Badania medyczne

Badanie okulistyczne

Badanie okulistyczne dotyczy oczu i ich otocze­nia. Oglądanie powiek w dobrym oświetleniu pozwala na wykrycie objawów wielu chorób; o światłowstręcie świadczy odwracanie głowy od światła z jednoczesnym zaciskaniem po­wiek (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, migrena, zapalenie spojówek). Należy zwrócić uwagę na stan rzęs, gdyż są one przyczyną wie­lu chorób powiek, np. jęczmień jest skutkiem zakażenia gronkowcem mieszków włosowych. Spojówkę powieki ogląda się po delikatnym wywróceniu powieki, dolnej w czasie gdy chory patrzy w górę, a górnej gdy chory patrzy w dół. Używa się do tego celu drewnianych lub plasti­kowych pałeczek, którymi dociska się środko­wą powiekę trzymając jej wolny brzeg za rzęsy. Zabarwienie spojówki daje przybliżoną orientację, co do zawartości hemoglobiny we krwi, a tym samym istnienia ewentualnej niedokrwistości.
Najczęściej spotykanym zaburzeniem jest zapalenie spojówek lub obecność ciał ob­cych. Pod spojówką prześwieca twardówka, równomiernie biała, stanowiąca najodpowied­niejsze miejsce do wykrywania żółtaczki. Ro­gówkę pokrywającą źrenicę i tęczówkę bada się przez oglądanie w świetle lamp szczelino­wych, często dodatkowo wkraplając do oka fluoresceinę barwiącą miejsce uszkodzenia na żółto. Tęczówkę ocenia się podczas ba­dania reakcji źrenic. Ciśnienie płynu w gałce ocznej ocenić można orientacyjnie dotykając gałki palcami, ale dokładna ocena jest możli­wa wyłącznie przy zastosowaniu tonometru (należy najpierw znieczulić powierzchnię gałki ocznej wkraplając roztwór lignokainy). Stwier­dzenie podwyższonego ciśnienia może być ob­jawem jaskry, mimo braku innych objawów klinicznych. Struktury wewnątrz oka można zbadać przy użyciu oftalmoskopu. W zaciem­nionym pomieszczeniu, po zakropieniu worka spojówkowego środkiem rozszerzającym źre­nicę – atropiną, zagląda się przez oftalmoskop oceniając soczewkę, ciało szkliste i dno oka.

Na dnie oka ocena tarczy nerwu wzrokowego, plamki i naczyń krwionośnych może przynieść wiele informacji dotyczących różnych chorób oczu (np. jaskra), neurologicznych (np. powo­dujących wzmożone ciśnienie śródczaszkowe) czy ogólnoustrojowych (np. miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca). W każdym badaniu okulistycznym ważnym elementem jest ba­danie ostrości wzroku, mogące ujawnić wady takie jak krótko czy dalekowzroczność oraz ocena widzenia barw. Ostrość wzroku bada się przy użyciu tablic Snellena. Badanie widzenia barw polega na ocenie rozróżniania kolorów i ich odcieni na tablicach Ischichary, lampie Wilczka, w anomaloskopie Nagela. Perymetria to badanie pola widzenia, które zawęża się w jaskrze i niektórych nowotworach mózgu. Wykonuje się ją przy użyciu perymetru, dają­cego graficzny obraz pola widzenia w postaci wydruku komputerowego. Okulistyka wykorzy­stuje badania obrazowe, przede wszystkim ul­trasonografię będącą badaniem przesiewowym do wykrywania guzów gałki ocznej i oczodołu, oraz odwarstwień siatkówki. Poza tym szerokie zastosowanie ma tomografia komputerowa, re­zonans magnetyczny i angiografia naczyń siat­kówki.

