Choroby pęcherzowe autoimmunologiczne

Lista chorób pęcherzowych autoimmunologicznych.

Akantolityczne:

•             Pemphigus vulgaris
•             Pemphigus foliaceus
•            Pemphigus paraneoplasticus

Podnaskórkowe:

•             pemphigoid
•             EBA
•             LABD
•             herpes gestationis

Pemphigus –etiopatogeneza

•             związek z antygenami HLA, DR4, DRw6
•             tło wirusowe- pęcherzyca endemiczna, liściasta- odmiana brazylijska
•            tło autoimmunologiczne- przeniesienie choroby za pomocą frakcji IgG4 i fragmentu F(ab)2, bierne przeniesienie choroby z matki na płód, współistnienie innych chorób autoimmunologicznych

Pemphigus

•             przeciwciała typu IgG4- patogenne- dysfunkcja cadheryn warunkujących kontakt miedzy komórkowy (CCC)
•             Cadheryny połączone są z białkami wewnątrzkomórkowymi (winkulina, adducyna, talina)
•             Przyłączenie IgG4 do cząsteczki adhezyjnej- aktywacja kinazy C- działającej na białka wewnątrzkomórkowe- dysfunkcja cadheryn.

Pemphigus diagnostyka

•             kliniczna- objaw Nikolskiego, Asboe- Hasnera
•             cytologiczna- test Tzanka
•             Immunologiczna:

1.    IF pośrednie- w surowicy IgG4
2.    IF bezpośrednie- przeciwciała IgG w przestrzeniach międzykomórkowych
3.             Metody Elisa i immunoblotingu z użyciem desmogleiny 1i3

Pemphigus vulgaris– akantoliza w głębszych warstwach naskórka + błony śluzowe- desmogleina 3

Pemphigus foliaceus– akantoliza powierzchniowa w górnych warstwach naskórka – desmogleina 1 błony śluzowe często nie zajęte- mało desmogleiny

Czynniki prowokujące

•             promieniowanie UV, oparzenia
•             Promieniowanie RTG
•             Leki: penicylina, penicylamina, kaptopril, isoniazyd, indometacyna, leki zawierające grupy sulfhydrylowe i tiolowe.
•             Dieta (cebula. por czosnek) – wystąpienie lub utrzymanie się choroby- ze wzrostem miana przeciwciał
•             substancje z grupami tiolowymi mogą powodować akantolizę.

Odmiany

•             Pemphigus vulgaris
•             Pemphigus vegetans
•            Pemphigus foliaceus
•             Pemphigus erythematosus (seborrhoicus, z.Sneara-Ushera)
•             Pemphigus herpetiformis
•             Pemphigus IgA
•             Erythema anulare like pemphigus

Pemphigus vegetans

•             Odmiana Neumanna- okolice wyprzeniowe, kąciki ust, fałdy nosowo-wargowe- papilomatoza, akantoza, eozynofili w naskórku.
•             Odmiana Hallopeau- okolice zgięciowe, skora owłosiona głowy- powierzchnie wykwitów pokryta zlewnymi krostami.

Pemphigus herpetiformis

•             Antygen- desmogleina1, rzadko 3
•             Klinicznie- świąd, rumień, pęcherzyki o układzie opryszczkowatym, rzadko zajęte błony śluzowe histopatologia: spongioza, krosty śródnaskórkowe z eozynofili lub neutrofili, akantoliza
•             Różnicowanie: DH, Pemphigus foliaceus, LABD, BP

Pemphigus IgA

•             klinicznie: świąd krosty podrogowe o układzie opryszczkowatym lub obraz pęcherzycy liściastej, przeciwciała IgA obecne w krążeniu u 50%
•             Immunologicznie 2 typy:

1. SPD – subcorneal pustular dermatitis- antygen desmokolina 1
2. IFN –intraepidermal neutrophilic – desmogleina 3

Erythema anulare pemphigus

•             klinicznie zmiany o typie erythema multiforme z drobnymi pęcherzykami na obwodzie, błony śluzowe nie zajęte, świąd
•             Akantoliza typu foliaceus
•             przeciwciała IgG wykrywalne tylko na ludzkim przełyku.

 Pemphigus paraneoplasticus

•             klinicznie- zmiany polimorficzne, zajęte błony śluzowe
•             histologia- akantoliza głęboka z nekroza keratynocytów, zwyrodnienie wodniczkowe warstwie podstawnej
•             przeciwciała IgG 1 i 2 – wykrywane w krążenie w 75%
•             antygeny- desmoplakina I i II, antygen PB major, desmogleina 1 i 3, periplakina, antygen o m. cząsteczkowej 170kD
•             przeciwciała reagują z nabłonkiem pęcherza moczowego, dróg oddechowych, jelit, m. sercowego i m. szkieletowe.

Pemphigus – leczenie:

•             długotrwale od 1-3 lat możliwa pełna remisja kliniczna i immunologiczna
•             Prednizon 1-2 mg/kg/dobę
•             Endoxan 100-200 mg/dobę
•             Leczenie w wysokich dawkach utrzymywane jest 4-6 tygodni. Następnie dawki są stopniowo obniżane.
•             terapia pulsowa: 1x miesiącu 500-1000mg
•             Dexamtazon 500mg przez 3 dni
•             Azatiopryna- 50-200mg/dobę
•             Metotreksat-15-30mg 1x w tygodniu
•             chlorambucil
•             Mykofenolan mofetylu
•             cyklosporyna A 3-5mg/kg/dobę
•             Plazmafereza 2x w tygodniu u kobiet w ciąży
•             wysokie dawki IgG dożylnie przez 2-5 dni powtarzane co 4 tygodnie
•             w pęcherzycy liściastej i opryszczkowa tej- Dapson 100-200mg/dobę
•             zewnętrznie preparaty steroidowe z antybiotykami
•             Leczenie prowadzi się pod kontrola serologiczna

Pemphigoid

•         chorują ludzie po 60 r.ż., częściej kobiety
•           częstość zachorowań 1:100 000
•            predyspozycje- antygen HLA DQ B1
•             czynniki prowokujące: promienie UV, leki, penicylina, sulfonamidy, furosemid, salazopiryna, zewnętrznie –novoscabin
•             5-flurouracyl
•              przeciwciała w krążeniu IgG4, IgA, IgE skierowane p/antygenom. Antygen tzw. minor- przezbłonowy, składowa hemidesmosomu, o masie czaste. 180kD- typ XII kolagenu- w pemphigoidzie zwykłym przeciwciała przyłączają się do domeny niekolagenowej NC16A antygenu (lamina lucida), koniec węglowy tego antygenu leży w pobliżu lamina densa- do tej części przyłączają się przeciwciała w pemphigoidzie bliznowaciejącym.

Antygen major- białko o masie cząsteczkowej 230kD, związany z wewnętrzna blaszka hemidesmosomu

Wiązanie przeciwciał IgG aktywuje kaskadę dopełniacza- nacieki neutrofili, eozynofili- uwalnianie enzymów proteolitycznych- powstanie pęcherza

Diagnostyka:

•             kliniczna
•             immunologiczna
•             split skórny
•             metoda nakładanie obrazów fluorescencyjnych – możliwość rozróżnienia blisko siebie położonych antygenów.

 Odmiany kliniczne:

•             pęcherzowa
•             rumieniowa
•             pęcherzykowa
•             guzkowa
•             ograniczona podudzi
•             łojotokowa

Pemphigoid cicatrisans

•             antygeny dla pemfigoidu bliznowaciejącego ( końcówka węglowa części antygenu minor, a także laminina 5 (epiligrina), laminina 6, kolagen VII
•           zmiany oczne u 60-70% chorych
•            zmiany na błonach śluzowych u 90%
•            zmiany bliznowaciejące na skórze u 25%

Leczenie pemphigoid

•             Prednizon 40-60mg/dobę
•             Dapson 100-200mg/dobę
•             chlorambucil, Metotreksat, Azatiopryna
•             Tetracykliny
•             w pemphigoidzie bliznowaciejącym cyklosporyna

