Epidemiologia nowotworów

W 1996 r. zarejestrowano w Polsce 108 016 zachorowań na nowotwory złośliwe (50 990 u kobiet i 57 026 u mężczyzn). Po uwzględnieniu niedorejestrowania (ok. 5%, istnieją duże różnice w zależności od województwa) rzeczywista zapadalność wynosiłaby ok. 114 000 przypadków. Zapadalność na nowotwory złośliwe rośnie, np. w 1994 r. zarejestrowano 103 176 zachorowań. Z ryciny 8.21 wynika, że w 1996 r. nowotworami złośliwymi najczęściej rejestrowanymi u mężczyzn były nowotwory  złośliwe płuca (29,4%), jelita grubego (9,5%) i żołądka (7,2%). Standaryzowane współczynniki zapadalności dla tych nowotworów wynosiły odpowiednio 76,4; 24,4; 18,2. U kobiet w 1996 r. najczęściej rejestrowano nowotwory złośliwe sutka (19%), jelita grubego (9,9%) i płuca (7,7%). (Ryc. 8.22). Odpowiednie, standaryzowane współczynniki zapadalności wynoszą 35,9; 15,7; 13,4.

W USA zachorowania na raka krtani, trzustki i nowotwory złośliwe mózgu znajdują się poniżej 10 miejsca w strukturze zachorowań natomiast czerniak złośliwy zajmuje szóste miejsce (2,9%) podczas gdy w Polsce znajduje się on poniżej 10 miejsca (1,1%). Najprawdopodobniej wskutek znacznego niedorejestrowania, raki skóry w Polsce w 1996 r. stanowiły tylko 4,1% (w USA ocenia się, że stanowią one ok. 1/3 wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe).

W USA zachorowania na raka żołądka, pęcherzyka żółciowego i nerki znajdują się poniżej 10 miejsca w strukturze zachorowań na nowotwory złośliwe. Natomiast nowotwory układu chłonnego zajmują szóste miejsce (4,4%), czerniak złośliwy skóry siódme (2,8%) a rak pęcherza moczowego dziesiąte (2,5%).

W 1996 r. z powodu nowotworów złośliwych zmarło w Polsce 78 657 (33 628 kobiet i 45 029 mężczyzn). Liczba zgonów z powodu nowotworów złośliwych w Polsce rośnie systematycznie chociaż w ostatnich latach tempo wzrostu osłabło.

Standaryzowane współczynniki zgonów (na 100 000 osób) z powodu nowotworów złośliwych w Polsce w latach 1966 – 1996.

Dla porównania, w 1966 r. zmarło 39 760 osób. Umieralność jest najniższa na wschodzie Polski a najwyższa w rejonach zachodnich. Standaryzowany współczynnik umieralności (na 100 000 ludności) w r. 1966 wynosił dla kobiet 105,4 a dla mężczyzn 143,5. ten sam współczynnik wynosił w roku 1996 dla kobiet 107,6 a dla mężczyzn aż 203,6. A zatem, w Polsce umieralność z powodu nowotworów złośliwych u mężczyzn jest prawie dwukrotnie wyższa (!) niż u kobiet. Wśród przyczyn tego stanu rzeczy należy wymienić częstsze występowanie u mężczyzn nowotworów, których lokalizacja utrudnia ich wczesne wykrycie oraz radykalne leczenie. Z danych przedstawionych poniżej wynika również, że dynamika przyrostu współczynnika zgonów maleje i przyrost ten u mężczyzn był najniższy w dekadzie 1986 – 1996 (3,5%). Analiza wskaźników struktury umieralności w 1996 r. wskazuje, że najwięcej mężczyzn w Polsce zmarło z powodu raka płuca (34,4%), żołądka (9,0%) i jelita grubego (8,3%). (Ryc. 8.23.). „Surowe” współczynniki umieralności dla tych nowotworów wynosiły odpowiednio 82,4; 21,5; 20,0. U kobiet najczęściej rejestrowano zgony z powodu raka sutka (14,1%), jelita grubego (11,4%) i płuca (10,1%). Odpowiednie „surowe” współczynniki umieralności wynosiły 23,9; 19,3; 17,2. (Ryc. 8.24.).

 W USA umieralność na nowotwory złośliwe krtani znajduje  się poniżej 12 miejsca w strukturze zachorowań na nowotwory złośliwe. Natomiast chłoniaki zajmują piąte miejsce (4,5%), białaczki szóste (4,0%), raki wątroby ósme (2,9%).

W USA umieralność spowodowana rakiem szyjki macicy i pęcherzyka żółciowego jest bardzo niska (poniżej 12 miejsca). Natomiast chłoniaki i białaczki zajmują szóste (4,4%) i siódme (3,7%) miejsce a rak trzonu macicy znajduje się na dziesiątym miejscu (2,3%, w Polsce na dwunastym – 2,5%).

Porównując strukturę umieralności mężczyzn w Polsce i USA widzimy, że największe różnice dotyczą raka żołądka (w USA tylko 2,8% w Polsce aż 9,0%) oraz raka stercza (w USA 14,2% w Polsce tylko 5,9%). Ponad dwukrotnie więcej kobiet w USA umiera z powodu raka płuca ale w Polsce trzykrotnie więcej kobiet umiera z powodu raka żołądka. W USA umieralność z powodu raka szyjki macicy jest poniżej 12 miejsca (w Polsce na wysokim piątym miejscu).

Poziom umieralności na nowotwory złośliwe wśród mężczyzn w średnim wieku w Polsce należy do najwyższych na świecie. Jedną z głównych przyczyn jest bardzo duża umieralność z powodu nowotworów złośliwych związanych z paleniem tytoniu (rak płuca, krtani, jamy ustnej, gardła, pęcherza moczowego). Roczne tempo wzrostu współczynnika umieralności na nowotwór złośliwy płuca u mężczyzn było w latach 70 i 80 dwukrotnie większe niż w jakimkolwiek innym kraju. Od początku lat dziewięćdziesiątych nastąpiło obniżenie tempa wzrostu umieralności. Pocieszającym trendem jest obserwowany od początku lat osiemdziesiątych spadek umieralności na raka płuca u młodych mężczyzn (20 – 44 lata) oraz zahamowanie wzrostu współczynnika umieralności w grupie 45 – 64 lat. Niestety u kobiet wzrost współczynnika umieralności na raka płuca utrzymuje się nadal.

Ważniejsze negatywne trendy w Polsce w latach 1963 – 1996 są następujące. U mężczyzn: wzrost współczynników umieralności z powodu nowotworów złośliwych płuc, jamy ustnej, gardła, jelita grubego, stercza, pęcherza moczowego, nerek, czerniaka złośliwego skóry oraz chłoniaków złośliwych. U kobiet: bardzo duży wzrost współczynników umieralności z powodu nowotworów złośliwych płuc a szczególnie w grupie kobiet młodych (20 – 44 lata). W tej grupie poziom umieralności zwiększył się dwukrotnie w ciągu ostatnich 15 lat (!). Wzrost współczynników umieralności z powodu raka sutka (szczególnie po 60 r. ż.), jajnika, jelita grubego, trzustki, nerek, chłoniaków złośliwych i czerniaka złośliwego. Umieralność z powodu nowotworów złośliwych szyjki macicy maleje bardzo powoli i nawet ten niewielki spadek nie dotyczy kobiet w wieku 20 – 44 lat (współczynnik „surowy” w 1978 r. wynosił 10,7 a w 1996 r. 10,2). Świadczy to o niewielkiej skuteczności programów skryningu populacyjnego. Dla porównania w Szwecji umieralność z powodu raka szyjki macicy spadła z 6/100 000 w 1971 r. do 2,1/100 000 w latach dziewięćdziesiątych. Współczynnik umieralności na te nowotwory (głównie na raka części pochwowej szyjki macicy) należy w Polsce do najwyższych w Europie (!).

Do pozytywnych trendów w omawianym okresie zaliczyć można: U mężczyzn (oprócz wspomnianych wyżej a dotyczących raka płuc) spadek umieralności na nowotwory złośliwe żołądka oraz na ziarnicę złośliwą i białaczki u mężczyzn w wieku 20 – 44 lata, a także zahamowanie wzrostu umieralności z powodu nowotworów złośliwych przełyku, trzustki i krtani (w grupie 20 – 44 lata) oraz jądra. U kobiet: zmniejszanie się poziomu umieralności z powodu nowotworów złośliwych żołądka, przełyku, białaczek (z wyjątkiem kobiet powyżej 65 r. ż.), stały niski poziom umieralnośći z powodu nowotworów złośliwych jamy ustnej i gardła, stabilizacja poziomu umieralnośći z powodu raka pęcherzyka żółciowego, pęcherza moczowego oraz ziarnicy złośliwej. Ogólnie od początku lat osiemdziesiątych nastąpił spadek umieralności z powodu nowotworów złośliwych u kobiet w wieku 1 – 19 lat oraz stabilizacja poziomu umieralności powyżej 20 r. ż.

Zapadalność (i umieralność) na niektóre nowotwory złośliwe zależy od położenia geograficznego, czynników związanych z wykonywanym zawodem oraz czynników o charakterze kulturowo – obyczajowym. Rak przełyku szczególnie często występuje w Chinach zwłaszcza w niektórych rejonach tego kraju. Do takich miejsc należy rejon Linshien, gdzie występuje wysoka zapadalność na raka przełyku nie tylko u ludzi ale również u hodowanych przez nich kurczaków. Gdy w związku z budową zapory wodnej przesiedlono tą ludność (bez kurczaków) do rejonu Fanhsien, w nowym miejscu rozpoczęli od nowa hodowlę nowego szczepu, w którym rak przełyku występował rzadko. Po pewnym czasie okazało się, że zapadalność na raka przełyku wśród tych kurczaków wzrosła przypuszczalnie dlatego, że ludność ta ma zwyczaj karmić drób resztkami własnego pożywienia.

Rak wątroby w USA lub Wielkiej Brytanii występuje rzadko i jest zwykle związany z marskością wątroby. W kilku regionach Afryki i Azji rak ten występuje endemicznie i często. W regionach tych stwierdza się częste zanieczyszczenie produktów żywnościowych mykotoksynami oraz zakażenia HBV i HCV. Umieralność z powodu raka żołądka jest 7 – 8 razy większa wśród Japończyków niż wśród mieszkańców USA. Śmiertelność ta zmniejsza się w pierwszym pokoleniu emigrantów japońskich do USA i jest jeszcze mniejsza w drugim i następnych pokoleniach. Stwierdzono, że ryzyko raka szyjki macicy jest tym większe im wcześniej nastąpiła inicjacja seksualna i im większa liczba partnerów seksualnych. Rak ten występuje bardzo często u prostytutek a jest niezwykłą rzadkością u zakonnic. Dane te wskazują na prawdopodobną rolę czynnika wirusowego (wirusy HPV, str. ….) przenoszonego drogą kontaktów płciowych. Rakotwórcze działanie promieniowania nadfioletowego zostało omówione na str. ….).

Poważnym czynnikiem ryzyka jest nieumiarkowanie w jedzeniu i w piciu oraz stosowaniu różnorodnych używek. Uważa się, że 1/3 zgonów z powodu nowotworów złośliwych ma związek z paleniem tytoniu, 1/3 z narażeniem na karcynogeny pokarmowe i tylko 1/3 z powodu wszystkich innych czynników. Samo tylko palenie papierosów ma związek z rakiem płuca, jamy ustnej, gardła, przełyku, krtani, trzustki i pęcherza moczowego. Palenie tytoniu oraz nadużywanie alkoholu zwiększa ryzyko wystąpienia raków górnego odcinka układu oddechowego i pokarmowego. Alkoholizm jest czynnikiem ryzyka dla raków jamy ustnej, gardła, przełyku i krtani a także raka wątroby (w związku z marskością). Poniżej przedstawiono szereg czynników środowiskowych wraz z rakami, których ryzyko wystąpienia czynniki te zwiększają.

 Ważniejsze czynniki środowiskowe i związane z nimi nowotwory.

^a i jego związki, ^b związki tego pierwiastka

Człowiek narażony jest na działanie tych czynników w różnych okolicznościach. Niektóre (np. arsen i jego związki) wchodzą w skład fungicydów i herbicydów, inne stosowane są do wyrobu ceramiki (związki niklu). Azbest, używany był dawniej powszechnie jako materiał izolacyjny np. w suszarkach do włosów, lub w systemach centralnego ogrzewania, sufitach, dachach itp. a także do wyrobu pokryć dachowych (np. eternit). Tlenek etylenu używany jest jako czynnik przeciwgrzybiczy w przemyśle spożywczym i tekstylnym, dla przyspieszenia dojrzewania owoców i orzechów a także w procesie sterylizacji narzędzi, bielizny, opatrunków w szpitalach. Związki kadmu i niklu są wykorzystywane m.in. do produkcji baterii elektrycznych. Niektóre czynniki mają wielorakie zastosowanie np. benzen, który wykorzystywany jest do produkcji farb, gumy, taśm klejących służy jako rozpuszczalnik, wchodzi w skład detergentów i oleju napędowego. Chlorek winylu jest składnikiem polimerów winylowych, ma też zastosowanie w przemyśle chłodniczym.

Analiza rodzinnego występowania nowotworów, wykrycie związków między występowaniem niektórych nowotworów a czynnikami środowiskowymi, zwyczajami kulturowymi lub niektórymi chorobami dostarczyły w przeszłości ogromnej liczby informacji, które zwróciły uwagę na czynniki etiopatogenetyczne lub ukierunkowały badania molekularne dotyczące karcynogenezy.