Badania ortopedyczne

Badanie ortopedyczne ma na celu określenie stanu układu ruchu. W odróżnieniu od bada­nia neurologicznego, największy nacisk kła­dziony jest na część efektorową, czyli mięśnie, więzadła, ścięgna, kości i stawy. Po ukierunko­wanym specjalistycznie wywiadzie i pewnym zakresie badania ogólnego, ortopeda bada fi­zykalnie trzy elementy: postawę ciała, chód, kręgosłup i kończyny. W badaniu postawy (u pacjenta chodzącego lub siedzącego) nale­ży wziąć pod uwagę różnice postawy w róż­nym wieku. Oglądaniem ocenia się wygięcia kręgosłupa, również po pochyleniu do przodu, co pozwala na rozróżnienie pomiędzy wadami postawy, a zmianami anatomicznymi. W ocenie chodu zwraca się uwagę na dwie podstawowe grupy zaburzeń. Pierwsze wynikające z bólu, w których chory skraca fazę obciążania bole­snej kończyny najszybciej jak to możliwe (skró­cenie wykroku po stronie bolesnej). W drugiej, bezbolesnej grupie, zaburzenia chodu wynika­ją: ze skrócenia lub deformacji kości kończy­ny dolnej, sztywności, wiotkości lub deformacji stawu, z osłabienia mięśni, z zaburzeń neurolo­gicznych lub psychicznych.

Badanie układu ru­chu jest początkowo kompleksowe, a w razie wykrycia pewnych nieprawidłowości zostaje uzupełnione szczegółowym badaniem niepra­widłowego odcinka. Pierwszą czynnością jest oglądanie ruchów czynnych (wykonywanych samodzielnie przez badanego) w poszczegól­nych stawach oraz ocena ich zakresu (pomiary goniometrem i porównywanie ze stroną prze­ciwległą). W badaniu odcinkowym należy wy­konać również dokładnej palpacji wszystkich elementów badanego odcinka, w różnych ich ustawieniach. W przypadku bólów okolicy lę­dźwiowej sugerujących podrażnienie korzeni nerwowych (np. przez wypadnięte jądro miażdżyste – dysk) stosuje się testy polegające na naciąganiu korzeni nerwów wychodzących z kręgosłupa na tym odcinku i biegnących do kończyny dolnej w nerwie kulszowym (test Lassegu – znaczne nasilenie bólu w odcinku lędźwiowym i promieniowanie wzdłuż tylnej części kończyny dolnej po jej uniesieniu w stawie biodrowym i wyprostowaniu w kolanie) lub w nerwie udowym (nasilenie bólu w okolicy lę­dźwiowej i jego promieniowanie wzdłuż przed­niej powierzchni kończyny dolnej u chorego leżącego na brzuchu, po uniesieniu kończy­ny ku tyłowi w stawie biodrowym i dodatkowo zgięciu w kolanie). W kończynie dolnej zwra­ca się uwagę na określenie jej długości w sto­sunku do przeciwległej (skrócenie). Pomiar jest najdokładniejszy, gdy wykona się go na radio­gramach, lecz wystarczający jest najczęściej pomiar miarą krawiecką odległości pomiędzy kolcem biodrowym przednim górnym, a kostką przyśrodkową.

W badaniu stawu kolanowego najwięcej czasu poświęca się testom stabilno­ści stawu (ocena więzadeł utrzymujących staw) i ocenie objawów uszkodzenia łąkotek. Testy stabilności polegają na przyciśnięciu stopy ba­danej kończyny dolnej, wyprostowanej w ko­lanie, do boku badającego, a następnie przy pomocy obu rąk usiłuje się przywodzić lub od­wodzić podudzie w stawie kolanowym. Brak ru­chu jest objawem prawidłowym, ból objawem naciągnięcia więzadeł, a przemieszczanie podudzia do wewnątrz (przywodzenie) lub na ze­wnątrz (odwodzenie) świadczy o rozerwaniu więzadeł. Dla oceny więzadeł krzyżowych (we­wnątrz stawu kolanowego) lekarz poleca zgięcie kolana do 90°, blokuje opartą stopę (np. siada­jąc na niej) i próbuje przesuwać podudzie do przodu lub tyłu w stosunku do uda (objaw szu­fladowy). Prawidłowo ruchu takiego nie można wywołać, a pojawia się on dopiero po uszko­dzeniu więzadeł krzyżowych.

W celu oceny sta­nu łąkotek wykonuje się tzw. test McMurray’a. Polega on na odtworzeniu mechanizmu uszko­dzenia łąkotek i przemieszczeniu ich pomiędzy kość piszczelową i udową. Zginając kolano, le­karz jednocześnie odwodzi podudzie i dopycha kolano do wewnątrz, w tym samym czasie ratu­jąc podudzie w stosunku do uda do wewnątrz i na zewnątrz (za piętę), a następnie prostuje ko­lano, co przy uszkodzonej łąkotce bocznej wy­wołuje ból (dodatni wynik testu McMurray’a). Odwrotny kierunek przemieszczeń wyko­rzystuje się w badaniu łąkotki przyśrodkowej. W badaniu ortopedycznym bardzo częstym uzu­pełnieniem jest badanie radiologiczne i ultraso­nograficzne, a w przypadkach patologii stawów stosuje się inwazyjną diagnostykę artroskopową (kolano, bark, staw skokowy, nadgarstek).

Badanie urologiczne

Badanie urologiczne, obok specjalistyczne­go wywiadu dotyczącego oddawania moczu i funkcji seksualnych oraz oglądania narządów płciowych zewnętrznych, opiera się głównie na badaniu endoskopowym (uretroskop – ba­danie cewki moczowej, cystoskop – badanie pęcherza moczowego i ujść pęcherzowych moczowodów), badaniach radiologicznych z wykorzystaniem kontrastu, ultrasonogra­fii, scyntygrafii i badaniu per rectum. Stosu­je się też badania moczu, nasienia, zarówno mikroskopowe jak i bakteriologiczne. Na tym etapie lekarz w większości przypadków może postawić rozpoznanie lub uważać je za wy­soce prawdopodobne. W tym momencie znajdują zastosowania liczne badania dodat­kowe, których zadaniem jest potwierdzić roz poznanie lub je uściślić (pomoc w określeniu stopnia zaawansowania choroby lub jej podtypu, np. określenie rodzaju białaczki jest waż­ne dla prawidłowego leczenia i rokowania), a także wykluczyć inne jednostki chorobowe o podobnym przebiegu.

Dla zwiększenia przej­rzystości niniejszego opracowania, badania do­datkowe zostały podzielone na kilka rodzajów: laboratoryjne, endoskopowe, obrazowe, bak­teriologiczne, mykologiczne, elektrofizjologiczne, histologiczne i genetyczne.

Badanie bakteriologiczne

Badanie bakteriologiczne ma na celu rozpo­znanie mikroorganizmu wywołującego daną infekcję, a następnie jego wrażliwości na prób­ki antybiotyków. W badaniach mikrobiologicz­nych podstawowym sprzętem jest mikroskop i odpowiednio przygotowane preparaty – ba­danie wstępne. W badaniach mikroskopo­wych (bakterioskopia) możemy określić kształt komórek bakterii, ich układ i wielkość, sposób rozmnażania się, sposób ułożenia form prze­trwalnikowych, ruchliwość komórek i sposób ich poruszania, obecność żywych i martwych komórek.
Wyróżniamy 2 rodzaje preparatów: przyżyciowe – wykonane w kropli płaskiej i w kropli wiszącej; utrwalone – odcisk i roz­maz. Do przygotowania preparatów w kropli płaskiej używa się 2 rodzajów szkiełek: szkiełko podstawowe i szkiełko nakrywkowe. Jeżeli ba­dany materiał jest ciałem stałym, np. fragmen­tem tkanki, nanosi się jałową kroplę płynu fizjologicznego, a następnie niewielką ilość badanego materiału i lekko go rozprowadza. Na­kłada się następnie szkiełko nakrywkowe, ale w taki sposób, aby nie wprowadzić powietrza. Po wykonaniu preparatu należy szkiełko opisać.

Do wykonania preparatu w kropli wiszącej po­trzebne jest specjalne szkiełko z wgłębieniem. Dookoła wgłębienia nanosi się jałowa wazelinę, a materiał badany na szkiełko nakrywkowe, je­żeli jest ono ciałem stałym należy je rozprowa­dzić w soli fizjologicznej, tak jak w przypadku preparatu w kropli płaskiej. Szkiełko odwraca się tak, aby kropla była dokładnie nad wgłę­bieniem w 2 szkiełku, przykłada i dociska tak, aby wcześniej naniesiona wazelina stała się ro­dzajem uszczelki. Dzięki temu badany mate­riał nie ma kontaktu ze światem zewnętrznymi drobnoustroje żyją dłużej. Preparaty utrwalo­ne – do ich wykonania potrzebne jest szkiełko podstawowe. Odcisk – odpowiednio przygotowany preparat (np. mięso) przykłada się do szkiełka i dociska w taki sposób, aby na szkiełku pozostał jego odcisk. Następnie utrwala się nad płomieniem palnika ruchem kołowym. Warunkiem przygotowania dobrego preparatu jest dobrze odtłuszczone szkiełko. Aby odtłu­ścić szkiełko należy wytrzeć je suchym my­dłem, potem spłukać, a jeżeli szkiełko nadal jest tłuste czynność tę należy powtarzać aż do skutku. Rozmaz – aby wykonać rozmaz należy nanieść kroplę preparatu na szkiełko, a następnie rozprowadzić po całym szkiełku. Wysuszyć na powietrzu, a następnie utrwa­lić w płomieniu palnika. Do barwienia stosuje się barwniki anionowe, które mają charakter zasadowy, dlatego też są wchłaniane przez komórki i ułatwiają dostrzeżenie struktury komórkowej. Są dwie metody barwienia: prosta i złożona. Najczęściej wykorzystywane barw­niki to: fuksyna, fiolet goryczkowy – gencja­na, zieleń malachitowa itp. Jedną z najczęściej stosowanych metod barwienia złożonego jest barwienie metodą Grama. Barwienie wykonu­jemy w następujący sposób: fiolet krystalicz­ny – 1 minuta, płyn Lugola, czyli jod w jodku potasu, odbarwianie w 96% alkoholu aż do uzyskania bezbarwnej kropli, spłukanie wodą destylowaną, fuksyna, spłukanie wodą, osu­szenie. W metodzie tej cześć bakterii zabar­wi się na kolor fioletowy i te określa się jako Gram-dodatnie [G(+)], te które się nie zabar­wiły jako Gram-ujemne [G(-)]. Rodzaj wynika ze zróżnicowania struktury ściany komórko­wej.
Metoda Grama jest bardzo ważną me­todą diagnostyczną, gdyż pozwala ustalić, do jakiej grupy należą bakterie, a tym samym, już na etapie wstępnym rokowanie, co do ich zjadliwości i antybiotykooporności. Przy zastoso­waniu odpowiednich metod barwienia można dostrzec nawet strukturę komórkową, co uła­twia rozpoznanie rodzaju badanej bakterii, a tym samym ułatwia wybór odpowiednie­go podłoża do dalszej hodowli drobnoustroju i kolejno ocenę odporności na dostępne anty­biotyki. Dalsze badanie wymaga wzrostu ko­lonii bakteryjnych na pożywkach (odpowiedni skład dla każdego rodzaju bakterii) w cieplarce i następnie naklejeniu pasków bibuły na­sączonych antybiotykiem ze wzrokową oceną efektu hamującego wzrost bakterii.