Biegunka jest to nieprawidłowo szybki pasaż treści w jelicie grubym, któremu towarzyszyć mogą skurcze brzucha, prowadzący do wydalania luźnego stolca.
Biegunka (łac. diarrhoea) jest objawem wielu chorób przewodu pokarmowego, ponadto może występować w przebiegu zaburzeń hormonalnych, metabolicznych, nerwowych i psychicznych. Jako biegunkę określa się oddawania obfitych stolców o płynnej, półpłynnej lub papkowatej konsystencji. Schorzenie to łączy się zwiększoną utratą wody i elektrolitów drogą przewodu pokarmowego.
Biegunka pojawia się m.in. w przebiegu czerwonki, w przypadku zjedzenia nieprzetworzonych lub niedojrzałych produktów spożywczych, wypicia dużej ilości napojów alkoholowych, zatrucia arszenikiem lub dwuchlorkiem rtęci czy spożycia leków obniżających ciśnienie tętnicze. Stanowi także jeden z objawów nerwicy. Biegunkę mogą wywołać ponadto nadczynność tarczycy, niedobór hormonów przytarczyc i mocznica.
Choroby zakaźne przewodu pokarmowego to jedne z najczęstszych schorzeń infekcyjnych na świecie. W krajach rozwijających się zajmują pierwsze miejsce pod względem zapadalności i są podstawową przyczyną śmiertelności wśród dzieci. Szacuje się, że roczna liczba zakażeń przewodu pokarmowego przekracza kilka miliardów na świecie, a śmiertelność sięga 5-10 milionów. W Polsce w 2002 r. odnotowano …. schorzeń biegunkowych. Zachorowania na biegunki zakaźne wśród dzieci poniżej 5 roku życia wahają się od 2-3 zachorowań w ciągu roku w krajach rozwiniętych, do 10-18 w krajach rozwijających się. W Azji, Afryce i Ameryce Łacińskiej ostre choroby biegunkowe są główną przyczyną zachorowań i zgonów w tej grupie wiekowej. Biegunki są drugą, co do częstości przyczyną zgonów na świecie we wszystkich grupach wiekowych i wiodącą dla dzieci.
Mechanizmy powstania biegunki
Wśród mechanizmów prowadzących do powstania biegunki należy wymienić:
- wzmożoną sekrecję jelitową zachodzącą pod wpływem: toksyn bakteryjnych (np. Vibrio cholerae, Escherichia coli), zwiększonego stężenia kwasów żółciowych (zaburzenie wchłaniania kwasów żółciowych po zabiegach operacyjnych – resekcji – na jelicie grubym), niektórych hormonów wydzielanych przez nowotwory przewodu pokarmowego (np. serotonina wydzielana przez rakowiak), substancji osmotycznie czynnych (solne środki przeczyszczające takie jak sól gorzka, nie wchłaniające się cukry laktoza), ponadto
- upośledzenie wchłaniania wody i elektrolitów w stanach, w których dochodzi do zaników kosmków jelitowych (zespoły złego wchłaniania, wrzodziejące zapalenie jelita grubego) lub
- zaburzenie motoryki jelit powodujące przyspieszenie przesuwania się treści pokarmowej (np. biegunka emocjonalna, zespół jelita drażliwego).
Mówiąc o zakażeniach przewodu pokarmowego należy mieć na myśli zapalenie błony śluzowej jelita grubego i dystalnego odcinka jelita cienkiego, które może mieć charakter:
- ostry; należą tu zakażenia wywołane przez takie swoiste patogeny jak Campylobacter, Salmonella, Shigella czy Amoeba, zespół ostrej martwicy jelit i rzekomobłoniaste zapalenie jelit będące następstwem wcześniejszej antybiotykoterapii; Zalicza się: biegunki zakaźne, biegunki wywołane spożyciem toksycznych substancji, wywołane stosowaniem niektórych leków (cytostatyki, leki przeczyszczające, antybiotyki), alergiczne i psychogenne, do drugich biegunki towarzyszące zespołom złego wchłaniania, stanom po resekcji fragmentów jelita czy innym przewlekłym schorzeniom (zespół jelita drażliwego, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, nadczynność tarczycy, niedoczynność nadnerczy). Ostro przebiegające choroby przewodu pokarmowego wywołane czynnikami zakaźnymi (wirusy, bakterie, pierwotniaki) o nasileniu od lekkiego do zagrażającego życiu zajmują drugie, po ostrych infekcjach górnego odcinka układu oddechowego, miejsce wśród najbardziej powszechnych schorzeń na świecie.
- przewlekły, charakteryzujący się długotrwałą biegunką z towarzyszącymi niekiedy bólami brzucha, prowadzący do utraty wagi ciała i zespołu złego wchłaniania, wywołany przez grzyby, bakterie, mykobakterie i niektóre inwazyjne pasożyty takie jak Coccidioides.
Zwykle jednak zakażenia przewodu pokarmowego rozumiane są w szerszym kontekście. Niesłusznie utożsamia się je z szeroko pojętymi chorobami biegunkowymi, które są nie tylko konsekwencją zakażeń, ale mogą być również wynikiem zatruć pokarmowych (food poisoning) wywołanych obecnością toksyn bakteryjnych w pożywieniu lub schorzeń nie mających natury infekcyjnej, które pomimo znacznego zróżnicowania etiologicznego cechują się bardzo często zbliżonym obrazem klinicznym i stwarzają duże problemy w diagnostyce różnicowej. Wspólnym mianownikiem tych schorzeń jest zwiększona częstość i luźna konsystencja wypróżnień z obecnością lub bez objawów ogólnych oraz objawów gastrycznych. Zachodzi zatem potrzeba zdefiniowania podstawowych pojęć i dokonania podziału chorób biegunkowych.
Definicje i podział
Biegunka definiowana jest jako oddawanie:
- powyżej trzech stolców na dobę,
- stolców o zwiększonej zawartości wody (> 75%),
- zwiększonej masy stolców (> 250g/dobę).
Biegunka może być:
- ostra, trwająca krócej niż 2–3 tygodnie; zwykle jest natury infekcyjnej (bakteryjnej, wirusowej lub pasożytniczej), ale może być również wywołana przez toksyny bakteryjne i leki;
- przewlekła, trwająca powyżej 3–4 tygodni, wywołana przewlekłymi zakażeniami jelit (np. Helicobacter, Yersinia, wiciowce, ameby) a także przyczynami niezakaźnymi;
- łagodna, bez towarzyszących objawów ogólnych i charakteryzująca się co najwyżej kilkoma wypróżnieniami na dobę;
- umiarkowanie nasilona do ciężkiej, cechująca się licznymi wypróżnieniami w ciągu doby, zwykle z obecnością objawów gastrycznych, takich jak kurczowe bóle brzucha, nudności, wymioty, bolesne parcie na stolec oraz objawów ogólnych w postaci gorączki, bólów głowy, ogólnego złego samopoczucia i odwodnienia.
Często używanym określeniem jest dyzenteria. Pod tym pojęciem należy rozumieć szereg zaburzeń jelitowych, które cechują się zapaleniem śluzówki jelit (w szczególności jelita grubego) z towarzyszącymi bólami brzucha, bolesnym parciem na stolec (tenesmus) oraz wzmożoną perystaltyką z licznymi luźnymi wypróżnieniami zawierającymi domieszkę śluzu i krwi. Destrukcja śluzówki jelita grubego może być wywołana enteroinwazyjnymi szczepami bakterii (Shigella, Salmonella, enteroinwazyjne szczepy Escherichia coli), działaniem cytotoksyn uszkadzających komórki nabłonka jelit (Shigella dysenteriae produkująca klasyczną toksynę Shiga i inne bakterie produkujące toksyny Shiga-podobne) albo inwazją pasożytniczą. Tak więc termin dysenteria nie może być używany do tych schorzeń biegunkowych, w których śluzówka jelit pozostaje nie zmieniona (np. wywołanych przez enterotoksyny). Diagnostykę różnicową dyzenterii przedstawia tabela 1.
Ze względu na czynnik etiologiczny biegunkowe schorzenia przewodu pokarmowego dzieli się na:
- zakażenia, które mogą być wywołane przez bakterie (E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter jejuni, gronkowce, przecinkowce cholery), wirusy (Rota, Norwalk i inne), pierwotniaki (Entameba histolytica, Giardia lamblia);
- zatrucia pokarmowe, wywołane przez toksyny bakteryjne (np. enterotoksyna gronkowca złocistego lub Bacillus cereus);
- intoksykacje wywołane toksycznymi środkami chemicznymi;
- biegunki polekowe (biegunki po środkach przeczyszczających, lekach immunosupresyjnych i innych);
- rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego wywołane przez Clostridium difficile, zakażenie będące powikłaniem antybiotykoterapii,
- biegunki alergiczne spowodowane alergią na produkty spożywcze;
- przewlekłe biegunki niezakaźne występujące jako objaw wielu chorób ogólnoustrojowych (np. mocznica, nadczynność tarczycy) albo w przebiegu zapalnych chorób jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego i inne);
- biegunki czynnościowe (zespół jelita drażliwego).
Biegunkę można podzielić ze względu na lokalizację na:
- biegunkę z jelita cienkiego, cechującą się oddawaniem dużej ilości wodnistych stolców bez domieszki śluzu i krwi;
- biegunkę z jelita grubego zwykle niezbyt obfitą z domieszką śluzu i krwi.
Patomechanizm biegunki jest złożony. W schorzeniach natury nieinfekcyjnej luźne stolce mogą pojawiać się wskutek zjawisk osmotycznych (np. osmotycznie działające leki przeczyszczające, nieprawidłowe wchłanianie węglowodanów, alergie pokarmowe) albo w wyniku zaburzeń motoryki jelit, mających tło hormonalne lub czynnościowe. W zakaźnych schorzeniach biegunkowych patogeny wykorzystują liczne mechanizmy chorobotwórcze pozwalające na przełamanie obrony gospodarza, nierzadko kilka jednocześnie. Są to: adherencja umożliwiająca pokonanie perystaltyki jelit, inwazja śluzówki jelita, produkcja enterotoksyn i cytotoksyn. Podział biegunek zakaźnych ze względu na patomechanizm jest następujący:
Biegunka wydzielnicza: w wyniku działania enterotoksyn, np. choleratoksyny, w komórkach nabłonka jelitowego stymulacji ulega cykliczny monofosforan adenozyny (cAMP) czego skutkiem jest aktywna sekrecja elektrolitów i wody do światła jelita cienkiego w ilości przekraczającej możliwości resorbcyjne jelita grubego; stolce są bardzo obfite, wodniste, bez domieszek śluzu i krwi, w krótkim czasie może dojść do odwodnienia; śluzówka jelita pozostaje morfologicznie nie zmieniona; enterotoksyny produkowane są przez takie bakterie jak Vibrio cholerae, enterotoksyczne szczepy E. coli (ETEC), Staphylococcus aureus i Bacillus cereus. Dwie ostatnie są źródłem toksyny formowanej poza organizmem gospodarza i dostającej się do organizmu wraz ze skażoną żywnością;
Biegunka wysiękowa powstająca w wyniku uszkodzenia błony śluzowej jelita przez enteroinwazyjne patogeny takie jak Shigella, Salmonella, enteroinwazyjne szczepy E. coli (EIEC), Yersinia, Clostridium difficile, Helicobacter, ameby, wiciowce i inne; enteroinwazyjne organizmy mają zdolność adherencji i wnikania do komórek nabłonka, a następnie namnażania się co wywołuje żywą reakcję zapalną z następową martwicą komórek; klinicznie biegunka wysiękowa (dyzenteria) objawia się niezbyt obfitymi stolcami z domieszką śluzu i krwi, silnymi bólami brzucha, gorączką, ogólnym złym samopoczuciem. Ponadto przyczyną uszkodzenia błony śluzowej mogą być toksyny bakteryjne, wywołujące uszkodzenie komórek nabłonka w wyniku efektu cytotoksyczności. Cytotoksyny produkowane są przez Shigella (klasyczna toksyna Shiga), serotyp 0157 E. coli i Vibrio parahemolyticus.
Bakteryjne czynniki agresji
Szerokie spektrum objawów towarzyszących ostrym chorobom biegunkowym zależne jest od czynnika wywołującego. Mikroorganizmy odpowiedzialne za powstawanie ostrych biegunek rozwinęły szereg mechanizmów taktycznych pozwalających na uniknięcie obrony zainfekowanego makroorganizmu (człowieka). Jednym z nich jest liczba drobnoustrojów (nasilenie inwazji) konieczna do wywołania choroby. Jest ona różna dla odmiennych gatunków zarazków i tak: dla pałeczek Shigella, Escherichia coli, Ciardia lamblia czy Entamoeba 10-100 bakterii lub cyst może spowodować zakażenie, podczas gdy 105-108 osobników przecinkowca cholery (Vibrio cholerae) musi zostać spożytych, aby pojawiły się groźne dla życia objawy tej choroby. Natomiast zakaźna dawka Salmonelli zmienia się w zależności od szczepu bakteryjnego, pożywienia, w którym występuje czy też zdolności obronnych człowieka. Kolejno, przyleganie do błony śluzowej (adhezja) jest dla wielu zarazków pierwszym etapem inwazji. W tym celu np. przecinkowiec cholery produkuje specjalne białko ułatwiające adhezję do rąbka szczoteczkowego jelita cienkiego, podobnie enterotoksyczne szczepy Escherichia coli wydzielają białko zwane antygenem czynnika kolonizacji, pozwalające na zagnieżdżenie się w górnym odcinku jelita cienkiego.
Produkcja jednej lub więcej egzotoksyn jest również istotna dla rozwoju infekcji. Wśród toksyn wyróżnia się enterotoksyny odpowiedzialne za wywoływanie wodnych biegunek, cytotoksyny powodujące uszkodzenie komórek jelitowych, czy neurotoksyny uszkadzające ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy. Niektóre egzotoksyny wykazują mieszany mechanizm działania np. toksyna uwalniana przez Shigella dysenteriae posiada aktywność entero- i cytotoksyny.
- Przykładem enterotoksyny jest białko produkowane przez przecinkowca cholery (Vibrio cholerae). Białko to składa się z dwóch
podjednostek A i B. Podjednostka A posiada aktywność enzymatyczną, podczas gdy podjednostka B jest odpowiedzialna za przyłączenie toksyny do receptora znajdującego się na powierzchni enterocyta. Po przyłączeniu się do komórki podjednostka A wnika do jej wnętrza wywołując zmianę w aktywności enzymów. Końcowym efektem działania tej toksyny jest wzrost sekrecji jonów chlorkowych i spadek wchłaniania jonów sodowych, co prowadzi do utraty płynów i elektrolitów w postaci bardzo ciężkiej biegunki. - Cytotoksyny bakteryjne odpowiedzialne są za uszkodzenie komórek jelitowych i wywoływanie krwistych, zawierających fragmenty błony śluzowej biegunek. Szczepy bakteryjne uwalniające ten typ toksyn to np. Shigella, Salmonella, Escherichia coli, Yersinia enterocolitica.
- Neurotoksyny produkowane są zazwyczaj poza organizmem gospodarza i wywołują objawy dość szybko po spożyciu, np. toksyna gronkowcowa, która poprzez działanie na ośrodkowy układ nerwowy wywołuje wymioty.
Bezpośrednie naciekanie błony śluzowej jelit przez niektóre szczepy bakteryjne może być również przyczyną biegunki. Z drugiej
strony przenikanie przez błonę śluzową pałeczek Salmonelli typhi (odpowiedzialnej za wywoływanie duru brzusznego) i rozsianie z udziałem układu krążenia indukuje zespół objawów charakteryzujących się gorączką, bólami głowy, względnym zwolnieniem rytmu serca (bradykardią), bólami brzucha i zmniejszeniem liczby krwinek białych (leukopenią).
Czynnik obrony gospodarza – przed inwazją zakaźnych mikroorganizmów organizm człowieka broni się wykorzystując kilka linii obrony. Pierwszą z nich jest bez wątpienia kwas solny. Kwaśne środowisko soku żołądkowego stanowi istotną barierę chroniącą przed zakażeniem, powodując denaturację struktur białkowych drobnoustrojów. Stosowanie leków zmniejszających kwaśność soku żołądkowego, a tym samym podwyższających jego pH, takich jak leki zobojętniające kwas solny, czy hamujące jego wydzielanie, zwiększa prawdopodobieństwo infekcji. Z drugiej strony istnieją pewne mikroorganizmy zdolne do przeżycia w tych ekstremalnych warunkach – np. rotawirus, odpowiedzialny za większość biegunek wirusowego pochodzenia, wykazuje dużą odporność na działanie kwasów.
Prawidłowa flora jelitowa to ogromna liczba bakterii zasiedlających jelita człowieka. Działa jako ważny system obronny poprzez zapobieganie kolonizacji przez potencjalnie chorobotwórcze patogeny. Osoby u których występują zakłócenia w składzie
ilościowym flory bakteryjnej (noworodki, osoby poddane antybiotykoterapii) znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka rozwinięcia infekcji jelitowej. Równie istotny jak liczba jest skład flory bakteryjnej; więcej niż 99% stanowią bakterie beztlenowe, które poprzez wytwarzanie kwaśnego środowiska oraz syntezę specyficznych kwasów tłuszczowych zapobiegają osiedlaniu się chorobotwórczych zarazków.
Kolejną, niezmiernie ważną linią obrony jest prawidłowa perystaltyka jelit. Jest to naturalny mechanizm, w wyniku którego organizm pozbywa się chorobotwórczych zarazków. W przypadku zwolnionej perystaltyki jelit (stosowanie leków rozkurczowych lub zwalniających perystaltykę, choroby ze zmniejszona motoryką przewodu pokarmowego takie jak cukrzyca, twardzina) dochodzi do gwałtownego rozrostu kolonii bakteryjnych i wydłużenia czasu trwania infekcji.
Wreszcie, istnieje wzrastająca liczba dowodów na istnienie jelitowego systemu odpornościowego produkującego specyficzne przeciwciała (IgA), które po przyłączeniu do bakterii ułatwiają zwalczanie infekcji z wykorzystaniem komórkowego układu odpornościowego.
Biegunki bakteryjne
Jednym z kryteriów ułatwiających identyfikację zakaźnego czynnika wywołującego biegunki jest czas, jaki upłynął od spożycia podejrzanej o zakażenie żywności do wystąpienia pełnych objawów choroby oraz rodzaj spożytego pokarmu. Najkrótszym okresem inkubacji (1-6 godzin) charakteryzują się infekcje wywołane toksynami produkowanymi przez bakterie poza organizmem człowieka (w żywności), jak to ma miejsce w przypadku enterotoksyny gronkowcowej. Źródłem zakażenia jest człowiek ze zmianami ropnymi na skórze lub rzadziej nosiciel. W warunkach powolnego chłodzenia lub pozostawiania produktów spożywczych w temperaturze pokojowej po gotowaniu, bakterie te wykazują zdolność do syntezy i uwalniania toksyny jelitowej odpowiedzialnej za wystąpienie, takich objawów jak: biegunka, nudności, wymioty, niewielkie bóle brzucha. Podobnie, Bacillus cereus poprzez produkcję enterotoksyny podobnej do gronkowcowej wywołuje objawy po 1-6 godzinach (głównie wymioty), bądź po dłuższym okresie inkubacji (8-16 godzin) uwalnia toksynę wywołującą przed wszystkim biegunkę.
Toksyna odpowiedzialna za wymiotną postać zakażenia Bacillus cereus jest syntetyzowana w przypadku pozostawiania bez zamrożenia gotowanego ryżu. Ponieważ toksyna ta charakteryzuje się odpornością na wysokie temperatury, podgrzewanie lub
smażenie ryżu przed podaniem nie zabezpiecza przed zakażeniem. Dłuższe okresy inkubacji dotyczą infekcji bakteryjnych, w których produkcja toksyn zachodzi wewnątrz organizmu gospodarza, bądź objawy chorobowe związane są z bezpośrednim naciekaniem przez bakterie błony śluzowej jelita.
Zakażenia pałeczkami Salmonella
Wśród pałeczek, Salmonella S. typhimurium i S. enteriditis są jedną z częstszych przyczyn biegunek bakteryjnych. Występowanie pałeczek Salmonella wśród zwierząt hodowlanych jest bardzo powszechne, nosicielami są także gryzonie. Źródłem zakażenia może być każdy produkt spożywczy pochodzenia zwierzęcego (mleko i jego przetwory, jaja, mięso) a także człowiek chory lub nosiciel (choroba brudnych rąk). Co ciekawe, bakterie te mogą znajdować się nie tylko na skorupce zakażonego jaja, ale także w jego wnętrzu. Liczba bakterii konieczna do zapoczątkowania infekcji to około 105-109 organizmów, ale jest ona niższa u dzieci i starszych osób, osób zażywających leki zmniejszające kwaśność soku żołądkowego, osób z zaburzeniami w składzie i ilości flory jelitowej (np. po antybiotykoterapii), chorych o obniżonej odporności (np. po leczeniu immunosupresyjnym, z infekcją wirusem HIV). Objawy kliniczne pod postacią nudności, wymiotów, gorączki (często sięgającej 39°C) oraz wodnistej biegunki pojawiają się po 6-72 (najczęściej po 16 godz.) godzinach od spożycia zakażonego pokarmu. W leczeniu zazwyczaj wystarczające jest stosowanie nawodnienia i uzupełnienia elektrolitów. Rutynowe stosowanie antybiotyków nie jest zalecane i ogranicza się do przypadków 0 ciężkim przebiegu z możliwością rozwoju zakażenia ogólnoustrojowego lub do takich grup chorych jak niemowlęta, osoby z wadami zastawkowymi serca, sztucznymi zastawkami protezami naczyniowymi czy chorych poddanych immunosupresji. Jako nosicieli pałeczek Salmonella określa się osoby, u których bakterie te są wykrywane w stolcu powyżej 1 roku od infekcji. Miejscem zasiedlenia są przede wszystkim drogi żółciowe, a obecność kamieni żółciowych w sposób istotny utrudnia pełne wyleczenie.
Zakażenia pałeczkami Shigella
Infekcja bakteriami Shigella jest przyczyną 450000 przypadków biegunek rocznie w Stanach Zjednoczonych. Do grupy tej zalicza się Shigella sonnei, Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella dysenteriae. Zakażenia tą ostatnią bakterią są bardziej powszechne w krajach rozwijających, podczas gdy w krajach rozwiniętych spotyka się głównie infekcje Shigella sonnei i Shigella flexneri. Jedynym żywicielem pałeczek Shigella jest człowiek, zakażenie rozszerza się przez zanieczyszczoną wodę i żywność, przedmioty codziennego użytku, muchy. Okres inkubacji szczepu wynosi 3 dni, choć może sięgać 1-7 dni. Po tym czasie pojawia się gorączka, bóle brzucha, wodnista biegunka, która zwłaszcza w przypadku zakażenia S. dysenteriae może przybrać toksyczną postać krwisto-śluzowej biegunki. Choroba pojelitową. zostawiona bez leczenia ulega samoograniczeniu w ciągu 7 dni. Ze względu na łatwość przenoszenia infekcji z osoby na osobę do leczenia włącza się antybiotyki, zwykle z grupy sulfonamidów.
Zakażenia pałeczkami Escherichia coli
Najczęstszym patogenem wywołującym ostre biegunki zakaźne jest szczep Escherichia coli, syntetyzujący toksynę jelitową (enterotoksyczne szczepy Escherichia coli ETEC). W wyniku jej działania po 16-48 godzinach inkubacji pojawia się trwająca 3-5 dni wodnista biegunka. Rzadko towarzyszą jej nudności, wymioty czy gorączka. Źródłem zakażenia szczepami ETEC jest zanieczyszczona woda i żywność w regionach o niskim standardzie sanitarnym. Nie notuje się przenoszenia infekcji z człowieka na człowieka. Jest to najczęściej występująca postać biegunki podróżnych. W leczeniu stosuje się trzydniową kurację antybiotykami (ciprofloksacyna) w połączeniu z nawadnianiem i środkami zwalniającymi perystaltykę (loperamid). Proponuje się, aby osoby udające się w rejony zwiększonego ryzyka zakażenia ETEC zabierały ze sobą antybiotyk i stosowały go w razie wystąpienia pierwszych objawów zakażenia, co pozwoli wydatnie skrócić czas trwania choroby. Innym typem pałeczek Escherichia coli są szczepy produkujące toksynę powodującą uszkodzenie i krwawienie błony śluzowej jelit (szczepy EHEC). W przypadku tych bakterii obserwuje się odmienne źródła zakażenia – wołowina, warzywa, owoce, mleko. Głównym rezerwuarem zarazków jest bydło. Krwista biegunka, bóle brzucha bez towarzyszącej gorączki, tak charakterystyczne dla tego zakażenia, jest często mylnie interpretowana jako ostry stan chirurgiczny. Stąd konieczna jest szybka i pewna diagnostyka (dostępne są odpowiednie płytki testowe).
Zakażenia Campylobacter
Zakażenia przewodu pokarmowego przez Campylobacter występują na całym świecie, są przyczyną 6-8% ostrych zespołów żołądkowo-jelitowych. Ostre zapalenia jelit u ludzi wywołuje Campylobacter jejuni i Campylobacter coli. Źródłem zakażenia są zwierzęta domowe i dzikie, głównym rezerwuarem zarazka są ptaki.
Zakażenia przecinkowcem cholery (Vibrio cholerae)
Naturalnym rezerwuarem zarazka są wodne bezkręgowce. Przecinkowce cholery były przyczyną kilku pandemii, z których ostatnia miała miejsce w 1961 roku, a zapoczątkowana została w Azji. Istnieje około 139 podtypów Vibrio cholerae. Dwa najgroźniejsze są przyczyną nowych zachorowań na kontynencie afrykańskimi w Ameryce Południowej. Źródłem zakażenia jest zanieczyszczona odchodami woda i żywność, szczególnie pochodząca z morza. Po przebyciu infekcji pozostaje dość długo trwająca odporność, stąd nowe zachorowania w obszarach endemicznych notuje się głównie wśród dzieci. Vibrio cholerae uwalniają enterotoksynę, która powoduje sekrecję jonów chlorkowych i zahamowanie wchłaniania sodu. Bakterie te nie uszkadzają błony śluzowej jelit, nie zmieniają również zależnego od glukozy wchłaniania sodu i wody, dlatego też w lżejszych przypadkach możliwe jest nawadnianie chorych droga doustną. Po kilkudniowym okresie inkubacji pojawia się masywna wodnista biegunka zwykle bez towarzyszącej gorączki czy bolesnego parcia na stolec. Jako konsekwencja utraty elektrolitów pojawiają się skurcze mięśniowe. W leczeniu stosuje się przede wszystkim nawadnianie, w cięższych przypadkach dożylnie (często konieczne 10-20litrów/24h), w lżejszych droga doustną. Zastosowanie antybiotyków (lekami z wyboru są tetracykliny) pozwala skrócić czas trwania choroby.
Czas |
Objawy |
Rodzaj żywności |
1-6 godzin | ||
Staphylococcus aureus (gronkowiec złocisty) | Nudności, wymioty, biegunka | Majonez, sałatki, pasty, wędlina, drób, ciastka, kremy, galaretki, lody |
Bacillus cereus | Nudności, wymioty, biegunka | Smażony ryż |
8-16 godzin | ||
Clostridium perfingens (osełkowiec) | Bóle brzucha, biegunka | Wołowina, drób przygotowane poprzedniego dnia i spożyte na zimno |
Bacillus cereus | Bóle brzucha, biegunka | Mięso, warzywa, fasola, produkty zbożowe |
powyżej 16 godzin |
||
Vibrio cholerae (przecinkowiec cholery) | Wodnista biegunka | Woda |
Escherichia coli(szczepy produkujące enterotoksynę jelitową) | Wodnista biegunka | Sery, sałatki, woda, mięso |
Escherichia coli(szczepy wywołujące krwistą biegunkę) | Krwista biegunka | Pieczona wołowina, salami, surowe mleko, surowe warzywa, sok jabłkowy |
Salmonella | Nudności, wymioty, gorączka, biegunka, bóle brzucha | Jajka, drób, produkty mleczne, sałatki, lody, galaretki |
Shigella | Bóle brzucha, śluzowa biegunka często z domieszką krwi (czerwonka – łac. dysenteria) | Sałatki, surowe warzywa |
Campylobacter sp. | Wodnista biegunka, bóle brzucha, gorączka |
Woda, niepasteryzowane mleko, drób |
Biegunki wywołane przez pierwotniaki
Poza infekcjami przewodu pokarmowego spowodowanymi przez bakterie często mamy do czynienia z zakażeniami pasożytniczymi pierwotniakami, takimi jak: Giardia lamblia (lamblia), Entamoeba histolytica (pełzak czerwonki), Balantidium coli czy Dientamoeba fragilis. Giardia lamblia żyje w dwóch formach: trofozoitu i cysty. W świetle jelit, głównie dwunastnicy i początkowym odcinku jelita cienkiego, lamblia obecna jest pod postacią mało odpornego na warunki zewnętrzne trofozoitu, formę przetrwalnikową stanowi zaś cysta.
Źródłem zakażenia Giardia lamblia jest zakażony stolec (znajdujące się w nim cysty), a rozprzestrzenianie infekcji zachodzi drogą fekalno-oralną lub przez zanieczyszczoną wodę i pożywienie. U około 2/3 zainfekowanych osób nie rozwijają się objawy chorobowe. W pozostałych przypadkach po 1-3 tygodni inkubacji występuje wodnista biegunka, bóle brzucha, nudności gorączka. Objawy te mogą być obecne przez tydzień i zniknąć w ciągu następnego tygodnia. W niektórych przypadkach forma ostra choroby przechodzi w przewlekłą, z obecnością luźnych stolców, nadmierną produkcją gazów jelitowych, przewlekłym zmęczeniem. Często dochodzi do rozwoju nietolerancji na laktozę z zaostrzeniem objawów po spożyciu mlecznych produktów.
U małej liczby zakażonych, szczególnie dzieci, przewlekła infekcja może być przyczyną rozwoju zespołu złego wchłaniania i utraty masy ciała. W zapobieganiu przenoszeniu zakażenia lamblią stosuje się filtrowanie wody (dla eliminacji cyst), gotowanie przez przynajmniej 10 minut, zalecenia higieniczne (mycie rąk).
Pełzak czerwonki
Kolejnym pierwotniakiem odpowiedzialnym za rozwój ostrych biegunek jest pełzak czerwonki (Entamoeba histolytica), u którego również można wyróżnić postać trofozoitu i cysty. Formą zakaźną tego pasożyta jelitowego są odporne na warunki zewnętrzne i działanie kwasu solnego cysty. Źródłem zakażenia są zanieczyszczone odchodami woda i żywność, jak również chory człowiek. Infekcje pełzakiem czerwonki są typowe dla regionów o niskim statusie socjoekonomicznym (złe warunki sanitarne, przeludnienie) oraz dla turystów powracających z tych regionów. Choroba może przybierać różne formy od biegunki o średnim nasileniu do gwałtownie przebiegającej dyzenterii (bóle brzucha, śluzowo-krwista biegunka). Niekiedy powikłaniem amebozy jest ropień wątroby. W odróżnieniu od innych pierwotniaków Dientamoeba fragilis występuje wyłącznie w formie trofozoitu. Co ciekawe, podobnie jak inne trofozoity, postać ta jest nieodporna na działanie kwasu solnego (stąd u innych pierwotniaków postacią zakaźną są kwasoodporne cysty). Przypuszcza się, że inwazję Dientamoeba fragilis ułatwia bądź niedokwaśność soku żołądkowego gospodarza lub, że trofozoity Dientamoeba ukryte są w jajach owsików, ponieważ oba te stany (owsica lub niedokwaśność) często współistnieją z zakażeniem Dientamoeba fragilis. W leczeniu biegunek poza rutynowo stosowanym nawodnieniem i uzupełnieniem elektrolitów stosuje się antybiotyki (pochodne imidazolu, sulfonamidy).
Biegunki wirusowe
Zakażenie wirusami z rodziny RNA–Reoviridae, rotawirusami jest przyczyną 40-50% biegunek u dzieci. Źródłem zakażenia jest chory człowiek, a nasilenie infekcji przypada w krajach 0 umiarkowanym klimacie na miesiąc jesienne i zimowe. W krajach tropikalnych zachorowania są całoroczne. Po 1-3 dniach inkubacji pojawia się ostra wodnista biegunka z gorączką i wymiotami. Wyleczenie następuje samoistnie po kilku dniach, w terapii stosuje się wyłącznie leczenie objawowe.
Biegunka podróżnych
Biegunka jest najczęstszą chorobą spotykaną wśród turystów (biegunka podróżnych), dotyczy zwłaszcza podróżujących po krajach tropikalnych i subtropikalnych z niskim standardem higieny. Określenie biegunka podróżnych obejmuje wieloczynnikowy zespół objawów żołądkowo-jelitowych występujący u osób świeżo przybyłych na nowy teren lub powracających po krótkim pobycie za granicą. Około 3/4 przypadków biegunki podróżnych wywoływanych jest przez bakterie, głównie szczepy pałeczki okrężnicy (Escherichia coli) produkujące toksynę jelitową (enterotoksyna), jak również Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella, ponadto w etiologii tej choroby wymienia się wirusy (z rodziny Rotaviridae) oraz pasożyty jelitowe (Giardia lamblia, Cryptosporidium, Dientamoeba fragilis, Balantidium coli). W zależności od obszaru geograficznego obserwuje się odmienne patogeny odpowiedzialne za pojawienie się biegunki podróżnych. Najczęściej i prawie we wszystkich regionach jest to Escherichia coli, której obecność wykrywa się w 50% przypadków biegunek w Ameryce Łacińskiej i w 15% w Azji. Szczepy Shigellai Salmonella izolowane są w 1 -15% przypadków. Natomiast przecinkowce, w tym przecinkowiec cholery, spotyka się głównie w Azji. Pierwotniaki (Entamoeba histolytica) są przyczyną biegunek na kontynencie afrykańskim, w Meksyku, Azji, Rosji i są głównie związane ze spożywaniem nie przegotowanej wody. Wirusy takie jak rotawirus i wirus Norwalk izoluje się wśród 10-40% turystów odwiedzających Amerykę Południową, Azję i Afrykę, u których rozwinęła się biegunka podróżnych.
Zapobieganie biegunce podróżnych
Należy używać wyłącznie wody przegotowanej lub odkażonej (także do mycia zębów, mycia owoców, warzyw). Należy używać napojów tylko w oryginalnych, zamkniętych opakowaniach. Należy unikać nie przegotowanej wody, kostek lodu, lodów, surowych lub nie w pełni przetworzonych termicznie potraw, sosów, sałatek, majonezów. Należy przeprowadzić szczepienie przeciw durowi brzusznemu i cholerze.
Zapobieganie zakażeniom
Podstawą profilaktyki ostrych biegunek jest: przestrzeganie zasad higieny, ponieważ większość tych infekcji należy do grupy chorób brudnych rąk; zabezpieczenie żywności przed dostępem gryzoniu i much; przechowywanie w niskiej temperaturze (lodówka, zamrażarka); dla uniknięcia zakażenia podczas podróży (szczególnie do rejonów o niskim standardzie higienicznym) powstrzymanie się od picia nie przegotowanej lub pochodzącej z nieznanych źródeł wody, spożywania surowych warzyw i owoców czy też poddanych niepełnej obróbce termicznej potraw.
Leczenie biegunek
W większości przypadków biegunka podlega procesowi samowyleczenia, kiedy to naturalną drogą (wymioty bądź biegunki) dochodzi do eliminacji toksyn lub drobnoustrojów. Udowodniono, że w niektórych przypadkach (zakażenie szczepami Salmonellat, Shigella) hamowanie perystaltyki przez stosowanie środków zwalniających motorykę w znaczący sposób wydłużało czas trwania choroby. Również bezzasadne stosowanie antybiotyków, które zmniejsza liczebność naturalnej flory bakteryjnej, może pogarszać przebieg infekcji. Najważniejszym elementem leczenia jest bez wątpienia odpowiednie nawodnienie chorego.
Postępowanie nawadniające drogą doustną jest możliwe nawet w leczeniu cholery, gdzie stosuje się odpowiedni roztwór, w składzie którego oprócz elektrolitów znajduje się glukoza co pozwala na uzupełnienie niedoborów wodno-elektrolitowych u chorych ze średnim stopniem odwodnienia. W przypadku uporczywych wymiotów lub znacznego odwodnienia konieczne jest leczenie drogą dożylną. Zalecany przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) skład roztworu soli do nawadniania doustnego: 3,5g NaCI, 1,5g KCI, 2,5g NaHC03, 20g glukozy w 1000 ml przegotowanej wody.
Wodnista biegunka (bez obecności krwi), bez gorączki, bez silnych bólów brzucha; 1-2 wypróżnień/24h | Uzupełnienie płynów drogą doustną, roztwór elektrolitów (np. Gastrolit) |
Wodnista biegunka (bez obecności krwi), bez gorączki, z bólami brzucha;1-2 wypróżnień/24h | Uzupełnienie płynów drogą doustną, roztwór elektrolitów (np. Gastrolit), Smecta, białczan taniny, |
Wodnista biegunka (bez obecności krwi), bez gorączki, bezsilnych bólów brzucha; >2 wypróżnień/ 24h | Antybiotyki1, uzupełnienie płynów i elektrolitów, loperamid2 (środek hamujący perystaltykę przewodu pokarmowego) 2 tabletki początkowo, następnie 1 tabletka po każdym wypróżnieniu; maksymalnie 8 tabletek/24h, lek nie powinien być stosowany dłużej niż przez 48 godzin |
Stolce z zawartością krwi lub temp.>37,8°C | Antybiotyki, uzupełnienie płynów i elektrolitów, konsultacja medyczna |
Biegunka u dzieci <2 r.ż. | Uzupełnienie płynów i elektrolitów; zawsze konieczna konsultacja medyczna |
1) dobór odpowiedniego antybiotyku zależny od prawdopodobnego drobnoustroju, zawsze dokonywany jest przez lekarza. Najczęściej stosuje się leki z grupy sulfonamidów, chinolonów lub antybiotyków makrolidowych.2) loperamid nie może być stosowany u dzieci oraz w przypadku występowania krwistych biegunek lub wysokiej gorączki. |
jak się nazywa choroba która objawia się biegunką i złym samopoczyciem i jak się ją leczy ??
Byłam w szpitalu dwa tygodnie, pod koniec pobytu dostałam dość ostrej biegunki, zaleczono ją, ale po miesiącu mam nawrót, o co chodzi?
Dlaczego ktoś napisał tyle słów, ale ani jednego na prawdę potrzebnego? Czytelnik ma prawo wiedzieć, ile dni musi wycierpieć! Jak nie wiecie, co jest ważne, lepiej nie piszcie wcale! I też, czy gastroskopia jest niezbędna, czy choroba przechodzi sama? Tych najważniejszych dla chorej osoby danych artykuł w ogóle nie podaje! To jest kryminalny brak szacunku dla osoby cierpiącej!
Mnie biegunki jeszcze do niedawna męczyły bardzo często z byle powodu. Ale to się bardzo poprawiło, bo zaczęłam brać regularnie kapsułki debutir z maślanem sodu, które złagodziły te dolegliwości