca reaktywacja zakażenia. Anty­biotyki bakteriostatyczne hamują namnażanie bakterii, muszą więc działać w fazie wzrostu drobnoustrojów. Jeśli stan ogólny chorego jest dobry i siły odpornościowe nie są zaburzone, wówczas można stosować antybiotyki bakte­riostatyczne. Jeśli pacjent jest w złym stanie i istnieje zagrożenie życia, z zasady stosuje się antybiotyki bakteriobójcze.
• Struktura che­miczna – podział antybiotyków ze względu na strukturę chemiczną: betalaktamy, aminoglikozydy, tetracykliny, makrolidy, linkosamidy, antybiotyki peptydowe.

Rodzaje antybiotyków

Betalaktamy

Nazwa tej grupy antybiotyków pochodzi od ich wspólnego elementu strukturalnego – wiąza­nia beta-laktamowego, które ulega rozerwaniu pod wpływem enzymów, tzw. beta-laktamaz produkowanych przez niektóre bakterie, co prowadzi do ich rozpadu. Wszystkie antybio­tyki beta-laktamowe mają wspólny mecha­nizm działania bakteriobójczego, który polega na blokowaniu biosyntezy ściany komórkowej bakterii. Zatem antybiotyki te nie wykazu­ją aktywności wobec bakterii pozbawionych ściany komórkowej (Mycoplasma), a także pa­sożytów wewnątrzkomórkowych (Chlamydia). W tej grupie do najważniejszych zaliczamy: penicyliny i cefalosporyny. Z uwagi na to, iż są to antybiotyki bardzo powszechnie stoso­wane zostanie im poświęcone więcej uwagi.

Penicyliny

Do obecnie otrzymywanych pe­nicylin naturalnych zaliczamy benzylopenicylinę (penicylina G) i fenoksymetylopenicylinę (penicylina V). Otrzymuje się je z hodowli ple­śni PeniciUinum notatum i Penicillium chrysogenum. Na penicylinę G jest opornych wiele gatunków bakterii, które wytwarzają penicylinazę (enzym rozkładający penicylinę). Na­leżą do nich: gronkowce i pałeczki jelitowe. Niezmienną wrażliwość wykazują paciorkow­ce ropotwórcze odpowiedzialne za zapalenie migdałków, czyli popularną anginę. Większość z penicylin nie wchłania się z przewodu po­karmowego, więc musi być podawana drogą pozajelitową. Najbardziej znaną i stosowaną dożylnie lub domięśniowo jest Penicillina kry­staliczna (ampułki). Naturalna penicylina V stosowana doustnie to: V-cylina (tabletki) czy Ospen (zawiesina). Penicyliny półsyntetyczne zostały wprowadzone do lecznictwa pod ko­niec lat 50-tych. Niektóre z nich mają wąski zakres działania np. tylko przeciwgronkowcowe, inne – szeroki.
W ostatnich latach notuje się wzrost oporności gronkowców na penicyli­ny półsyntetyczne, szczególnie wśród gron­kowców złocistych. Zakażenia wywołane przez te szczepy bakteryjne dominują u cho­rych przebywających w szpitalach. Penicyliny półsyntetyczne o szerokim zakresie działania są najczęstszymi antybiotykami stosowanymi w infekcjach paciorkowcowych (zapalenie gardła i migdałków), w lecznictwie otwartym. Najbardziej znany antybiotyk tej grupy to am­picylina (tabletki, zawiesina). Następcą ampi­cyliny jest amoksycylina, która wykazuje znacznie lepszą aktywność i korzystniejsze właściwości farmakokinetyczne. Najbardziej znane i stosowane preparaty amoksycyliny: Duomox (tabletki rozpuszczalne), Ospamox (tabletki, zawiesiną), Hiconcil (kapsułki, zawie­sina), Amotaks (kapsułki, tabletki, zawiesiną), Apo-Amoxi (kapsułki), Amoxicilline (kapsułki, zawiesina).
Według rekomendowanych sche­matów leczenia i zgodnie z zaleceniami WHO amoksycylina jest lekiem pierwszego rzutu w ostrych infekcjach dróg oddechowych: za­paleniu gardła i migdałków, ucha środkowego, zatok obocznych nosa, oskrzeli. W ostatnich latach pojawiły się skuteczne preparaty łączą­ce penicylinę półsyntetyczną z tzw. inhibito­rem beta-laktamaz (betalaktamnieklasyczny). Jest to słaby antybiotyk, który blokuje nieod­wracalnie wspomniany enzym beta-laktamazę. Enzym ten nie jest już w stanie zregenerować się, a blokujący inhibitor nie jest zdolny do dalszego rozkładania antybiotyku. Połączenie to rozszerza zakres działania penicylin na bak­terie wytwarzające beta-laktamazy. Przykłada­mi takich połączonych leków są następujące preparaty: Augmentin (tabletki, zawiesina, fioł­ki), Amoksiklav (tabletki, zawiesina). W obu preparatach występuje połączenie amoksycy­liny z kwasem klawułanowym. Unasyn (tablet­ki, zawiesina, fiolki do iniekcji) to połączenie ampicyliny z sulbactamem.
Penicyliny są anty­biotykami o wyjątkowo małej toksyczności. Chociaż należą do najbezpieczniejszych anty­biotyków, to jednak przy ich stosowaniu są obserwowane reakcje niepożądane. Do naj­częstszych należą reakcje nadwrażliwości, których częstość występowania ocenia się na 0,7 do 4,0% leczonych chorych. Najczęściej występujące reakcje nadwrażliwości na penicy­liny to: zmiany skórne (wysypka pęcherzowo–grudkowa, pokrzywka), objawy z przewodu pokarmowego (luźne stolce). Do najbardziej niebezpiecznych reakcji po wstrzyknięciu pe­nicyliny, należy zdarzający się niezmiernie rzadko (0,004-0,015% leczonych chorych), wstrząs anafilaktyczny. Aby temu zapobiec przed podaniem penicyliny wykonuje się śródskórną próbę uczuleniową na penicylinę, a u pacjentów z wywiadem alergicznym od­stępuje się od podania penicyliny.
Zastosowa­nie penicylin: zakażenia gronkowcowe ropnie, czyraki, zapalenie szpiku, posocznice, zakaże­nia paciorkowcowe, ropowica, róża, ropnie, zastrzały, anginy, posocznice, płonica, zapale­nia płuc pneumokokowe, meningokokowe zapalenia opon mózgowych, rzeżączka, kiła, błonica i tężec, zgorzel gazowa, różyca, wą­glik, promienica, zakażenia dróg moczowych, zakażenia chirurgiczne, ginekologiczne i po­łożnicze, zakażenia wywołane przez pałeczkę ropy błękitnej.

Cefalosporyny

Należą, po­dobnie jak penicyliny, do antybiotyków beta-laktamowych. Mają szerokie spektrum działania. Działają bakteriobójczo, ich mechanizm dzia­łania jest analogiczny do penicylin. Są obok nich jednymi z najbezpieczniejszych antybio­tyków, choć nie są pozbawione działań ubocz­nych. Reakcje niepożądane po stosowaniu cefalosporyn są podobne do obserwowanych po penicylinach. Do najczęstszych należą: wysypki pęcherzykowo-grudkowe, pokrzyw­ka, biegunki. U chorych z nadwrażliwością na penicyliny należy ostrożnie podawać tę grupę antybiotyków.
Cefalosporyny to antybiotyki półsyntetyczne (w lecznictwie stosuje się ich ponad 30). Kolejno syntetyzowane i wprowa­dzane na rynek dzielą się na cztery generacje. Obok spektrum przeciwbakteryjnego, prepa­raty te różnią się zasadniczo wrażliwością na działanie beta-laktamaz, przenikalnością do ośrodkowego układu nerwowego, a także właściwościami farmakokinetycznymi.

1. Cefalosporyny I generacji – zakres działania prze­ciwbakteryjnego cefalosporyn I generacji jest zbliżony do penicylin. Obejmuje przede wszystkim bakterie Gram-dodatnie, w dużych stężeniach niektóre Gram-ujemne. Są one umiarkowanie oporne na bata-laktamazę gronkowcową i niektórych bakterii jelitowych. Nie przenikają do ośrodkowego układu nerwowe­go. Wskazania: zakażenia górnych dróg odde­chowych, zakażenia dróg moczowych, zakażenia tkanki kostnej i stawów. Według rekomendowanych schematów leczenia (Polska Grupa Robocza ds. rekomendacji i standardów profilaktyki i racjonalnej terapii zakażeń przy współpracy międzynarodowej grupy FAIDM, prof. Dierżanowska, prof. Radzikowski) są leka­mi drugiego rzutu w ostrym zapaleniu gardła i migdałków, a także ucha środkowego. Przykła­dami cefalosporyn I generacji, mającymi częste zastosowanie są: Cefadroksyl (nazwa handlowa: Duracef – kapsułki, tabletki rozpuszczalne, za­wiesina), czy Cefaleksyna (nazwa handlowa: Keflex – kapsułki, zawiesina).
2. Cefalosporyny II generacji – zakres działania jak I generacja plus liczne bakterie Gram-ujemne, także pałeczki jelitowe. Są oporne na szeroki zakres beta-lak- tamaz. Wskazania: jak I generacja oraz: podej­rzenie zakażenia bakteriami opornymi na leki I generacji, przede wszystkim Gram-ujemne, za­każenia pokarmowe. Cefalosporyny II genera­cji są rekomendowane, jako leki II rzutu w ostrych chorobach układu oddechowego, ta­kich jak: zapalenie gardła i migdałków, zatok obocznych nosa, oskrzeli i płuc. Przykładami cefalosporyn II generacji są: Cefaklor (nazwa handlowa: Ceclor – kapsułki, tabletki, zawiesi­na) i Cefuroksym (nazwa handlowa: Zinnat – tabletki, zawiesina, Zinacef – fiolki do iniekcji).
3. Cefalosporyny III generacji – mają szeroki za­kres działania przeciwbakteryjnego, działają na większość bakterii Gram-ujemne, ale mają bar­dzo słabe działanie na bakterie Gram-dodatnie. Są oporne na beta-laktamazy. Penetrują do wszystkich narządów i tkanek, przenikają także do ośrodkowego układu nerwowego. Są do­brze tolerowane. Wskazania: przede wszyst­kim zakażenia wewnątrzszpitalne: układu oddechowego, układu moczowego, kości i sta­wów. Mają także zastosowanie u chorych pod­danych immunosupresji. Doustne cefalosporyny III generacji nie mają tak szerokiego spektrum przeciwbakteryjnego jak preparaty parenteralne (dożylne). Są głównie stosowane w terapii sekwencyjnej w warunkach szpitalnych. Przy­kładem doustnej cefalosporyny III generacji jest ceftibuten (nazwa handlowa: Cedax – kapsułki, zawiesina).
4. Cefalosporyny IV generacji – ich spektrum przedwbakteryjne jest identyczne jak parenteralnych cefalosporyn III generacji, przy czym są to antybiotyki aktywne także wo­bec szczepów wytwarzających enzymy chromosomalne i plazmidowe (struktury genowe). Mają dobrą aktywność przeciwgronkowcową.

Aminoglikozydy

Podstawową jednostką strukturalną tych an­tybiotyków jest aminocukier i stąd wywodzi się ich nazwa. Mechanizm działania aminoglikozydów polega na upośledzeniu syntezy białek bakteryjnych (powstają białka o niepra­widłowej budowie) oraz uszkodzeniu błony cytoplazmatycznej. W porównaniu z anty­biotykami beta-laktamowymi aminoglikozydy mają znacznie węższy zakres działania. Stosu­je się je w ciężkich zakażeniach wywołanych przez bakterie Gram-ujemne, nie działają na beztlenowce. Są wydalane przez nerki w po­staci nie zmetabolizowanej (niezmienionej) i osiągają duże stężenie w moczu, co ma ko­rzystne znaczenie w terapii zakażeń układu moczowego. Ich zaletą jest to, że oporność bakterii na te antybiotyki powstaje powoli, co zwiększa ich skuteczność. Źle wchłaniają się z przewodu pokarmowego, stąd nie są stoso­wane doustnie. Mają działanie ototoksyczne (nieodwracalne uszkodzenie słuchu) i nefrotoksyczne (odwracalne uszkodzenie nerek). Są wśród nich aminoglikozydy naturalne (np. streptomycyna, gentamycyna, neomycyna), a także półsyntetyczne (np. netylmycyna, amikacyna).
Wyróżnia się II generacje aminoglikozydów: : I generacja (streptomycyna, neomycyna, kanamycyna), II generacja: (gen­tamycyna, tobramycyna, amikacyna, netylmy­cyna). Zastosowanie leków I generacji jest już minimalne ze względu na ich większą toksycz­ność. Zastosowanie aminoglikozydów: zaka­żenia układu moczowego, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zakażenie ran pooparzeniowych, zapalenie wsierdzia, zapalenie gruczołu krokowego, u chorych z uszkodzo­nym układem odpornościowym. Z uwagi na działania toksyczne (głównie uszkodzenie słu­chu i nerek) aminoglikozydy mają swoje prze­ciwwskazania. Należą do nich: niewydolność nerek, upośledzenia słuchu, niewydolność wątroby, ciąża, dzieci poniżej 3-go roku ży­cia (tu zdania są podzielone – są prace klinicz­ne wskazujące na bezpieczeństwo takiego leczenia, z wyjątkiem noworodków i wcze­śniaków).

Tetracykliny

Mechanizm działania tych antybiotyków pole­ga na hamowaniu biosyntezy białka i procesów energetycznych w komórkach bakteryjnych. Charakteryzują się szerokim spektrum obej­mującym bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne, drobnoustroje atypowe oraz krętki. Największe znaczenie odgrywają w leczeniu zakażeń wywołanych przez bakterie atypowe (Mykoplasma, Chlamydia). Dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego oraz penetru­ją do tkanek i narządów. Z tetracyklin natu­ralnych otrzymywanych z pleśni Streptomyces stosuje się obecnie tetracyklinę (tabletki). Półsyntetyczna tetracyklina to znana od wielu lat doksycyklina (nazwy handlowe: Doxycyclinum – kapsułki, Unidox – tabletki rozpusz­czalne, Dotur – kapsułki, Supracyclin – tabletki rozpuszczalne). Wskazania kliniczne do stoso­wania tetracyklin: infekcje dróg oddechowych spowodowane atypowymi drobnoustrojami (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), zakażenia dróg oddechowych o ty­powej etiologii (są rekomendowane jako leki I rzutu w przypadku nadwrażliwości lub nie­tolerancji na antybiotyki beta-laktamowe w ostrym zapaleniu oskrzeli i pozaszpitalnym zapaleniu płuc), trądzik młodzieńczy, borelioza, zapalenia układu moczowo-płcio­wego wywołanymi przez Chlamydie trachomatis.
Tetracykliny powodują szereg reakcji niepożądanych. Należą do nich: zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (nudno­ści, wymioty, biegunki, bóle w nadbrzuszu), uszkodzenie wątroby, nadwrażliwość na światło, reakcje alergiczne, przebarwienia i hipoplazja zębów u małych dzieci. W związ­ku z tym są przeciwwskazane w następują­cych przypadkach: dzieci do 12-tego roku życia, niewydolność wątroby, ciąża, kobiety karmiące piersią.

Makrolidy

Z uwagi na wzrost liczby zakażeń dróg od­dechowych przez drobnoustroje atypowe, makrolidy przeżywają obecnie renesans. Sta­nowią drugą grupę, obok antybiotyków beta-laktamowych, które są szeroko stosowane w lecznictwie otwartym. Antybiotyki te dzia­łają poprzez hamowanie biosyntezy bakterii. W swoim spektrum zawierają wszystkie drob­noustroje, wobec których aktywne są penicy­liny, a ponadto wykazują aktywność wobec bakterii nietypowych (Mycoplasma, Chla­mydia). Obok działania przedwbakteryjnego, makrolidy wpływają modulująco na układ odpornościowy. Dobrze penetrują do tkanek z wyjątkiem ośrodkowego układu nerwowego.
Wyróżnia się dwie grupy makrolidów (starą i nową):

1. I grupa: erytromycyna (nazwy han­dlowe: Erythromycinum – tabletki, zawiesina, Davercin – tabletki, zawiesina, płyn, żel, Aknemycin – maść, płyn), spiramycyna (nazwa handlowa: Rovamycine – tabletki).
2. II grupa: azytromycyna (nazwa handlowa: Summamed tabletki, kapsułki, zawiesina, syrop), klarytromycyna (nazwy handlowe: Klacid – tabletki, zawiesina, Fromilid – tabletki), roksytromycyna (nazwy handlowe: Rulid – tabletki, Renicin – tabletki). Antybiotyki makrolidowe wchodzą również w skład preparatów złożo­nych np. Zineryt (erytromycyna+cynk), Aknemycin plus (erytromycyna+tretinoina). Są to powszechnie stosowane leki przeciwtrądzikowe.

Makrolidy nie są pozbawione działań ubocznych, do których należą przede wszystkim objawy ze strony przewodu pokarmowego (nudności, biegunki, wymioty). Wadą antybiotyków makrolidowych jest ich wysoka cena.

Linkosamidy

Są to antybiotyki, które chemicznie różnią się od makrolidów, jednak charakteryzują się zbliżonym spektrum, mechanizmem dzia­łania przeciwbakteryjnego oraz właściwo­ściami farmakokinetycznymi. Wykazują one działanie na bakterie Gram-dodatnie, a tak­że beztlenowe. Linkosamidy dobrze prze­nikają do tkanek, płodu i kości, z wyjątkiem płynu mózgowo-rdzeniowego. Do grupy tej należą: Linkomycyna (kapsułki, fiolki do in­iekcji), klindamycyna (nazwa handlowa: Dalacin C – kapsułki, fiolki do iniekcji). Wskazania do stosowania linkosamidów: zakażenia szpi­ku kostnego, zakażenia jamy brzusznej beztle­nowcami, zakażenia dróg rodnych, zakażenia układu oddechowego, w stomatologii. Najpo­ważniejszym powikłaniem związanym z przyj­mowaniem antybiotyków linkozamidowych jest rzekomobłoniaste zapalenie jelit. Objawia się ono bólami brzucha i biegunką.

Antybiotyki peptydowe

Należą do najstarszych antybiotyków. Mecha­nizm działania antybiotyków peptydowych polega na hamowaniu syntezy ściany komórkowej. Ich spektrum obejmuje wybiórczo tylko bakterie Gram-dodatnie. W praktyce klinicznej stosowane są tylko dwa preparaty: wankomycyna i teikoplanina.

Inne rodzaje antybiotyków

Należy wspomnieć jeszcze o obecności anty­biotyków przeciwgrzybiczych, z których naj­bardziej znane to: Nystatyna, Amfoterycyna B czy Ketokonazol oraz fluorochinolony (np. norfloksacyna – Nolicin, cyprofloksacyna – Ciprobay), które w ostatnich latach są często sto­sowane. Nie sposób nie wspomnieć jeszcze o najbardziej aktywnym antybiotyku wobec bakterii beztlenowych, a działającym również na pierwotniaki, jakim jest Metronidazol.

Antybiotykooporność

Chemioterapia przeciwbakteryjna uważana jest za największe osiągnięcie medycyny XX wieku. Po wprowadzeniu, na szeroka skalę, do lecze­nia infekcji bakteryjnych antybiotyków, zapano­wał optymizm. Człowiek poczuł się bezpieczny i wydawało się, że choroby infekcyjne przesta­ły stanowić bezpośrednią groźbę utraty życia. Dzisiaj znanych jest, co najmniej kilkaset an­tybiotyków, ale nie oznacza to wcale poczucia bezpieczeństwa. Konsekwencją tak masowe­go stosowania antybiotyków jest obserwowany przez naukowców, w szczególności przez ostat­nie 15 lat, niekontrolowany rozwój oporności drobnoustrojów. Ta ogromna liczba szczepów opornych spowodowana jest przede wszyst­kim nadużywaniem antybiotyków w terapii.

W wielu regionach udokumentowano bez­pośrednią zależność pomiędzy stosowaniem antybiotyków, a narastaniem antybiotykooporności. Bardzo szybki rozwój bakterii powodu­je duże tempo ewolucyjne i przystosowawcze wśród bakterii. Ponieważ w każdej populacji bakteryjnej mogą znajdować się komórki opor­ne na dany antybiotyk to, gdy po jego podaniu większość wrażliwych komórek zostaje zabita, komórki oporne mają swobodną drogę do roz­woju. Bakterie dysponują szeregiem mechani­zmów obronnych przed antybiotykami. Należą do nich: enzymy unieczynniające lek (beta-laktamazy), modyfikacja powierzchni bakte­rii – zmiana przepuszczalności dla antybiotyku, modyfikacja miejsca wiązania się antybiotyku. Zahamowanie zjawiska oporności na leki nie jest możliwe, natomiast z pewnością można ograni­czyć jego rozmiary i tempo narastania. Stosowa­nie antybiotyków wymaga od lekarza i pacjenta dużej rozwagi, bowiem szeroki zakres i siła ich działania stwarzają sprzyjającą sytuację do ich nadużywania i niekontrolowanego użycia. Jed­nym z najważniejszych elementów takiego po­stępowania jest racjonalna antybiotykoterapia, najlepiej prowadzona po wykonaniu antybio­gramu.
Najczęstszym błędem popełnianym w terapii zakażeń dróg oddechowych, które aż w 80% mają etiologie wirusową, jest zastosowa­nie antybiotykoterapii. Warto dodać, że jeżeli będziemy rzadko (lub umiarkowanie) stosowa­li antybiotyki, mamy szansę uniknąć powstania oporności wśród bakterii obecnych w naszym organizmie.

Problem antybiotykooporności jest coraz częściej dostrzegany przez różne środowiska. Dlate­go zaczęły powstawać międzynarodowe sieci badania oporności. W Polsce zespół pod kierow­nictwem prof. Walerii Hryniewicz opracował projekt takiej sieci badania oporności bakterii, którego realizacja została wprowadzona w ubiegłym roku. Podstawowe zasady racjonalnego stosowania antybiotyków obowiązujące zarówno lekarza jak i pacjenta:

• Nie ma antybiotyku uniwersalnego działającego na wszystkie rodzaje bakterii.
• Antybiotykiem nie leczy się przeziębienia ani grypy.
• Antybiotyku nie można stosować na ślepo. Należy w każdym przypadku wykryć czynnik wywołujący chorobę, izolować go, wykonać antybiogram, a na jego podstawie ustalić plan leczenia.
• Jeśli stosuje się antybiotyk, konieczne jest przestrzeganie zaleceń lekarza dotyczących daw­kowania i długości leczenia. Niedopuszczalne jest wcześniejsze odstawienie leku po po­prawie samopoczucia.
• Nie wolno stosować antybiotyków w ramach tzw. samoleczenia i wykorzystywać leki, któ­re pozostały w domowej apteczce z poprzedniej kuracji.