Czerniak złośliwy

Po łacinie melanoma malignum. Czerniak złośliwy, melanocarcinoma to bardzo złośliwy nowotwór wywodzący się z mealnocytów lub ich prekursorów.

Czerniak za­zwyczaj ma wygląd asymetrycznej plamy barw­nikowej o średnicy ponad 1 cm, o nierównej powierzchni, często krwawiącej. W rozpozna­niu wczesnej postaci nowotworu można się kiero­wać specjalnymi zasadami tzw. systemem ABCD. System ABCD: A (asymetria) — poprzez zróżni­cowanie dynamiki wzrostu zmiana jest nierów­na; B (brzegi) — nieregularność brzegów zmiany; C (ciemny kolor) — kolor od jasnego i ciemne­go brązu po odcienie czerni; D (duży rozmiar) — zmiany o powyższych cechach charakteryzują się rozmiarami > 7mm. Występować również może odmiana czerniaka — tzw. czerniak bezbarwni­kowy, bez pigmentacji, czerniak może imitować również zmiany nienowotworowe jak: brodawka łojotokowa, znamiona barwnikowe a nawet piegi. We wczesnym rozpoznaniu czerniaka podstawo­we znaczenie ma czas wykrycia zmiany. Podkre­śla się wagę samobadania skóry przez pacjenta. Osoba, która stwierdzi nową zmianę barwnikową lub jakąkolwiek znaczącą zmianę w wyglądzie już istniejącego znamienia, powinna udać się do le­karza.

Badania przesiewowe wprowadzone w Sta­nach Zjednoczonych od 1985 r. doprowadziły do wykrycia tysięcy przypadków czerniaka, z których większość w najwcześniejszym stadium zaawan­sowania. Uznano, że gdyby każdy obywatel USA został w pełni przebadany raz w roku pod kątem czerniaka, to zgon spowodowany tym nowotwo­rem należałby do rzadkości. Czerniak charakte­ryzuje się agresywnym przebiegiem klinicznym i dużą częstością tworzenia przerzutów w węzłach chłonnych, płucach, mózgu, kościach, trzustce, nadnerczach. Podstawowym sposobem leczenia jest doszczętny zabieg chirurgiczny polegający na wycięciu zmiany nowotworowej i przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych. Także przerzuty odległe w skórze, tkankach miękkich, płucach lub wątrobie mogą być leczone chirurgicznie. Le­czenie uzupełniające obejmuje: chemioterapię i leczenie dodatkowe przy użyciu immunomodula­torów oraz szczepionek przeciwnowotworowych.

Występowanie (Epidemiologia)

5.4 nowe przypadki /100 000 ludności /rok (lokalizacja skórna)

0.7   – || –       /100 000 / rok (pozaskórne – z tego 79% to oko, poza tym opony mózgowo-rdzeniowe, błony śluzowe i inne) stanowi ok 1% ogółu nowotworów złośliwych szczyt 4-5 dekada, sporadyczne przed okresem pokwitania, nieco częstszy u kobiet. 25 % czerniaków powstaje na podłożu znamion barwnikowych

Jak wygląda (makroskopowo)

złośliwe przeobrażenie znamienia barwnikowego objawia się na ogół wzrostem intensywności zabarwienia. niebezpiecznymi objawami są : pojawienie się owrzodzeń, powiększenie się znamienia i krwawienie. Najczęściej złośliwieją znamiona płaskie i bezwłose. Lokalizacje, w których czerniak często powstaje de novo to zewnętrzne narządy płciowe, dłonie i stopy, są to też typowe lokalizacje bardziej niebezpiecznych znamion skórno-naskórkowych. Niemniej morfologia makroskopowa jest niezbyt charakterystyczna

– ok 50% czerniaków jest początkowo rozpoznawanych jako zmiany o innym charakterze i w 50% przypadków przypisuje się makroskopowe rozpoznanie ’melanoma malignum’ innej niż czerniak zmianie (zwykle złośliwym miejscowo przydatkowiakom zawierającym dużą domieszkę łagodnych melanocytów w zrębie).

mikroskopowo :

Duże zróżnicowanie : może symulować raka płaskonabłonkowego, raka podstawnokomórkowego, gruczolakoraka, neurofibrosarcoma i inne mięsaki. Spotykane są, wprawdzie rzadko, warianty wydzielające substancje śluzowopodobne (’myxoid melanoma’), z cechami różnicowania w kierunku mięśniówki szkieletowej i z obecnością komórek olbrzymich zbliżonych do osteoklastów. W zależności od dominującego wyglądu nowotworowych melanocytów wyróżniamy wariant nabłonkowatokomórkowy (melanoma epithelioidale) i wrzecionowatokomórkowy (melanoma spinocellulare – rzadszy, przebiega łagodniej).

Obecnie wyróżnia się 4 podstawowe typy histologiczne czerniaka :

1. czerniak szerzący się powierzchownie (superficial spreading melanoma) nierównomiernie ubarwiona plama o nieregularnym kształcie. U kobiet zwykle w obrębie kończyn, u mężczyzn na tułowiu (plecy) stanowi 50-70% czerniaków u rasy białej cecha charakterystyczna : obecność melanocytów nowotworowych w obrębie naskórka (podobnie jak komórki raka w chorobie Pageta, stąd 'pagetoid melanoma’).
2. czerniak guzowaty (nodular melanoma) wyraźnie odgraniczony od otoczenia guzek, zwykle na tułowiu. W przeciwieństwie do typu 1) brak jest na marginesie nowotworu zmian o typie melanoma in situ (skupisk nowotworowych melanocytów zlokalizowanych śródnaskórkowo)
3. czerniak na podłożu plamy soczewicowatej (lentigo maligna melanoma) głównie twarz chorych w podeszłym wieku (uszkodzenie słoneczne skóry). Wrzecionowate nowotworowe melanocyty na dużym obszarze zastępują komórki warstwy podstawnej naskórka i (cecha typowa) naciekają mieszki włosowe.
4. czerniak kończyn rozwijający się na podłożu plamy soczewicowatej (acral lentiginous melanoma) dłonie i stopy. histologicznie jak 3). dość typowy jest obfity naciek limfocytarny na obwodzie nowotworu.

Diagnoza spotykanych nierzadko przypadków czerniaka naśladującego histologicznie inne nowotwory ułatwiona jest dzięki metodom immunohistochemicznym.

Jako markerów można użyć białka S-100 (wysoka czułość, dość niska cena przeciwciała ale mała swoistość) lub zyskującego ostatnio popularność białka HMB-45 (uważane było dawniej za bezwzględnie swoiste dla czenrniaka, niemniej opisano ostatnio przypadki HMB-45 dodatnich nowotworów nie będących czerniakami – np. olfactory neuroblastoma i angiomyolipoma). Inny nowy marker to białko NKI C3.Na ogół komórki melanoma tworzą gniazda rozdzielone przegrodami bogatymi we włókna kratkowe. mogą produkować melaninę, ale wiele czerniaków jest amelanotycznych (nie wpływa to na prognozę).

Objawy (uwagi kliniczne)

Rokowanie w czerniaku zależy od :

a) stopniowanie zaawansowania klinicznego wg Clarka :

1. guz ograniczony do naskórka (spotykany w zasadzie tylko w przypadkach doświadczalnego czerniaka u zwierząt).
2. nieliczne komórki czerniaka  wnikają w warstwę brodawkowatą skóry właściwej jednakże nie tworzą litych skupisk w jej obszarze i nie sięgają do warstwy siatkowatej
3. naciek wypełnia i często poszerza całą warstwę brodawkowatą, styka się z warstwą  siatkowatą, jednak bez jej nacieczenia
4. naciek warstwy siatkowatej
5. komórki nowotworowe naciekają tkankę tłuszczową podskórną

b) stopniowanie zaawansowania klinicznego wg Breslowa (podobna wartość prognostyczna, jak skala Clarka, ale większa powtarzalność wyników) : Procedura polega na pomiarze głębokości naciekania (od warstwy ziarnistej naskórka do najgłębiej leżących komórek nowotworowych). Głębokość nacieku < 1 mm = bardzo dobra prognoza –   ||  –    > 3 mm = bardzo zła prognoza (zaawansowanie kliniczne można oceniać też w skali opartej na systemie TNM)

c) obecność owrzodzenia (nawet mikroskopowego) pogarsza rokowanie

d) duża ilość mitoz, szczególnie atypowych pogarsza rokowanie

e) obecność komórek nowotworowych w naczyniach pogarsza rokowanie

f) obecność cech regresji nowotworu paradoksalnie pogarsza rokowanie (obecność tkanki ziarninowej i bliznowacenia w utakniu nowotworu lub jego sąsiedztwie)

g) bardzo źle rokuje obecność ognisk satelitarnych w otoczeniu guza zasadniczego

Clark 1-2 i inwazja < 0.65 mm  – przeżycia 5-letnie = 85% (terapia – szerokie wycięcie zmiany) Clark 3-5 lub inwazja > 0.65 mm – przeżycia 5-letnie = 35% (terapia – jw + usunięcie regionalnych ww chłonnych). Rola biopsji w przyspieszaniu rozsiewu nowotworu jest sporna (większość patologów i chirurgów skłania się raczej ku wycinaniu podejrzanych zmian od razu w całości a nie pobieraniu wycinka).

Korzystne znaczenie prognostyczne przypisuje się obecności antygenów HLA-DR na komórkach nowotworu, co dotyczy około 60% czerniaków skórnych. Z kolei obecność licznych regionów organizatorów jąderkowych – NOR (pętle DNA z przyłączonymi kwaśnymi białkami, widoczne po wysrebrzeniu jako ciemne plamki w obrębie jąderek, tym większe i liczniejsze, im większa jest aktywność proliferacyjna komórek) jest czynnikiem pogarszającym rokowanie.

Dla pełnej oceny skuteczności terapii konieczne jest ocenienie przeżyć 10-letnich (częste są późne wznowy).

Przerzutowanie – początkowo poprzez naczynia limfatyczne do okolicznych węzłów chłonnych, następnie drogą krwionośną do absolutnie wszystkich organów – czasem bardzo zaskakujące lokalizacje.

Chemioterapia

Chemioterapia — niestety żaden ze stosowanych obecnie w monoterapii chemioterapeutyków w przypadku rozsianego czerniaka nie odznacza się wyższą skutecznością niż 25%, co oznacza, że jedynie co czwarty chory zareaguje pozytyw­nie na leczenie. Jedynym chemioterapeutykiem o zaaprobowanym działaniu jest dakarbazyna. Immunomodulatory — interferon alfa-2b, interfe­ron gamma, interleukina 2 stosowane w leczeniu zaawansowanego czerniaka wykazują znamienny wpływ na wydłużenie przeżycia chorych, występu­je jednak szereg ubocznych objawów toksycznych, a odsetek trwale wyleczonych jest niski. Chemio-immunoterapia, czyli połączenie chemioterapeu­tyku z lekiem immunomodulatorowym wydaje się być terapią przyszłości, choć obecnie wadą tej metody jest toksyczność. Immunoterapia — zna­na jest budowa antygenów czerniaka — należą one do peptydów lub gangliozydów. Wprowadzenie do terapii szczepionki, czyli spowodowa­nie czynnej, swoistej immunoterapii, w niektórych grupach chorych na zaawansowanego czerniaka, powoduje wydłużenie przeżycia i ustąpienie ob­jawów choroby. Terapia genowa w przypadku czerniaka także jest intensywnie badana. Nadzie­je budzi terapia za pomocą tzw. genów samo­bójczych, jednak grupy chorych, z pozytywnym wynikiem leczenia, są jeszcze bardzo małe. Le­czenie paliatywne polega głównie na zwalczaniu bólu. Rokowanie jest gorsze, gdy występuje roz­siew ogólnoustrojowy, są przerzuty do węzłów chłonnych, grubość nacieku nowotworowego jest większa niż 4mm, umiejscowienie nowotwo­ru na grzbiecie, barkach, karku lub skórze głowy oraz płeć męska, ponieważ kobiety wykazują lep­sze rokowanie.

Odwiedzający wpisali takie problemy: