HNF dawkowanie: 5000 j.m. co 8-12 h u chorych z umiarkowanym i dużym zagrożeniem zakrzepowym. Umiarkowane zagrożenie: pierwsza dawka: 2 h przed operacją potem co 8-12 h, duże zagrożenie dawkowanie 3 x dziennie.Stosowanie HNF zmniejsza o około 67% częstość pooperacyjnej zakrzepicy, o 64% ZTP, o 2% redukuje ogólną śmiertelność szpitalną. P/wskazania: skaza krwotoczna, śródczaszkowy wylew krwi, faza złośliwa nadciśnienia tętniczego, krwawienie z przewodu pokarmowego, przebyta małopłytkowość poheparynowa i uczulenie na heparynę. Powikłania: rzadko- krwiak w ranie pooperacyjnej, (2% chorych), 0,3% HIT II Interakcje heparyny z lekami: nierozpuszczalne kompleksy: morfina, hydrokoryzon, antybiotyki: peni, wanko, gentamycyna
Metody farmakologiczne- HDCz
Dawki heparyn w profilaktyce
| HNF | Od 80 j.m./kg s.c. co 12 h do 80 j.m./kg s.c. co 8 h |
| enoksaparyna | Od 20 mg s.c. co 24 h (1-2 h przed operacją i co 24 h po operacji) do 40 mg s.c. co 24 h (10-12 h przed operacją, 12 h po operacji i potem co 24 h |
| nadroparyna | Od 1900 j.m. s.c. co 24 h (2-4h przed operacją i co 24 h po operacji) do 5700 j.m. s.c. co 24 h (12 h przed operacją, 12 h po operacji i potem co 24 h) |
Metody farmakologiczne – doustne antykoagulanty
Redukcja ryzyka zakrzepicy żył głębokich o 66% a ZTP o 80% u chorych z dużym ryzykiem zakrzepowym. Szeroko stosowane w USA w profilaktyce p/zakrzepowej, u chorych wysokiego ryzyka, 6-8 mg dzień przed lub w dniu operacji, dawkę podtrzymująca ustala się indywidualnie INR: 2,0-3,0. Są powszechnie uznanym i skutecznym lekiem w stanach przewlekłego utrzymywania się zagrożenia zakrzepowego, w trombofilii, w specjalnościach niezabiegowych. W specjalnościach zabiegowych: wysoki odsetek powikłań krwotocznych śród i pooperacyjnych: 2,7% w tym 0,08-0,1% śmiertelnych, uciążliwość częstej kontroli laboratoryjnej.
Metody farmakologiczne- dekstran
Dekstran o m.cz. 40 000 lub 70 000- działa p/zakrzepowo przez opłaszczenie płytek krwi, zmniejszenie cz. von Willebranda, zwiększenie podatności zakrzepu na proteolityczne działanie plazminy, redukcja Ht, redukcja lepkości krwi. Nie ma przewagi nad heparynami, większa jest utrata krwi w okresie pooperacyjnym, zagrożenie obrzękiem płuc, niewydolność nerek, konieczność podawania i.v. Redukcja ryzyka ŻChZZ o 28% vs 72% heparyny, po aloplastyce stawu biodrowego do 21,6% vs enoksaparyna do 6,5% (Danish Enoxoparin Study Group 1991).
Heparynoidy i swoiste inhibitory enzymów krzepnięcia
Siarczan dermatanu, heparanu (danaparoid) i rekombinowane hirudyny: desirudyna, lepirudyna, biwalirudyna. Danaparoid i r-hirudyny mogą być stosowane przy obecności p/wskazań do stosowania heparyn. Syntetyczne pentasacharydy: fondaparinux i idraparinux- analogi następców heparyny, są nowymi bezpośrednimi inhibitorami cz. Xa
Bezpośrednie inhibitory trombiny
Przewaga nad heparynami: bez pośrednictwa AT III hamują formowanie fibryny, aktywację zależną od trombiny cz. V,VIII, XI i XIII i indukowaną trombiną aktywację płytek. Nie wiążą się z białkami osocza, nie są neutralizowane przez cz. 4 płytkowy. W USA dopuszczono 3 leki: hirudynę, argotroban (HIT), bivalirudynę. Desirudyna wykazała większą skuteczność w profilaktyce p/zakrzepowej u chorych po alopalstyce stawu biodrowego niż enoksaparyna.
Fondaparinux
- większe powinowactwo do AT III
- nie wpływa na aktywność trombiny ( b. krótki łańcuch)
- nie łączy się z innymi białkami ani strukturami komórkowymi, nie indukuje powstawania kompleksu heparyna/cz.płytkowy 4 – nie indukuje HIT
- 100% biodostępność
- max. działanie 1,7 h, stosowany 1 x dziennie
- metabolizowany przez nerki, konieczna modyfikacja dawki w zależności od klirensu kreatyniny
| fonaparinuks | Bogato usiaczony pentasacharyd, o sekwencji analogicznej do fragmentu heparyn /AT | Odwracalne łączenie się z N-końcowym fragmentem AT→ inaktywacja Xa | Przeprowadzono badania III fazy w leczeniu początkowym ZChZZ |
Idraparinuks
- hypermetylowana pochodna fondaparinuksu
- wiąże się z AT III z b. dużym powinowactwem- długo okres eliminacji: do stosowania 1 x w tygodniu
- bez konieczności monitorowania laboratoryjnego
- podobnie jak fondaparinuks nie wchodzi w interakcje z siarczanem protaminy, w przypadku krwawień należy zastosować rekombinowany cz. VII a
- długi okres półtrwania i brak antidotum – ograniczenia
- Badania III fazy (Van Gogh DVT, Van Gogh PE i Van Gogh Extension)
Ximelagatran
- Ximelagatran doustny lek prekursorowy,po wchłonięciu przekształca się w melagatran zarejestrowany w Europie do profilaktyki po wszczepieniu biodra i kolana (dabigatran w trakcie badań)
- Nie wymaga monitorowania układu krzepnięcia
- Powoduje zwiększenie aktywności AlAT u około 4-10% chorych
- Badania THRIVE II – grupa 2489 chorych, wnioski: terapia ximelagatranem ma podobną skuteczność do standardowego leczenia ŻCZZ
Skomentuj jako pierwszy!