Herpes Gestatationis-            związek z antygenami HLA DR3 i 4 oraz MHC II

•             częstość zachorowań 1:50 000
•             98% pacjentek ma przeciwciała p/antygenom swoich partnerów
•             IgG1- silna aktywacja dopełniacza – przeciwciała rozpoznają antygen minor- domenę NC16A
•             przeciwciała często nie wykrywalne w krążeniu
•             DIF- złogi C3 na granicy skórno- naskórkowej

•              klinicznie wykwity polimorficzne, pokrzywowate, drobne pęcherzyki, pęcherze, świąd u 20% zajęte błony śluzowe
•             współistnienie z choroba Graves Basedow
•             choroba nawraca w czasie następnych ciąży
•            Leczenie: Encorton 20-40mg/dobę

Linear IgA Bullous Dermatosis –            u 30 % pacjentów wykryto antygen HLA B8

•             występuje u dzieci i dorosłych
•             czynniki prowokujące: vankomycyna, lit. niesterydowe p/zapalne
• Może towarzyszyć nowotworom (lymphoma, rak pęcherza, rak przełyku)
• Antygen- epitop antygenu minor- o m. cząsteczkowa 170kD, 120kD

•              przeciwciała skierowane p/antygenowi w lamina densa- kolagen typu VII
•             współistnienie- cukrzycy, choroby Crohn, Lupus Erythematosus
•             Pęcherze w miejscach urazu- bliznowacenie, świąd, milia
•             zajęcie błon śluzowych- przełyk
•             Leczenie: Prednizon, cyklosporyna
•             wysokie dawki IgG

Dermatitis herpetiformis- M. Dühring

•             zespól skórno jelitowy o przewlekłym i nawrotnym przebiegu
•             częstość zachorowań 1:5000 do 1: 10 00
•             częściej mężczyźni 3:2, dorośli, lub młodzi
•             częstsze nawroty w czasie chorób gorączkowych
•             HLA B8, DR3, A1
•             celiakia- te same predysponujące antygeny HLA
•             Enteropatia glutenozależna utajona- tylko u ok. 25%- zaburzenia wchłaniania jelitowego, u ok. 60-70% zanik kosmków jelitowych
•             nacieki limfocytarne
•             przeciwciała IgAEmA skierowane p/endomysium m. gładkich, korelują ze stopniem zaniku kosmków- po około rocznej diecie bezglutenowej IgAEmA są niewykrywalne.
•             U ok. 30% pacjentów przeciwciała są nie wykrywalne w krążeniu- potwierdzenie DH po wykryciu złogów IgA w brodawkach skórnych.
•             IgA1- swoistym antygenem dla tych przeciwciał jest transglutaminaza- substratem dla tego enzymu jest gliadyna, a w naskórku prefilagryna
•             u ok. 40% chorych występują przeciwciała p/tarczycowe- opisywana współistnienie raków tarczycy
•             ok. 70% chorych- przeciwciała p/kom. okładzinowym żołądka- achlorohydria
•             Rzadziej- cukrzycy, choroba Addisona, Sjögren,
•             większa zapadalność na infekcje H.pyroli
•             większa częstość zmian typu lymphoma p. pokarmowego
•             czynniki zaostrzające zmiany skórne: jod (leki, ryby morskie, groch, wiśnie, pomarańcze)

Leczenie:

•             dieta bezglutenowa
•             Dapson- nie wolno przy niedoborze G6PD
•             Sulfapirydyna 500-20000mg/dobę

Epidermolysis Bullosa Hereditaria

•             zwykle pęcherzowe oddzielanie naskórka
•             odmiana Cocayna –Webera
•             odmiana Kobnera
•             dziedziczenie autosomalnie dominująco

EBH

•             postać letalna- Herlitz- AR
•             zaburzenia półdesmosomów- oddzielenie błony podstawnej od lamina lucida- brak epiligryny
•             postać dystroficzna- AR, AD
•             Nadmierna aktywność kolagenazy- rozkład kolagenu VII- defekt w obrębie włókien kotwiczących – leczenie inhibitor kolagenazy fenytoina

Odwiedzający wpisali takie problemy: