Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń (syn.choroba Buergera) to choroba zapalna małych i średnich tętnic oraz żył kończyn o nieznanej etiologii, która zwykle przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. TAO- zapalne schorzenie tętnic i żył obwodowych z odcinkowym zamknięciem światła naczyń przez zakrzep, doprowadzającym do niedokrwienia kończyn dolnych często również górnych. Występuje najczęściej u młodych, palących mężczyzn.Klasyfikacja zapaleń naczyń- wg Chapell-Chill 1992
Idiopatyczne, nawracające zapalenie naczyń, obok choroby Kawasaki, guzkowego zapalenia tętnic i pierwotnego zapalenia naczyń centralnego układu nerwowego (primary CNS vasculitis) należy do pierwotnych, mieszanych zapaleń naczyń, obejmujących obok naczyń średnich i małych obszar mikrokrążenia.
Historia choroby:
- Tusykides (IV w p.n.e), Jaesche, Charcot
- 1876 – Friedlander podał opis niemiażdżycowego zapalenia tętnic, jako arteritis obliterans
- 1879 – Felix von Winiwarter podał opis chorego z zapalnym schorzeniem tętnic
- 1908 – Leo Buerger zaproponował określenie: thromboangiitis obliterans, opisał 11 pacjentów z ciężką zgorzelą obwodową, bez cech miażdżycy
- 1924 – Leo Buerger opublikował pracę: „The circulatory disturbances of extremitaties” uporządkował w niej objawy związane z tą chorobą odróżniając je od miażdżycy, co stało się podwaliną rozwoju angiologii
- inni badacze: Goldflam, Gotard, Higier, Biegański, Skagg, Charcot, Billroth, Erb
- okres powojenny: Nowicki, Politowski, Kaniak
Epidemiologia
- 0,5% – 5% (3,3 %) chorych z obwodowym niedokrwieniem w populacji europejskiej (0,1-0,5% wszystkich chorób tętnic)
- kraje Bliskiego i Dalekiego Wschodu, Japonia, Indie, Korea: 60%, Izrael: 80%, Algieria:15%
- zapadalność w Europie i USA zmniejsza się: 104/100 tys.populacji w 1947, 13/100 tys. populacji w 1986.
- wzrost zapadalności: Turcja, Izrael, głównie wśród kobiet (wzrost nałogu palenia papierosów u kobiet)
- 92-98% mężczyźni, 5,6:1, 15:1 M/K (Bollinger), kobiety stanowią<8% chorych
Choroba występuje u wszystkich ras, niezależnie od klimatu i położenia geograficznego, istnieje zgodność opinii, że częściej występuje o osób: o niskiej stopie życiowej i częściowo z nią związanej niedostatecznej higienie stóp oraz niepełnowartościowym odżywianiem. Wielu chorych wiąże początek choroby z odmrożeniem czy długotrwałym przebywaniem w chłodzie i wilgoci. W pierwszym okresie choroby dużą rolę odgrywają ogniska zakażenia, a zwłaszcza zmiany ropne w migdałkach oraz przyzębowe ogniska zakażenia (przywierzchołkowa martwica – 80% chorych). Związek nawrotów zapalenia żył z zapaleniem migdałków podniebiennych.
Aspekty psychosomatyczne
- wyróżniające cechy osobowości i zachowania: wrogie nastawienie do otoczenia, agresja, niechęć do współpracy, pesymizm, niecierpliwość, znudzenie (Buerger-Typ)
- uzależnienie od środków narkotycznych
- są to osoby zwykle samotne
- próby samobójcze, często depresja
Ocena psychologiczna chorych z TAO
Badanie obejmowało 34 chorych, ocena osobowości (test wg Taylor) -23,5% stały lęk lub niepokój, u 55,8% osobowość neurotyczna, ocena poziomu lęku (test wg Spielberga) – u 73,9% skłonność do depresji i reakcji lękowych. Większość chorych deklarowała chęć współpracy, 90% nadal paliło papierosy. (Sapian-Raczkowska, Kuchtyn, Doskocz, Acta Angiologica,1998)
Przegląd teorii etiopatogenetycznych
- 1924 Buerger: autor wieloczynnikowej teorii, wyodrębnił tę chorobę jako samodzielną jednostkę nozologiczną
- Oppel: nadczynność rdzenia nadnerczy, hyperadrenalinemia, próby leczenia adrenelektomią
- 1934 Ratschow- teoria alergiczno-hyperegiczna na składniki dymu tytoniowego
- 1945 Silbert – wskazał na wpływ szkodliwości palenia papierosów w indukowaniu i w przebiegu TO
- 1974 Ohtawa – wykazał częstsze występowanie antygenów zgodności tkankowej HLA- A9, HLA-B5, HLA –B12
- 1975 Leu- teoria autoimmunologiczna, Bollinger –”mało aktywna kolagenoza”
- 1979 Latour – wrodzona arteriopatia
- Troissier – teoria infekcyjna (riketsjozy, dur osutkowy)
Teoria von Oppla
- niedobór masy ciała, asteniczna budowa ciała, niskie ciśnienie krwi, niskie glikemie
- badania nad czynnością nadnerczy: nadczynność rdzenia nadnerczy-hyperadrenalinemia (Oppel, Leriche, Fontaine)
- u chorych na TAO stwierdzano istotne zmniejszenie wydalania z moczem 17-OHCS, odwracalne (wzrost wydalania po stymulacji ACTH)
- obniżenie sprawności czynnościowej kory nadnerczy powstaje przez działanie na ustrój: stresu fizycznego, psychicznego, zakażeń, palenia papierosów, zimna
Podłoże genetyczne
- opisywane są przypadki rodzinnego występowania choroby (Martorell, Juergens, Kwiatkowska W.)
- częstsze występowanie antygenów zgodności tkankowej HLA-DR4, HLA-A9, HLA-B5, brak HLA-B12
- w populacji japońskiej haplotyp: Bw54-Dr2 i DRB1 w miejsce Bw54-DR4 występujacego u zdrowej populacji ( zmiany w chromosomie 6), zmiany w tętnicach narządowych
- Częstsze mutacje genu protrombiny 202110G A i czynnika V (factor V Arg 506) Avav F., Akar N, Angiology, 2000 Jul.
Hypoplazja układu naczyniowego
- stwierdzana przez wielu autorów: angiograficznie, śródoperacyjnie (12%), sekcyjnie
- mniejsza średnica dużych naczyń z ostrym kątem w miejscu rozwidlenia aorty
- sugerowany związek z podłożem genetycznym
- najczęściej opisywano hipoplazję tętnic wieńcowych ( przyczyna dławicy po 7-10 latach trwania choroby)
Palenie papierosów, a TAO
- przyczynowy związek: zaprzestanie palenia= poprawa przebiegu choroby
- teoria alergiczno-hyperergiczna na działanie dymu ?, jej metabolitów ?, produktów spalania ?
- działanie proagregacyjne
- trombogenne właściwości osocza potęgowane przez granulocyty Þ wolne rodniki tlenowe
- działanie utleniające na a1-antyproteinazy, nabyty niedobór antyproteinaz + inaktywacja oksydazy lizynowej (upośledzenie resyntezy elastyny)
-
nie zanotowano przypadku choroby Buergera u osoby niepalącej
-
100% palacze czynni lub bierni, zaprzestanie palenia-złagodzenie przebiegu ( Adar, Olin)
-
nawroty, tylko u palaczy- oznaczanie metabolitów nikotyny (Matsushita)
-
pracownicy fabryk tytoniowych
-
zanotowano przypadki TAO u: żujących tytoń, palących fajkę, używających tabaki
-
ekspozycja na kokainę indukuje podobne zmiany w naczyniach jak tytoń (Arch Int Med,2000 July) ostatnio wzrost zachorowań na TAO u osób palących bidi –Bangladesz (Rahman M., Chowchury A.S.: Journal of Epidemiology.2000, Jul)u 95% chorych z TAO stwierdza się nadwrażliwość na antygeny tytoniu i innych roślin psiankowatych, a tylko u 25% chorych z AO i u 20% zdrowych palaczy (Sharma)
-
antygen TGP- glikoproteina zawarta w tytoniu wywołuje humoralną odpowiedź immunologiczną (Papa)
Immunologiczne podłoże TAO -przesłanki
- obecność przeciwciał p/kolagenowi typu I, III i V
- obecność przeciwciał p/elastynowych- okres zaostrzeń ( Horsch, Wysokinski) miano narasta wraz z wiekiem (Robert i wsp.) p/lamininie, p/ciała antykardiolipinowe (aCL) ?
- obecność krążących kompleksów immunologicznych (23%)
- przewlekłe niedokrwienie z wtórnymi zmianami martwiczymi może indukować syntezę wielu białek mających znaczenie biologiczne (IgA, kompensacyjna synteza C4 składowej dopełniacza)
Wspólne cechy TAO i kolagenoz
- przebieg rzutami
- obecność we krwi kompleksów immunologicznych
- obecność przeciwciał p/elastynowych w wysokich mianach
- podwyższony poziom składowej C4 dopełniacza
- częstsze występowanie antygenów zgodności tkankowej
- częstsze występowanie thrombophlebitis migrans dobrze reagujących na sterydoterapię a nie na leczenie p/zakrzepowe
Obraz kliniczny
Typowy obraz choroby Buergera to: młody, palący mężczyzna, zgłaszający się do lekarza z powodu niegojącego się owrzodzenia palucha powstałego samoistnie lub po urazie. Ustalenie, czy chory jest palaczem- przebarwienia nikotynowe skóry, hemoglobina tlenkowęglowa, kotynina.
Objawy podmiotowe:
- ból-40% chorych (parestezje→ból napadowy, strzelający)
- chromanie przestankowe-30%
- zaburzenia naczyniowo-ruchowe 25-70%
- zapalenia żył powierzchownych-40%
- martwica lub owrzodzenia niedokrwienne
- martwica sucha lub zakażona owrzodzenia niedokrwienne, zwykle asymetrycznie, ropowica i przetoki-rzadko
- brak tętna na tt. piszczelowych tylnych, grzbietowych stopy, promieniowych i łokciowych, u 10% chorych typ udowo-podkolanowy (test Allena dodatni 60% chorych)
- objawy zapalenia żył powierzchownych
Przebieg choroby
Typowy przebieg rzutami z okresami szybkiej progresji i spontanicznej remisji. Gojenie owrzodzenia, oddzielanie się martwicy, a w okresie rozpoznania 60% chorych ma już owrzodzenie lub zgorzel, a tylko 20% chromanie.
- początek choroby przed 40 r. życia
- obwodowy typ niedrożności
- typ „czterokończynowy”zapalenie żył powierzchownych
Kryteria rozpoznawcze (Europejska Grupa d/s Choroby Buergera) 1989 r
- początek choroby przed 40 rokiem życia
- nałogowi palacze papierosów
- przebyte lub aktualnie stwierdzane zapalenie żył
- brak czynników ryzyka miażdżycy- poza paleniem papierosów
- występowanie zmian zarówno w kończynach dolnych jak i górnych
- typowe zmiany angiograficzne
- typowe zmiany histopatologiczne
System punktowy rozpoznania TAO score
- Palenie >2 lat, Brak czynników ryzyka miażdżycy, Wiek w chwili rozpoznania<40 lat, Przebieg rzutami, Chromanie stopy. => (po 1)
- Bez zmian miażdżycowych, Odcinkowa niedrożność tętnic, Charakterystyczne naczynia krążenia obocznego => (po 1)
- charakterystyczne zmiany w 1 zyle(6), ostre zmiany w 1 tętnicy(5), podostre zmiany w 1 żyle(4), podostre zmiany w 1 tętnicy(3), przewlekłe zmiany w 1 żyle(2), przewlekłe zmiany w 1 tętnicy(1)
Rozpoznanie pewne jeżeli liczba punktów >10
Zmiany histopatologiczne
I stadium ostre tzw.: niezgorzelinowy panarteritis, proliferacja śródbłonka + obfite nacieki komórkowe: limfocyty, plazmocyty i fibroblasty, inne: makrofagi, pojedyncze komórki tuczne i pojedyncze olbrzymie, obrzęk lamina elastica externa, śródbłonka i vasa vasorum, mniejszy naciek w błonie środkowej i przydance, immunologiczne złogi wzdłuż lamina elastica interna, charakterystyczne dla TAO: błona środkowa i lamina elastica interna są nietknięte
II stadium: pośrednie-zakrzepowe: dominuje tworzenie czopów zakrzepowych, nacieczonych przez neutrofile, obraz tzw.: mikroropnia, wczesna organizacja przez rozplem fibroblastów, eozynofili i komórek śródbłonka,
stadium III – zmian późnych: włóknienia i rekanalizacja “cebulowa” zakrzepu, zwłóknienie obejmuje głównie przydankę, towarzyszącą żyłę i nerw, opisywane zmiany mają charakter odcinkowy, często nadal obecny naciek zapalny. Z uwagi na zachowanie blaszki sprężystej i brak martwicy włóknikowej – nie tworzą się mikrotętniaki. Charakter nacieków komórkowych obejmujących głównie zakrzep i błonę wewnętrzną- limfocyty T (CD 3), limfocyty B (CD 20), makrofagi, komórki dendrytyczne (S 100), złogi IgG, IgA, IgM, składniki komplementu C3 w regenerujących się komórkach śródbłonka obecne są ziarnistości Weibel-Paladyego, a badaniach immunohistiochemicznych cz. VII, ligandy lektyny UEA-1 i QB-END/10.
Kryteria angiograficzne
- wprowadzenie angiografii w latach 60 do praktyki klinicznej – zanegowanie istnienia TAO, prace McKusicka, Hagena Lohesa lata 70, ustalenie kryteriów radiologicznych
- brak zmian miażdżycowych w niezajętych naczyniach !
- odcinkowa i obwodowa lokalizacja zmian
- wąskie tętnice, powyżej stwierdzanych zmian
- kręty przebieg naczyń krążenia obocznego typu korkociągowatego, najczęściej wzdłuż t. piszczelowej tylnej
- objaw Martorella – bezpośredniego pomostowania przez vasa vasorum
- pofałdowanie krótkich odcinków tętnic obwodowych w początkowym okresie choroby
- objaw gęsiej szyi lub stojącej fali (34%), w obwodowym odcinku udowo-podkolanowym -miejscowy kurcz ?, przerost błony wewnętrznej ?
- zwolnienie przepływu kontrastu w obwodowych odcinkach tętnic
- nagłe, ostre lub stożkowe zamknięcia naczyń goleni z nitkowato zakończonymi naczyniami obwodowymi
Wyniki badań dodatkowych
- brak czynników ryzyka miażdżycy
- OB –zwykle prawidłowe (w okresach zaostrzeń )
- podwyższony poziom plazminogenu, protrombiny
- podwyższone poziomy kinin osoczowych: serotonina
- podwyższone poziomy ET 1, ET2 i ET 3
- podwyższone poziomy IgA, składowej C4 dopełniacza (uwaga! przewlekłe niedokrwienie może być induktorem syntezy wielu białek mających znaczenie biologiczne)
Zaburzenia krzepnięcia w TAO
- wysokie stężenia czynnika płytkowego 4, PF-4: 75 µg/l, przemawia za: wzmożoną aktywnością trombocytów i udziałem PF-4 jako chemokiny, wykazano istotną korelację między stężeniem PF-4 a stopniem niedokrwienia, wskażnik progresji niedokrwienia >100µg/l
- obserwuje się wzrost stężenia kompleksu TAT (u 90% chorych nieprawidłowe)
- wzrost stężenia fragmentu 1+2 protrombiny>1,1nmol/l
- AT III ( 30% norma, 70% wzrost aktywności o ponad 120%), aktywność białka C,S – 80% prawidłowa
- zwiększone rozpowszechnienie mutacji sprzyjających stanom nadkrzepliwości
Markery uszkodzenia śródbłonka w TAO
- podwyższone stężenie selektyny E: zwłaszcza u chorych z ogniskami zakażeń, selektyny P: nasilona agregacja płytek i internalizacja granulocytów do wnętrza zakrzepu
- wzrost złuszczonych, obumarłych komórek śródbłonka (EC)
- wzrost stężenia czynnika vWF- zarówno we krwi żylnej jak i tętniczej
- upośledzenie rozkurczu zależnego od NO
Skomentuj jako pierwszy!