Diagnostyka chorób wątroby i dróg żółciowych

Wątroba zbudowana jest głównie z komórek miąższowych( hepatocytów), spełniających podstawowe funkcje metaboliczne, wydzielnicze i detoksykacyjne. Pełnienie funkcji umożliwia im m.in. potencjał
metaboliczny oraz polarna budowa hepatocytu. Po posiłkach do hepatocytów wchłaniają się : glukoza, aminokwasy,wolne kwasy tłuszczowe. W okresach międzyposiłkowych rozkład glikogenu, biosynteza endogennych triglicerydów i kwasów tłuszczowych stanowi źrodło substancji odżywczych wydzielanych do krwi i dostarczanych do tkanek.
Wątroba posiada duże rezerwy czynnościowe. Tylko 20% hepatocytów wystarczy do pełnienia funkcji. Diagnostyki obrazowej nie można stosować do pełnego rozpoznania ( nie daje takich możliwości ).

FUNKCJE :
1) metaboliczne – wielokierunkowe przemiany węglowodanowe, obejmujące

• glikolizę
• cykl pentozowy
• glikogenezę
• glikogenolizę
• przemiany jednych sacharydów w inne

Utylizację takich substratów jak glicerol, mleczan, aminokwasy glikogenie umożliwiające glukoneogeneze. Syntetyzowana jest większość białek osocza ( z wyjątkiem immunoglobulin) oraz następuje przemiana aminokwasów, łącznie z biosyntezą ok. 90% mocznika. Oprócz albumin i
białek transportowych syntetyzowane są białka regulacyjne( enzymy sekrecyjne, większość czynników krzepnięcia krwi). Hepatocyty uczestniczą w przemianie kwasów tłuszczowych metabolizowanych
metabolizowanych procesie β-oksydacji i cyklu kwasów trikarboksylowych. Zachodzi także resynteza endogennych kwasów tłuszczowych, triglicerydów, fosfolipidów i cholesterolu, powstawanie lipoprotein VLDL, HDL, a katabolizm LDL i lipoproteni resztkowych. Wątroba uczestniczy w regulacji gospodarki białkowej, azotowej i wodnej.

2) wydzielnicze i detoksykacyjne – dezaminacja aminokwasów i biosynteza mocznika, wydzielanie cholesterolu z żółcią lub jego wykorzystanie do syntezy kwasów żółciowych, w przemianie bilirubiny.
Bilirubina powstaje głównie w układzie siateczkowo-śródłonkowym (śledziona ) w wyniku rozpadu hemoglobiny i do wątroby jest transportowana w połączeniu z albuminami. W ciągu doby dociera
ok.300mg bilirubiny, z czego ok.20% pochodzi z rozpadu niedojrzalych krwinek czerwonych w szpiku oraz z cytochromów i mioglobiny. W wątrobie bilirubina jest czynnie transportowana do hepatocytów, w których sprzęga się z kwasem glukuronowym, a częściowo z glicyną i tauryną. W transporcie biorą udział białka ( Y i Z ). Rozpuszczalna zestryfikowana bilirubina, głównie w poastaci
diglukuronianu(ok75%), jest czynnie wydalana do żółci, ulegając dalszym przemianom do sterkobilinogenu w przewodzie pokarmowym. W przemianie biorą udział bakterie jelitowe, których enzymy katalizują hydrolizę glukuronianów i powstawanie kolejno urobilinogenu i sterkobilinogenu. Część urobilinogenu resorbowana do krwi wydala się następnie z moczem. 50-280mg sterkobilinogenu utlenionego do sterkobiliny wydala się w ciągu doby z kałem.

W czynności detoksykacyjnej istotną rolę odgrywają komórki siateczowo-śródbłonkowe(kom.Kupfera) gwiaździste naczyń zatokowych, wchłaniające endotoksyny i makrocząsteczki, oraz mikrosomy hepatocytu, w których zachodzą główne etapy biotransformacji. Wykorzystują one enzymatyczne reakcje oksydoredukcyjne, umożliwiające następnie sprzęganie z kwasem glukuronowym, resztkami siarczanowymi lyb acetylację. Do detoksykacji kierowane są  związki o strukturze lipidowej lub rozpuszczalne w lipidach.

3) wydzielanie- żółci, bilirubiny.

CHOROBY WĄTROBY

1)WZW
2) przewlekłe zapalenie wątrobowe:
– przewlekłe postępujące ( autoimmunologiczne, ostre)
– przewlekłe niepostępujące

ZABURZENIE FUNKCJI METABOLICZNYCH- uszkodzenie hepatocytów . Objawy:
zaburzenie w syntezie białek, zaburzenie przemany cukrów, lipidów,zaburzenie przemiany galaktozy w glukozy, zaburzenia detoksykacji i biotransformacji.

OKREŚLENIE REZERW CZYNNOŚCIOWYCH WĄTROBY:
– czas protrombinowy( PT)
– OB.
– Stężenie białek w surowicy( 300 rodzai produkowanych przez wątrobę)
Pierwszym układem badanym jest określenie czasu protrombinowego.
Zaburzenie poprzez wydłużenie czasu:
– niedobór witaminy K( poprzez niedobór w diecie zaburzenie wchłaniania)
Jest to czas krzepnięcia po podaniu tromboplastyny i chlorku wapnia do osocza.

Norma to 12- 16 sek. Oprócz oznaczania PT wykonujemy też test KÖHLERA – jest to czas krzepnięcia po 24h podaniu wit. K pacjentowi z żółtaczką. Wykonujemy także próbę czynnościową z BSP( bromosulfoftaleina): z użyciem barwników egzogennych, ocena zdolności wątroby do transportu z krwi związków egzogennych, następnie ich biotransformacja i wydalania z żółcią. Wykrywa najczulszą zmianę w wątrobie.OB. : świadczy o występowaniu stanów zapalnych w organiźmie.

Norma 10-12 dla kobiet do 60r.ż. później do 158-10 dla mężczyzn do 60r.ż. później do 12

Określenie poziomu białek ;

• zależy od tempa syntezy i degradacji
• wzrost poziomu białek powoduje wzrost albumin i globulin
• norma 66-88g/L
• upośledzenie syntezy białek wprostproporcjonalne do stopnia uszkodzenia
• katabolizm białek w hepatocytach i skórze

przyczyny niedoboru białek :
~wątrobowe
~pozawątrobowe tj.:
*dieta
*zespoły chorobowe ze zwiększonym katabolizmem białek (gorączka, sepsa)
*rozcieńczanie krwi ( zaburzenia gospodarki elektrolitowej. Powoduje to zmianę ciśnienia osmotycznego , równowaga poprzez przesunięcie wody, wzrost objętości)

HIPOPROTEINEMIE

– poniżej 45g/L białek w surowicy
– albuminy : poniżej 20g/L
– spadek albumin :
~dieta niskobiałkowa
~ przewlekłe zapalenie wątroby
~ niedoczynnność tarczycy
~ analbuminemia

HIPERPROTEINEMIE

• wzrost poziomu immunoglobulin ( zazwyczaj) poliklonalne, monoklonalne
• występuje w stanach degradacji wątroby ( WZW, marskość wątroby)
• wzrost IgE – typowy dla ostrych, początkowych stanów zapalnych wątroby
• wzrost IgG – typowe dla przewlekłych zapaleń wątroby
• wzrost IgA – dla alkoholowego zapalenia wątroby i przewlekłego

– ELEKTROFOREZA BIAŁEK SUROWICY

Stosując przeciwciała monoklonalne na białka, krótko trwa, łatwa

BIAŁKA OSTREJ FAZY

– pod wpływem szoków, urazów dochodzi do różnych zjawisk.Dochodzi do pobudzenia makrofagów, które wydzielają TNFa i IL-1 , które działają na tkanki , dochodzi do wydzielania IL-6 działającej na
hepatocyty.Powaduje to wydzielenie przez wątrobę białek ostrej fazy.
– Do białek ostrej fazy należą:
~haptoglobina – występuje w surowicy, wychwytuje globinę
~ aantytrypsyna – inhibitor proteaz, które rozkładają białka. Przy żółtaczkach jej pozim spada a wzrasta aktywność trypsyny.
~ ceruloplazmina – enzym ten katalizuje:

Fe®Fe
wyłapywane przez transferyne i transport po organizmie Ceruloplazmina zależy od stężenia jonu miedzi. Nadmiar miedzi wychwytywany przez albuminy. KUPREINY – nie są enzymami, podobne w działaniu do dysmutazy ponadtlenkowej, antyrodnikowa. Zapewnia równowagę oksydo-redukcyjną.
Wrodzony niedobór ceruloplazminy: Wzrost stężenia miedzi w tkankach np.: mózg, nerki, rogówki(ch.Willsona)

ß

zaćma
OCENA POZIOMU MIEDZI W LABOLATORIUM

Norma
Fe:Cu = 1

Fe- 50 – 175 mg/dL
Cu- 70 – 155 mg/dL

Patologia:

1) Fe: Cu >1

Uszkodzenie miąższi wątroby( zbyt mało transferyny, transport Fe do wątroby ulega zachwianiu i gromadzi się w surowicy ), nadmierna podaż Fe, niedokrwistości, zapalenie nerek

2) Fe : Cu < 1

Spowodowane cholestazą ( wydalanie Cu z żółcią ulega zahamowaniu co powoduje wzrost Cu w surowicy), stany zapalne, białaczka szpikowa, chłoniaki, schorzenia tarczycy, hemochromataza.

PSEUDOCHOLINOESTERAZA ( PCHE)

– niespecyficzny dla wątroby
– wzrasta przy uszkodzeniu komórek i zahamowaniu syntezy białek
– okres półtrwania 14 – 20 dni
– norma 640 – 2000 m/L ( metoda Boehringen – Mannheim)
8 – 18 m/L ( metoda Du Pont)

– stosowany w anestezjologii do znieczulania ( rozluźnienie mięśni, może dojść nawet do śmierci)
– wzrost ponad normę:
~ rekonwalescencja po uszkodzeniu wątroby
~ otyłość
~ alkoholizm
~ cukrzyca typu II, przebiegająca z otyłością
– spadek poniżej poziomu:
~ marskość wątroby
~ ostre zapalenie wątroby
~ zatrucie związkami fosforanowymi

BADANIE AZOTU POZABIAŁKOWEGO W OSOCZU:

Norma 15 – 45 mmol/L amoniak
2,5 – 6,4 mmol/L mocznik
hiperamonemia przy blokach w cyklu mocznikowym

MARTWICA WĄTROBY

– powstaje w wyniku:
~ spadku potencjału energetycznego hepatocytu, np.: w stanach niedotlenienia
~ uwlaniania lub aktywacji enzymów lizosomalnych, np.: w następstwie przesunięć wodno – elektrolitowych
~ uszkodzenia błony komórkowej przez czynniki endogenne i egzogenne, np.: stany zapalne, czynniki immunologiczne, endotoksyny bakteryjne.

– w wyniku niedotlenienia dochodzi do blokady cyklu Crebsa, spada ATP, zaburzenie transportu aktywnego przez błonę Ţ wypływ enzymów lizosomalnych, zmiany w elektrolitach.
– Z martwych komórek uwalniają się enzymy wskaźnikowe:
~ ich ilość zależy od:
*stopnia uszkodzenia
· stopnia inaktywacji i eliminacji

Dochodzi także do zwiększenia aktywności tych enzymów wskaźnikowych w osoczu krwi.
Wzrost przepuszczalności błon komórkowych zwiększa aktywność enzymów cytozolowych w osoczu, natomiast całkowita dezintegracja komórki uwalnia do przestrzeni pozakomórkowej wszystkie enzymy, w tym również związene ze strukturami wewnątrzkomórkowymi.

– do tych enzymów należą:
~ GLDH – dehydrogenaza glutaminianowa
~ LDH – ioenzym wątrobowy dehydrogenazy mleczanowej
~ AST, ALT – aminotransferazy

Typowe dla wątroby to GLDH, LDH, ALT.

AST, GLDH – typowe dla mitochondrium
ALT, LDH – typowe dla cytoplazmy

¬ALT przy zapaleniu wątroby ostrym

¬AST, GLDH, LDH przy przewlekłych stanach zapalnych wątroby

WSKAŹNIK De RITISA:

AST/ALT Ţ ¬stosunek przyczyny stanu zapalenia
pozawątrobowe
Norma 1 Ż zmiany wątrobowe

AST + ALT / GLDH Ţ ¬ stosunek to zmiany martwicze wątroby

Ż agresywny stan zapalny

Enzymy wskaźnikowe tzn. że są zlokalizowane w komórkach i ich obecność w osoczu jest wskaźnikiem uszkodzenia komórki. Nie są specyficzne dla wątroby, występują w innych tkankach i narządach ( m. Szkieletowy i sercowy )

Norma AST < 31m/L kobiety , < 37 m/L mężczyźni

ALT < 31 m/L kobiety, < 41m/ L mężczyźni

AST < 97 m/ l dzieci

ALT < 60 m/L dzieci

AST :
< 200 – lekki stan zapalny, np.: trzustki
< 400 – zawał, przewlekłe zapalenie wątroby
< 4000 – WZW, ostre toksyczne zapalenie wątroby
ZABURZENIA WYDZIELNICZE

( PRODUKCJA BILIRUBINY I ŻÓŁCI)

– ¬ stężenia wolnej bilirubiny w osoczu – nadmierne wytwarzanie, np.(;przy niedokrwistości hemolitycznej, żółtaczka potransfuzyjna), upośledzenie wnikania bilirubiny wolnej do hepatocytów, ( zespół Gilberta, zespół Meulengrachta), bloki genetyczne związane z transferazą powodującą estryfikację bilirubiny Zwiększone stężenie bilirubiny wolnej, spowodowane zwięlszonym
wytwarzaniem prowadzi do zwiększonego wydalania urobilinogenu i sterkobilinogenu, zaś nie ma bilirubinuri.
– ¬ stężenia bilirubiny związanej : wrodzone zaburzenie w transporcie glukuronianów bilirubiny ( zespół Dubina – Johnsona, hiperbilirubinemia rodzinna, nawracająca żółtaczka ciężarnych ),
Uszkodzenie komórek wątrobowych ( zapalenie,stłuszczenie, marskość wątroby), obturacja dróg żółciowych ( kamica, nowotwory, zwężeie lub zarośnięcie przewodów żółciowych).Jej wzrost jest wyrazem cholestazy wewnątrzwątrobowej i pozawątrobowej. Zwiększonemu stężeniu bilirubiny
związanej towarzyszy z reguły bilirubinuria oraz zmniejszenie wydalania sterkobilinogenu z kałem.

Zmniejszenie wydzielania żółci może być spowodowane wawnątrzwątrobowymi i pozawątrobowymi czynnikami mechanicznymi ( nowotwory, cysty, zapalenie lub niedrożność przewodów żółciowych,
kamica żółciowa lub rak trzustki) albo przyczynami związanymi z zaburzeniem wytwarzania żółci. Następstwem cholestazy jest zwiększenie stężenia bilirubiny, kwasów żółciowych i aktywności niektórych enzymów ekskrecyjnych w osoczu oraz niekiedy obecność bilirubiny w moczu.

Norma bilirubiny; Na czczo 1 – 9 mmol/L
Po posiłku 1 – 12 mmol/L

Stężenie bilirubiny całkowitej 3,14 – 17 mmol/L

ŻÓŁTACZKI

PRZEDWĄTROBOWA WĄTROBOWA POZAWĄTROBOWA

Stężenie kwasów żółciowych we krwi nie przekracza 4,5mmol/L; w ciągu doby ok.8 mmol ( 3,2 mg) wydala się z moczem i ok.,1mol ( 400mg) z kałem. W cholestazie, skutek ograniczonego wydzielania z żółcią do przewodu pokarmowego i ( lub) zmniejszonego wątrobowego klirensu kwasów żółciowych wchłaniają się z jelita, ich stężenie we krwi się zwiększa, a wydalanie z moczem może ulegać wyraźnemu zwiększeniu.Zwiększenie stężenia kwasów żółciowych w osoczu powoduje ich odkładanie się w skórze i świąd. Zmniejszenie stężenia w świetle jelita upośledza wchłanianie tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Kwasy żółciowe powstają z cholosterolu w hepatocytach. 90% jest wchłaniana zwrotnie do krwi i wraca do wątroby. Testy są mało wiarygodne, rzadko stosowane.HIPERBILIRUBINEMIA

– z przewagą wolnej bilirubiny

ß
wzrost produkcji, zaburzenie wychwytu, sprzęgania

ß
żółtaczka przedwątrobowa, wątrobowa

– z przewagą bilirubiny związanej

ß
zaburzenia w odpływie żółci ( cholestaza zewnątrz,- wewnątrzwątrobowa)

ß
żółtaczka mechaniczna

– z przewagą bilirubiny związanej i wolnej
ß
uszkodzenie hepatocytów z niewydo;nością narządową
ß
WZW

Typ żółtaczki
Bilirubina związana/niezwiązana Wydalanie z moczem Sterkobilinogen w kale
Bilirubina Urobilinogen

Przedwątrobowa < 0, 20 nieobecna ¬ lub P ¬ wątrobowa O,20 – 0,70 Ew.obecna ¬ lub P Ż lub P Pozawątrobowa > 0,50 Obecna Ż lub P Ż
P- prawidł Ż zmniej ¬zwiększ

RODZAJE ŻÓŁTACZKI:

1) przedwątrobowa- nadmierna liczba erytrocytów, wzmożona produkcja bilirubinyz prekursorów hemoglobiny
2) miąższowa – Żzdolność hepatocytów do wychwytu bilirubiny, upośledzenie wiązania bilirubiny, zaburzenie wydalania bilirubiny
3) mechaniczna
4) w wyniku wrodzonych lub nabytych zaburzeń metabolizmu bilirubiny – zaburzenie transportu bilirubiny do hepatocytów, Żaktywności UDP- gluronidu, niedobór lub brak UDP –  glukuronozylotransferazy, zaburzenie wydalania.

PODZIAŁ KLINICZNY

1. żółtaczka hemolityczna
2. żółtaczka infekcyjna
3. marskość żółtaczkowa
4. żółtaczka toksyczna

Powszechnie stosowanym wskaźnikiem cholestazy jest aktywność enzymów ekskrecyjnych. W wyniku pobudzonej syntezy i dyfuzji do krwi zwiększa się aktywność fosfatazy alkalicznej ( ALP) , zwłaszcza w przypadku cholestazy pozawątrobowej ( żółtaczka mechaniczna).Jest on nieswoisty dla wątroby. Występują różne izoenzymy : wątrobowy ( podtyp makromolekularny),nerkowy, kostny.występuje też w kom.zarodkowych, łożysku.
Nadmiar typu wątrobowego Ţchoroby wątroby Podtyp makromolekularny Ţmiażdżyca i lipoprotemia X( świadczy o ch.Wątroby i miażdżycy)
W przypadku cholestazy dochodzi do dużego zwiększenia aktywności g-glutamylotranspeptydazy ( GGT ). Zmiany aktywności nie są swoiste dla zastoinowych chorób wątroby, ma zaś znaczenie zwiększenie aktywności :
¬¬- żółtaczka mechaniczna oraz toksyczne uszkodzenie wątroby.
Najbardziej swoiste dla cholestazy jest zwiększenie aktywności leucyloaminopeptydazy ( LAP ).

GGT

Norma 10 – 100 m/L

Patologia 120 – 1000 m/L przy:
~choroba alkoholowa
~ nowotwór wątroby
~ ostre zapalenie wątroby
~ ostre i przewlekłe zapalenie trzustki
300 – 2000 m/L przy:
~ nowotwór wątroby
~ cholestaza
Upośledzenie wydzielania żółci prowadzi do zaburzonego wydalania cholesterolu, a jego stężenie w osoczu zwiększa się. Jest to związane za zwiększeniem stężenia lipoprotein o małej gęstości ( LDL ), a także pojawienie się patologicznej lipoproteiny LpX, którą można oznaczyć ilościowo metodami immunologicznymi. W wyniku hiperlipemii ciężkiej cholestazie, szczególnie w marskości żółciowej wątroby, mogą towarzyszyć zmiany ksantomatyczne.

ALKOHOLOWE USZKODZENIE WĄTROBY

Marskość wątroby :
– dziedziczna
– nabyta
– poalkoholowa
– do marskości wątroby doprowadza niekontrolowany rozrost tkanki łącznej ( przyczyny: czynniki chemiczne [ toksyny, cytokiny, makrofagi ], biologiczne). Tk.łączna wchodzi do hepatocytów , jest ona oporna na działanie proteaz.

Etanol hamuje m.in. glikolizę i biosyntezę białek, zwiększa akumulację lipidów, hamuje glukoneogenezę i epimeryzację galaktozy do glukozy (hipoglikemia), wpływa na przemiany składników łącznotkankowych w sposób zprzyjający zwłóknieniu. Następstwem tych procesów, w odniesieniu do wątroby, może być :

1) toksyczne uszkodzenie mitochondriów przez acetaldehyd z zahamowaniem wewnątrzkomórkowych procesów emergetycznych,
2) uszkodzenie błon komórkowych hepatocytu, zwiększające infiltrację substancji hepatotoksycznych,
3) destrukcja układów mikrokanalikowych, upośledzająca wydzielanie metabolitów powstających w hepatocytach.
Nadużywanie alkoholu może prowadzić do alkoholowego uszkodzenia wątroby( objawy jak przy wirusowym zapaleniu wątroby ), ale stężenie bilirubiny i aktywność aminotransferaz są na ogół nieznacznie zwiększone.Znacznie zwiększa się aktywność GGT. Ponadto za przewlekłym alkoholizmem przemawia makrocytoza, hiperurykemia i duże stężenie triglicerydów. Zapalenie alkoholowe wątroby może czasem przebiegać w postaci żółtaczki cholestatycznej. Zmniejszony u alkoholików wątrobowy katabolizm lipidów i zwiększona biosynteza kwasów tłuszczowych,
triglicerydów i cholesterolu może być przyczyną stłuszczenia wątroby. Choroba objawia się prawidłową lub umiarkowanie zwiększoną aktywnością AST i ALT, wyraźnym zwiększeniem aktywności GGT i niekiedy zwiększoną aktywnością PCHE. Alkoholowe uszkodzenie wątroby może prowadzić także do marskości ze wszystkimi charakterystycznymi objawami biochemicznymi.

ETANOL ® aldehyd mrówkowy ® kwas octowy ® acetyloCoA ® cykl Crebsa
ß ř Ż łań.odd.

CoA tlen i woda
katalaza DA , oksydazy z cyt.P450

Dehydrogenaza aldehydowa, katalizująca przejście aldehydu mrówkowego w kwas octowy, produkuje duże ilości NADPH Ţ FFA, które naciekają hepatocyty.
¬alkoholu: ¬ APO1 biorą udział
¬ APO2 w syntezie HDL
Ż APOB – w syntezie LDL

Alkohol wpływa na nadmierną krzepliwość, niekontrolowana skrzepica gdy ¬ TXA2. Alkohol blokuje syntezę tromboksanu A2, Żczynnika von Willenbranda, antyeterogennne działanie , Żfibrynogen, ¬ aktywatora fibrynogenu.

Odwiedzający wpisali takie problemy: