Chłoniak klasyfikacja

Nowotwory układu limfatyczno-siateczkowego. Terminem 'chłoniak’ określamy nowotworowy rozrost limfocytów, monocytów (histiocytów, komórek siateczki), plazmocytów lub ich prekursorów. Każdy (choć niektóre sporadycznie, inne zaś niemal zawsze) z tych nowotworów może występować w formie białaczkowej – o białaczce mówimy, gdy komórki nowotworowe są obecne w krwi obwodowej. białaczkę należy odróżniać od rozplemu systemowego (układowego), tzn obecności komórek nowotworowych w tych wszystkich miejscach, w których normalnie spotykamy tkankę limforetikularną (węzły chłonne, szpik, śledziona, wątroba i in.) ale nie koniecznie z obecnością komórek nowotworowych w krwi obwodowej.

tradycyjnie dzielimy chłoniaki na ziarnicę złośliwą i chłoniaki nieziarnicze.

W klasyfikacji chłoniaków nieziarniczych istnieje do dziś spory bałagan, zarysowany pokrótce poniżej ( wujęciu historycznym) :

klasyfikacje chłoniaków nieziarniczych Rappaport (1966)

1. chłoniaki guzkowe (nodular) [nowotwór tworzy struktury z grubsza naśladujące grudki chłonne]

• limfocytarne, wysoko zróżnicowane
• limfocytarne, nisko zróżnicowane
• mieszane (limfocytarno-histiocytarne)
• histiocytarne
• niezróżnicowane

2. chłoniaki rozlane (diffuse) [brak tworzenia struktur grudkowych]

• limfocytarne, wysoko zróżnicowane
• limfocytarne, nisko zróżnicowane
• mieszane (limfocytarno-histiocytarne)
• histiocytarne
• niezróżnicowane

uwagi :

• wyłącznie kryteria cytologiczne, pierwsza prosta, powtarzalna, korelująca z rokowaniem i objawami klasyfikacja, stosowana do dzisiaj w niektórych zacofanych ośrodkach czerpiących z opóźnieniem wzory z medycyny amerykańskiej (tam była najbardziej popularna) lepiej rokowały chłoniaki :
• o wzroście guzkowym
• wyżej zróżnicowane
• limfocytarne

ale:

– Rappaport uważał za komórki histiocytarne wszystkie komórki większe od limfocyta, o wyraźnym rąbku cytoplazmy i pęcherzykowatym jądrze. obecnie uważa się, że gro tych komórek to komórki linii limfocytarnych (głównie immunoblasty i centroblasty) a większość nowotworów uważanych za „histiocytarne” to defacto nowotwory immunoblastyczne, wytwarzające immunoglobuliny.

Klasyfikacja Kilońska – czynnościowa (Lennert,1978)

A. chłoniaki o niskiej złośliwości

1. ML lymphocytic   (12.8%)

B-CLL                   (11.8%)

T-CLL                   (0.1%)

białaczka włochatokomórkowa   (0.2%)

Mycosis fungoides i ziarniniak grzybiasty (0.8%)

chłoniak strefy T

2. ML lymphoplasmocytic/lymphoplasmocytoid = = (LP immunocytoma) (9.1%)

3. ML plasmacytic (extramedullary plasmacytoma) (0.5%)

3. ML centrocytic (4.8%)

4. ML centroblastic/centrocytic (12.3%)

follicular

follicular and diffuse

diffuse                     (ze zwłóknieniem lub bez)

B. chłoniaki o wysokiej złośliwości

1. ML centroblastic (0.7%)

2. ML lymphoblastic (7.2%)

B-limfoblastyczny (Burkitt i inne) (0.4%)

T-limfoblastyczny (convoluted type i inne) (0.5%)

niesklasyfikowany (NULL) (6.3%)

3. ML immunoblastyczny (9.0%)

plasmablastyczny/plasmacytarny (B)

bez różnicowania plasmablastyczno-plasmacytarnego (B i T)

uwagi:

• mimo określenia 'czynnościowa’ jest to tak naprawdę klasyfikacja oparta głównie o kryteria morfologiczne, podobnie jak system Rappaporta, które to kryteria często zawodzą, szczególnie w odniesieniu do nisko zróżnicowanych nowotworów.
• około 10 % chłoniaków wymyka się próbom klasyfikacji
• wartości % dotyczą ogółu chłoniaków w materiale Lennerta (łącznie z ziarnicą złośliwą, stanowiącą 56.4%).
• nowotworów reticulohistiocytarnych nie uważa się za chłoniaki
• każdy z ww chłoniaków może dawać białaczkowy obraz krwi i szpiku
• jest to system, który z niewielkimi modyfikacjami przetrwał do dzisiaj i jest stosowany w tych ośrodkach, w których nie wykonuje się immunofenotypowania komórek nowotworowych.

Working Formulation

oprócz 2 ww istnieje jeszcze kilka innych klasyfikacji chłoniaków nieziarniczych (Lukes,  brytyjska, Dorfman i in.). W planowaniu terapii i rokowaniu coraz większą rolę odgrywają klasyfikacje oparte o immunofenotypowanie komórek blastycznych (określanie składu antygenowego zarówno powierzchni komórki jak i wnętrza cytoplazmy) przy użyciu przeciwciał monoklonalnych i cytofotometru przepływowego. Immunofenotypowanie pozwala określić nie tylko linię rozwojową, z której wywodzą się komórki nowotworowe ale i stopień ich dojrzałości (poszczególne antygeny, oznaczane na ogół numerem poprzedzonym symbolem CD pojawiają się i znikają w zależności od etapu rozwoju komórki). kilka częściej oznaczanych antygenów to:

• CD9 – obecny na komórkach pnia (prekursorowe układu limfoidalnego)
• CD10 – (common ALL) antygen komorek pre-pre-B (białaczka z tych komórek to najczęstsza białaczka u dzieci). w normalnym szpiku jest ich ok 3-5%, w białaczkowym min.20%.
• CD19 – ekspresja jw tyle, że jeszcze wcześniej
• CD 22 – dojrzałe limfocyty B
• CD33 – wspólny dla układu mieloblastycznego (od promielocyta wzwyż) i monocytarnego
• CD2 (panT), CD5, CD3 – kolejno pojawiające się znaczniki limfocytów T
• CD4 – limfocyty T-helper
• CD8 – limfocyty T-supresyjne

a więc na przykład :

ostra białaczka limfoblastyczna typ 'NULL’ : CD9 (+), CD19 (+/-) , HLA DR (+), pozostałe (-)

ostra białaczka limfoblastyczna typ 'common’ (cALL) : CD9 (+), CD10 (+) , CD19 (+), CD22 (+/-)

ostra białaczka limfoblastyczna z komórek T i chłoniaki T : CD2 (+), CD3 (+/-), CD4 (+/-), CD8 (+/-)

ostra białaczka mieloblastyczna : CD9 (+/-), CD33 (+)

morfologia makroskopowa chłoniaków nieziarniczych :

węzły chłonne objęte procesem nowotworowym są powiększone i o 'gumiastej’ konsystencji, w przeciwieństwie do bardzo na ogół twardych węzłów chłonnych w wypadku przerzutowania raka. czasem sąsiednie węzły łączą się w pakiety, ale na przekroju przez pakiet widoczne są ich zarysy. powierzchnia przekroju jest szarobiała, w wypadku bardzo dużych węzłów ze zmianami wstecznymi.

morfologia makroskopowa nie jest pomocna w odróżnianiu poszczególnych typów chłoniaków.

morfologia mikroskopowa :

podstawowym problemem jest odpowiedź na pytanie, czy mamy do czynienia z chorobą nowotworową.  w wypadku chłoniaków występuje zwykle :

• zatarcie normalnej budowy węzła (niewidoczna granica między korą a strefą przykorową, zniszczony układ włókien srebrochłonnych)
• nacieczenie torebki węzła i okołotorebkowej tkanki tłuszczowej przez komórki nowotworowe
• nacieczenie naczyń krwionośnych przez komórki nowotworowe

Odwiedzający wpisali takie problemy: