Anatomia przepony – syntopia przepony
Miejsca zmniejszonego oporu w przeponie (wrota przepuklin):
- trójkąt mostkowo-żebrowy
- trójkąt lędźwiowo–żebrowy
- rozwór przełykowy
- ewentualne ubytki wrodzone przepony
Dostęp chirurgiczny do przepony
- od strony brzucha
- cięcie pośrodkowe górne
- cięcie skośne pod łukiem żebrowym(min 2cm od łuku żebrowego)
- od strony klatki piersiowej
- torakotomia pod VI lub VII żebrem
Podział przepuklin przeponowych
- przepukliny wrodzone
- przepukliny nabyte
- przepukliny urazowe
- przepukliny prawdziwe
- przepukliny rzekome
Przepukliny wrodzone
- przepuklina tylno-boczna – Bochdaleka
- przepuklina przymostkowa – Morgagni
- przepuklina centralna (sporadycznie)
- przepuklina rozworu przełykowego
Przepuklina Bochdaleka
- 1848 – Vincent Bochdalek
- 1946 – Gross nazwał ją tylno-boczną wrodzona przepukliną przeponową (CPLDH)
- 1 na 2000 do1 na 5000 urodzeń
- 80% przypadków strona lewa i w 90% brak worka przepuklinowego – przepuklina rzekoma
- w 8 tygodniu życia płodowego na podłożu przetrwałego kanału opłucnowo-otrzewnowego
Przepuklina Bochdaleka- objawy i rozpoznanie
- duży ubytek przepony
- objawy hypoplasii płuca i nadciśnienia płucnego zaraz po urodzeniu – sinica, duszności, tachykardia aż do wstrząsu.
- dochodzi do przemieszczenia śródpiersia na stronę przeciwną, po stronie przepukliny brak szmeru oddechowego jedynie słyszalna perystaltyka
- przypadku małego ubytku w przeponie
- kłopoty z żywieniem, niski wzrost, bóle kolkowe
- Rtg: pętle jelitowe w klatce piersiowej, przesunięcie śródpiersia, sonda żołądkowa wysoko nad poziomem przepony
Przepuklina Bochdaleka – postępowanie
- intubacja noworodka, PEEP, wyrównanie kwasicy, hipoksemii i hiperkapni i natychmiastowy zabieg operacyjny
- u niemowląt najczęściej dojście od strony jamy brzusznej cieciem pod łukiem żebrowym
- nieduże przepukliny operowane w okresie późniejszym są operowane z dojścia przez torakotomię
Przepuklina przymostkowa – Morgagni
- 1769 – Morgagni
- 1-6% wrodzonych przepuklin przeponowych
- Częstsza po stronie prawej (po lewej worek osierdziowy), z reguły przepuklina prawdziwa (worek przepuklinowy)
- worek przepuklinowy zawiera najczęściej – okrężnicę, sieć, żołądek, jelito cienkie
- częściej występuje u osób otyłych i kobiet
Przepuklina Morgagni – objawy i rozpoznanie
- bóle kolkowe, obj. przypominające dusznicę bolesną
- uwięźnięcia są możliwe lecz rzadko
- różnicowanie – tłuszcz okołoosierdziowy, torbiel osierdzia
Przepuklina Morgagni – postępowanie
- leczenie operacyjne z dojścia od strony jamy brzusznej (preferowane) lub od strony klatki piersiowej.
Przepukliny nabyte
- w miejscach zmniejszonego oporu, częściej u otyłych i kobiet
- objawy uzależnione od wielkości przepukliny i zawartości worka przepuklinowego
- diagnostyka podobna jak w przypadku przepuklin wrodzonych
- leczenie chirurgiczne
Wiotkość przepony
- nabyta ( porażenie n. przeponowego) – uraz, infekcje wirusowe, jatrogenna !!!
- wrodzona (wrodzona wiotkość przepony) – defekt mięśniowy przepony
Urazowe uszkodzenia przepony
- 1-3% tępych i przenikających urazów klatki piersiowej
- u 30-50% chorych rozpoznanie udaje się postawić przed operacja
- 60% przypadków towarzyszą ciężkie obrażenia narządów jamy brzusznej i w 50% klatki piersiowej
- przepukliny przeponowe pourazowe są 4 razy częstsze po stronie lewej??
Klasyfikacja pourazowych przepuklin przeponowych
- strona prawa
- przepuklina wczesna współistnienie obrażeń wątroby i innych narządów jamy brzusznej, współistnienie niedrożności jelita grubego lub cienkiego, przebieg bezobjawowy
- przepuklina późna wątroba, okrężnica lub jelito cienkie, przebieg bezobjawowy, współistnienie niedrożności lub zadzieżgnięcia
Tępe obrażenia przepony
Klasyfikacja pourazowych przepuklin przeponowych
- strona lewa
- przepuklina wczesna obrażenia przewodu pokarmowego, wątroby lub śledziony, niewielka przepuklina, olbrzymia przepuklina zawierająca liczne narządy i powodująca niewydolność oddechową, przebieg bezobjawowy
- Przepuklina późna niedrożność żołądka z ewentualną perforacją, niedrożność lub zadzieżgnięcie jelita cienkiego lub grubego, przebieg bezobjawowy
- Przepuklina do worka osierdziowego
- Pęknięcie przechodzące przez rozwór przełykowy
- Pękniecie szytych ran przepony
Tępe obrażenia przepony – objawy i rozpoznanie
- pęknięcia przepony mogą być bezobjawowe lub doprowadzać do ciężkiej niewydolności krążeniowo oddechowej (ucisk na płuco, przesuniecie śródpiersia) lub objawów ostrej niedrożności mechanicznej
- objawy ostrej niewydolności oddechowej wymagają założenie sondy żołądkowej i odbarczenie żołądka, zaintubowania chorego, wentylacji z dodatnim ciśnieniem końcowo wydechowym
- rozpoznanie ustala się na podstawie RTG, sondy żołądkowej i podania kontrastu, fluoroskopii (ruchomość przepony), TK, USG
Tępe obrażenia przepony – postępowanie
- pęknięcia przepony ze względu na jej stałą ruchomość nigdy nie goja się samoistnie!!!
- pęknięcia przepony we wczesnym okresie zaopatruje się zwykle z dojścia od strony jamy brzusznej, gdyż w 90% przypadków towarzyszą im inne uszkodzenia wewnątrz jamy brzusznej
- później rozpoznane przepukliny poprzez torakotomię.
- śmiertelność w przypadku pęknięcia przepony na skutek tępych urazów jest bardzo wysoka (19-40%) co wynika głównie ze współistniejących obrażeń niż z samego pęknięcia przepony
Urazy przenikające przepony
- urazy drążące przepony są częstsze niż obrażenia tępe
- wlot rany może być na poziomie klatki piersiowej jak i brzucha
- najczęściej występują objawy krwawienia do jamy otrzewnej lub opłucnej
- Rtg – odma opłucnowa, krwiak opłucnej, uniesienie kopuły przepony. TK – może nie uwidocznić uszkodzenia przepony, może być przydatny VATS
- zawsze w czasie operacji należy dokładnie skontrolować kopuły przepony pod katem ich uszkodzenia
Skomentuj jako pierwszy!