Badania medyczne

Badanie neurologiczne

Badanie neurologiczne określa stan poszcze­gólnych elementów układu nerwowego. Ob­serwuje się odchylenia od prawidłowej funkcji układu nerwowego i wnioskuje o drogach lub ośrodkach nerwowych, których uszkodzenie powodowałoby podobne objawy. Dla prawi­dłowej interpretacji obserwowanych zaburzeń konieczna jest znajomość hierarchicznej orga­nizacji układu nerwowego, gdzie najwyższym i nadrzędnym poziomem jest kora mózgowa, a najniższym receptory (oczy, uszy, ciałka czu­ciowe itp.) i efektory obwodowe (mięśnie).
W pierwszym etapie, równolegle ze zbiera­niem wywiadu ocenia się mowę (zaburzenia ruchu mięśni biorących udział w mowie – nie­dowłady, niezborność lub problemy z powiąza­niem procesów myślowych: afazja, dyzartria, dysfonia, jąkanie, echolalia, palilalia). Następ­nym etapem jest sprawdzanie chodu pacjenta.

Chodzenie zależy nie tylko od układu rucho­wego (porażenie lub niedowłady), prawidłowy chód jest zależny od niezmienionego odbiera­nia bodźców z otoczenia i z własnego organi­zmu (czucie powierzchniowe i głębokie) oraz funkcjonowania ośrodków wyższych takich jak móżdżek i układ pozapiramidowy. Kolejno bada się czynności poszczególnych nerwów czaszkowych, oceniając: węch (nerw węcho­wy), wzrok (nerw wzrokowy), ruchy gałek ocznych (nerwy okoruchowy, bloczkowy i od­wodzący zawiadujące czynnością mięśni gałek ocznych), czucie i ruchy mięśni biorących udział w przeżuwaniu z odruchami rogówko­wym i ścięgnistym żuchwowym (nerw trójdziel­ny), ruchy mięśni mimicznych twarzy i czucie na języku (nerw twarzowy), słuch i równowagę (nerw przedsionkowo-ślimakowy), unerwienie gardła – odruch podniebienno-gardłowy (kneblowy) czyli unoszenia gardła po podrażnieniu szpatułką jego tylnej ściany (nerw językowo-gardłowy), mowa – czynność ruchowa strun głosowych i podniebienia miękkiego (nerw błędny), ruchy języka (nerw podjęzykowy). Ba­danie węchu i smaku przeprowadza się rzadko.

Badanie wzroku przeprowadza się podobnie jak w badaniu okulistycznym, a słuchu jak w laryngologicznym. Pomimo, że układ ruchu i czucia są ze sobą nierozerwalnie związane to bada się je oddzielnie. Ocena funkcji części ruchowej układu nerwowego obejmuje bada­nie napięcia mięśni, ich siły i koordynacji. Już oglądanie daje możliwość wykrycia zaników mięśniowych, szczególnie jeśli są one niesy­metryczne (np. mniejsza objętość jednego uda mniejsza masa mięśniowa w stosunku do drugiego), a także drżeń mięśniowych (niezależne od woli skurcze różnych obszarów mięśnia, wi­doczne przez skórę) i oceny precyzji ruchów zależnych od woli. Badanie napięcia mięśni określonego jako opór stawiany przez mięśnie przy ruchach biernych (wykonywanych przez badającego, bez udziału pacjenta) w stawach, polega na zginaniu i prostowaniu głównych stawów przez badającego u odprężonego pa­cjenta.

Interpretacja badania wymaga dużego doświadczenia. U zdrowego człowieka wyczu­walny jest nieznaczny sprężysty opór stawiany przez odpowiednie grupy mięśniowe, a w sy­tuacjach patologicznych opór może być zwięk­szony (hipertonia: spastyczność – gdy napięcie jest największe w początkowej fazie ruchu, jak przy otwieraniu scyzoryka oraz sztywność – gdy opór jest niezmienny w całym zakresie ruchu w stawie co przypomina zginanie rurki ołowia­nej, lub jak w chorobie Parkinsona sztywność typu koła zębatego, gdy opór zmienia się sko­kowo) lub zmniejszony (hipotonia, wiotkość).

Badanie siły mięśniowej można przeprowadzić w dwóch wariantach. W badaniu izometrycznym należy poprosić pacjenta o możliwie jak najmocniejsze napięcie danej grupy mięśnio­wej i następnie próbować zmienić położenie kończyny w stawie wbrew jej działaniu tej gru­py (np. maksymalne napięcie mięśnia dwugło­wego ramienia przy zgiętym łokciu i próba jego wyprostowania przez lekarza). Czulszym bada­niem jest metoda izotoniczna, kiedy to badają­cy prosi chorego o wykonanie ruchu w stawie przeciwdziałając mu (np. polecenie zgięcia łokcia w sytuacji, gdy lekarz trzyma przedramię pacjenta).
Dla opisania wyników tego subiek­tywnego badania stosuje się pięciopunktową skalę Loevetta: 0 – brak aktywnego skurczu;

1. wyczuwalny słaby skurcz nie powodujący ruchu w stawie;
2. ruch jest możliwy po od­ciążeniu;
3. ruch pokonuje ciężar kończyny;
4. ruch wbrew słabemu oporowi;
5. siła pra­widłowa.

Ważnym jest nie tylko stwierdzenie występowania zmniejszenia siły mięśni, ale również jej umiejscowienie, gdyż umożliwia to lokalizację miejsca uszkodzenia. Koordynacja, czyli płynne i dokładne wykonywanie ruchów, zależy od prawidłowej funkcji ruchowej i czu­ciowej, a także skutecznej kontroli przez wyż­sze ośrodki w mózgu. Najczęściej wykonuje się próbę palec-nos, w której prosi się chorego o wyciągnięcie ręki i dotknięcie palcem wska­zującym koniuszka nosa, przy otwartych i za­mkniętych oczach. Podobnie dla kończyn dolnych wykonuje się próbę pięta-kolano. Wy­pada ona nieprawidłowo w przypadkach nie­zborności wynikającej z osłabienia mięśni lub ataksji (bezład) czuciowej lub móżdżkowej. W ocenie precyzji ruchów pomocna jest próba gry na pianinie, kiedy poleca się pacjentowi sy­mulowanie na stole gry na pianinie lub próba, w której poleca się choremu szybkie dotykanie opuszką kciuka, opuszek pozostałych palców tej samej ręki.

W badaniu czucia zwraca się uwagę na: odbieranie bodźców z zewnątrz (czucie powierzchniowe: dotyk, ból, tempera­tura), odbieranie bodźców z mięśni i stawów (czucie ułożenia z proprioceptorów układu ruchu) oraz odbieranie bodźców odległych (uszy, oczy, węch). Najczęstszymi objawami czucio­wymi są: bóle, drętwienie, przeczulica lub osła­bienie czucia. Dotyk bada się używając niewielkiego tamponu waty kładąc go na skó­rze ale nie przesuwając. Czucie bólu i tempera­tury sprawdza się odpowiednio kłując jednorazową igłą i przykładając probówki z zimną i ciepłą wodą. Ból głęboki sprawdza się poprzez silny ucisk mięśni i ścięgien. Natężenie nacisku powodujące ból należy porównać z taką samą sytuacją u osoby zdrowej (np. u sie­bie). Czucie ułożenia bada się przy wykonywa­niu ruchów biernych. Jeśli jest ono upośledzone, zaburzenie obejmuje przede wszystkim odsiebne części ciała, więc bada się je na palcach.
Pró­ba Romberga ocenia czucie położenia ciała. Pacjentowi poleca się stanie z wyprostowanymi i wyciągniętymi ku przodowi rękami, złączony­mi stopami i zamkniętymi oczami. Chwianie się i kołysanie może sugerować osłabienie czu­cia położenia ciała. Podobne znaczenie ma po­jawiająca się w wywiadzie informacja, że chory, kiedy zamyka oczy przy myciu twarzy przewra­ca się na umywalkę lub w ciemności ma pro­blemy z utrzymaniem równowagi.

Badając ośrodki najwyższego poziomu w korze mózgo­wej ocenia się: czucie dwupunktowe (na opuszkach palców powinno się rozróżniać dwa bodźce jako oddzielne, gdy oddzielone są o 2-3mm), zdolność do umiejscowienia bodźca na skórze (dokładniejsze na częściach odsiebnych kończyn), rozpoznanie kształtu przedmiotu trzymanego w ręce przy zamkniętych oczach. Rutynowe badanie neurologiczne zawierać musi także ocenę odruchów. Bada się odruchy głębokie (okostnowo-ścięgniste), powierz­chowne (skórne) i odruchy podeszwowe. Od­ruchy ścięgniste wywołuje się przez energiczne rozciągnięcie danego ścięgna (uderzenie mło­teczkiem neurologicznym), co powoduje skurcz mięśnia odpowiadającego temu ścię­gnu. Ocenie poddaje się występowanie lub nie odpowiedniego odruchu, jego nasilenie i symetrię.

W czasie rutynowego badania neu­rologicznego wywołuje się odruchy z mięśni: dwugłowego ramienia, trójgłowego ramienia, ramienno-promieniowego na przedramieniu, czworogłowego uda (odruch kolanowy) i dwu­głowego łydki (odruch kostkowy). W celu upewnienia się, że faktycznie dany odruch nie występuje, neurolog może podjąć próbę jego wzmocnienia. Polega to na równoczesnym z próbą wywołania odruchu napięciem odle­głych mięśni, np. wzmacnianie odruchów z kończyn górnych przez mocne zaciśnięcie kolan, a z kończyn dolnych przez zaciśnięcie pięści lub próbę rozłączenia rąk bez otwiera­nia palców. Odruchy powierzchniowe polega­ją na wywoływaniu skurczów mięśni przez podrażnienie skóry. Najczęściej bada się od­ruch podeszwowy, brzuszny i dźwigacza jądra. U zdrowych osób podrażnienie bocznej kra­wędzi podeszwy stopy (np. rękojeścią młotka neurologicznego przesuwaną od pięty do ma­łego palca po zewnętrznej krawędzi podeszwy) powoduje zginanie podeszwowe dużego palca i zwykle pozostałych. W warunkach nieprawi­dłowych dochodzi do zgięcia grzbietowego pa­lucha (objaw Babińskiego). Jest to jeden z najważniejszych objawów neurologicznych. Czasami wraz z objawem Babińskiego pojawia się wachlarzowate rozłożenie palców stopy i/lub zgięcie w pozostałych stawach kończyny dolnej (odruch cofania). Drażnienie skóry brzu­cha powoduje skurcz mięśni brzucha po tej sa­mej stronie. U kobiet wieloródek lub osób otyłych odruchy brzuszne są trudne do wywo­łania. Podrażnienie skóry wewnętrznej po­wierzchni uda u mężczyzn powoduje uniesienie jądra po tej samej stronie (odruch nosidłowy).

W niektórych sytuacjach należy zbadać obec­ność objawów podrażnienia opon mózgowych (podejrzenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub krwawienia pod pajęczego) oraz podrażnienia korzeni nerwowych (zwyrodnie­nie kręgosłupa, dyskopatia, tężyczka). Obja­wem podrażnienia opon jest objaw sztywności karku (niemożność zgięcia głowy w takim stop­niu, aby broda dotknęła klatki piersiowej), oce­niany w ilości brakujących centymetrów lub ilości palców, które można włożyć między bro­dę a mostek np. na trzy palce. Innym jest objaw Kerniga, kiedy niemożliwe jest wyprostowanie kolana kończyny dolnej zgiętej w stawie bio­drowym z powodu przykurczu mięśni w okoli­cy lędźwiowej. Aby stwierdzić utajone objawy tężyczki można wywołać objaw Trousseau, czyli założyć na ramię mankiet aparatu do mierze­nia ciśnienia krwi – w około 4 minuty po jego napełnieniu ręka przybiera charakterystyczny kształt tzw. ręki położnika. Innym objawem jest szybki skurcz mięśni twarzy pociągający usta w daną stronę przy uderzeniu w nerw twarzowy przed uchem – objaw Chvostka.
Neurolog uzupełnić może swoje badanie o badania la­boratoryjne i radiologiczne (zdjęcia przeglądowe, tomografia komputerowa, angiografia mózgowa), a także badania mikroskopowe, bakteriologiczne i biochemiczne płynu mó­zgowo-rdzeniowego (uzyskanego drogą punkcji lędźwiowej), badania czynności elektrycznej mięśni – elektromiografia, i mózgu – elektroencefalografia, rezonans magnetyczny, PET czy echoencefalografia, badanie ultrasonograficzne z efektem Dopplera przepływu krwi w naczyniach szyi.