Dna moczanowa

Dna moczanowa jest to dziedziczna choroba metaboliczna, której charakterystycznym objawem są nawracające, ostre stany zapalne w obrębie jednego lub więcej stawów kończyn.

Przyczyną dny moczanowej jest odkładanie się soli kwasu moczowego, będącego końcowym produktem przemian metabolicznych zasad purynowych (u osób zdrowych kwas moczowy wydalany Jest z moczem). Dokładna przyczyna zwiększonego stężenia w organizmie kwasi moczowego u osób chorych nie Jest znana, mimo że dna moczanowa jest chorobą wrodzoną, to pierwsze jej objawy (ból, zaczerwienienie skóry oraz podwyższona temperatura w okolicy chorego stawu) pojawiają się u osób w wieku dojrzałym i występują najczęściej w miejscu, w którym kość palucha łączy się z kośćmi śródstopia. Objawy ustępują zwykle bez leczenia po 1-2 tygodniach. Napady choroby mogą występować bez konkretnej przyczyny. Określono stany, które mogą je częściej wywoływać, np. ostre infekcje, stres, zabiegi chi­rurgiczne, urazy oraz niektóre leki. Podłożem patomorfologicznym napadu jest odkładanie się kryształów soli kwasu moczowego w chrząstce stawowej. Jeżeli ten pro­ces jest długotrwały, może spowodować powstawanie charakterystycznych guzków dnawych w miejscach, w których nie dochodzi do stanu zapalnego, np. w obrę­bie chrząstek małżowiny usznej. Napady dny moczanowej leczy się, podając kolchicynę. Jeżeli choroba ma charakter prze­wlekły, w jej leczeniu stosuje się obecnie m.in. allopurynol, blokujący syntezę kwasu moczowego w organizmie.

Grupa chorób cechujących się:

• hyperurykemią (mężczyźni – do 357 mmol/l , kobiety – do 327 mmol/l). wartość krytyczna – 420 mmol/l (w temp. i pH płynów ustrojowych po jej przekroczeniu wytrącają się kryształy moczanów). W przebiegu choroby stężenie kwasu moczowego w surowicy może przekroczyć 1100 mmol/l.
• nawracającymi atakami ostrego zapalenia stawów powodowanymi przez krystalizację moczanów w stawach, pomiędzy atakami okresy bezobjawowe
• w zaawansowanych przypadkach przewlekłym zapaleniem stawów, obecnością guzków dnawych i uszkodzeniem nerek.

Wyróżniamy 2 rodzaje dny:

dna pierwotna (90%) przypadków – dna jest efektem nieznanego błędu metabolicznego lub przy znanym defekcie metabolicznym dna jest jest głównym objawem.

• niezidentyfikowany defekt enzymatyczny (98% dny pierwotnej), dziedziczenie poligenowe z większą penetracją u mężczyzn. istnieją warianty z nadmierną produkcją kwasu moczowego (+nadmierne bądź normalne wydalanie) i z normalną produkcją przy upośledzonym wydalaniu
• defekt fosforybozylotransferazy hipoksantynowo-guaninowej, wzrasta synteza moczanów de novo, dziedziczenie z chromosomem X
• zwiększona aktywność syntetazy fosforybozylopirofosforanu (PRPP), z chromosomem X.

dna wtórna (10%)

• nasilenie metabolizmu kwasu moczowego (hemoliza, policytemia, białaczki, chłoniaki, rak sutka i oskrzela, czerniak)
• całkowity brak fosforybozylotransferazy hipoksantynowo-guaninowej (zespół Lesh-Nyhana), z chr.X . dominują objawy głębokiego upośledzenia umysłowego i niewydolności nerek. rzadko typowe dla dny zmiany stawowe.
• glikogenoza typ I (deficyt glukozo-6-fosfatazy, choroba von Gierkego) – z nieznanych powodów nadprodukcja i spadek klirensu moczanów (moczany są wytwarzane prawdopodobnie z nadmiaru mleczanów)
• niewydolność nerek (spadek klirensu moczanów)
• leki i toksyny powodujące nadprodukcję lub niedostateczne wydalanie moczanów (w tym długotrwała antybiotykoterapia – zahamowanie bakteryjnej urykolizy – 1/3 moczanów wydalana jest przez jelita, w świetle których rozkładają je enzymy bakteryjne).

Morfologia

1. arthritis acuta – wysiękowe zapalenie błony maziowej (synovitis exudativa). 61% w stawie palucha (podagra) (30 C, intensywnie używany), rzadziej staw skokowy, kolanowy (33 C) i łokciowy(29 C). płyn stawowy zawiera granulocyty i kryształki moczanów, często w granulocytach. (dł 0.5 – 20 mm, dwujłomne w świetle spolaryzowanym, łatwo rozpuszczalne w wodzie, wrażliwe na urykazę). w maziówce obrzmienie i rozrost kk synowialnych, w torebce stawowej odkładają się złogi moczanów, wokół nich widoczne są komórki „około ciała obcego”
2. arthritis chronica – artropatia dnawa pełny obraz po ok 12 latach od pierwszych objawów choroby. wraz z rozwojem przewlekłych zmian w stawach łagodnieją ostre ataki dny. początkowo widoczne są na chrząstkach śnieżnobiałe naloty moczanowe. mikroskopowo widoczne są igiełkowate kryształy, z których część wnika prostopadle wgłąb chrząstki. z czasem dochodzi do stopniowego niszczenia chrząstki ( nierówna powierzchnia, szczeinki) z obnażeniem blaszki kostnej podchrzęstnej. wyrazem rozrostowego zapalenia maziówki jest tworzenie się łuszczki na powierzchni chrząstki. możliwy zrost między pzeciwległymi łuszczkami (ankylosis). złogami pokryte są też łąkotki i więzadła śródstawowe, kaletki maziowe wypełnia papka moczanowa. złogi mogą przerwać blaszkę kostną podchrzęstną i rozrastać się między beleczkami kostnymi. powoduje to zanik beleczek (osteoliza) – kości miękną i dają się kroić bez odwapnienia. możliwe tworzenie przetok na zewnątrz.
3. złogi moczanów w tkankach pozastawowych (guzki dnawe – tophi urici). skóra, krążek międzykręgowy, małżowina uszna, krtań, ściana tętnic, ślinianka, jelito cienkie, aparat więzadłowy. nie tworzą się w płucach, śledzionie i wątrobie i OUN (bariera krew-mózg jest nieprzepuszczalna dla moczanów). guzki są niebolesne. ich obecność w badanym materiale decyduje o rozpoznaniu nawet w wątpliwych klinicznie przypadkach.guzki podskórne występują u ź osób chorych na dnę, nie leczonych systematycznie. śr do kilku cm. możliwe tworzenie przetok skórnych. na przekroju kruche, białe masy. mikroskopowo : centrum – moczany bezpostaciowe lub igiełkowate kryształy o miotełkowym układzie (do utrwalenia konieczny utrwalacz bezwodny – 100% alkohol), brak włókien łącznotkankowych. obwód – kk „około ciała obcego, wrzecionowate kk jednojądrowe o długiej osi równolegle do powierzchni guzka.
4. zmiany w nerkach. przyczyna zgonu 10% chorych na dnę

• ostra nefropatia moczanowa – gwałtowne wytrącenie się moczanów w świetle cewek (możliwe w przebiegu terapii chorób mieloproliferacyjnych – dna wtórna) powoduje pozanerkową niewydolność nerek. sprzyja wytącaniu kwaśny odczyn moczu.
• przewlekła nefropatia moczanowa – złogi moczanów, czasem mikroguzki w miąższu nerki, głównie w piramidach, osobliwie w ich części brodawkowej. towarzyszą im zmiany nieswoiste o charakterze szkliwienia kłębuszków, arteriolosclerosis oraz pyelonephritis. rzadko amyloidoza.
• kamica moczanowa. u 15% chorych na dnę. kamienie zbudowane wyłącznie z moczanów. kamicy sprzyja oliguria i hypowolemia.

Inne powikłania:

• zapalenie żył
• owrzodzenie rogówki i zapalenie tęczówki
• nasilona miażdżyca (45% umiera na zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu)
• częściej cukrzyca

Kilka Uwag Patogenetycznych i Epidemiologicznych

• hyperurykemiczne jest 2-18% populacji ale na dnę cierpi poniżej 0.4%. do wystąpienia ataku dny konieczny jest, oprócz przewyższającego krytyczny poziom wzrostu stężenia moczanów w płynie stawowym, jakiś inny czynnik – zmiany w glikozaminoglikanach tk. łącznej (?). kryształy są obecne w jamie stawowej między napadami. możliwe, że napad wyzwala opłaszczenie ich przez immunoglobiny.
• do podtrzymania napadu z kolei niezbędna jest interakcja z neutrofilami usiłującymi fagocytować moczany – uwalniane z rozpadłych granulocytów enzymy lizosomalne i kwas mlekowy obniżają pH i uaktywniają kaskady enzymatyczne surowicy : układ krzepnięcia, dopełniacza, kinin i plazminy.
• napad sam się przerywa, prawdopodobnie wskutek wzrostu temperatury w jamie stawowej – rośnie rozpuszczalność moczanów.
• u mężczyzn poziom kwasu moczowego we krwi rośnie od okresu dojrzewania do ok 40 rż (wówczas zwykle pierwsze objawy), u kobiet osiąga maximum po menopauzie. mężczyźni stanowią 90% chorych na dnę.
• co 10 mężczyzna z dolegliwościami stawowymi ma dnę
• obecnie leczona dna nie skraca życia ale w dalszym ciągu znacznie pogarsza jego jakość.

Odwiedzający wpisali takie problemy: