Nerwica

Reakcje na ciężki stres i zaburzenia adapta­cyjne — autorzy wspomnianej wyżej klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych wskazują, że podstawą wydzielenia i rozpoznania tej kategorii zaburzeń są nie tylko objawy i przebieg, ale rów­nież stwierdzenie jednego z dwóch czynników przyczynowych: wyjątkowo stresującego wyda­rzenia życiowego, powodującego ostrą reakcję na stres albo znaczącej zmiany życiowej prowadzą­cej do trwalej, przykrej sytuacji, która powoduje zaburzenia adaptacyjne. Do omawianej grupy zaliczana jest ostra reakcja na stres, zaburzenia stre­sowe pourazowe oraz zaburzenia adaptacyjne.

Ostra reakcja na stres jest zaburzeniem, które z reguły ma charakter przejściowy i stanowi od­powiedź na wyjątkowo silny— psychiczny i fizycz­ny — stres u osoby nie dotkniętej żadnym innym zaburzenie psychicznym. Charakterystyczną ce­chą tych zaburzeń jest ich dynamiczny przebieg. W pierwszym momencie po stresującym wyda­rzeniu dochodzi do stanu oszołomienia z pew­nym zwężeniem pola świadomości i uwagi. Zaburzeniu ulega orientacja oraz zdolność do ro­zumienia bodźców. Następnie omawiana reakcja może rozwijać się w dwóch kierunkach: dalsze­go wyłączenia się z zaistniałej sytuacji (aż do sta­nu osłupienia dysocjacyjnego) albo objawiać się silnym pobudzeniem, łącznie z możliwością wy­stąpienia tendencji do ucieczki. Objawy nerwi­cowe trwają od kilku do kilkunastu godzin, co jest uzależnione m.in. długości kontaktu ze źró­dłem stresu.

Zaburzenia stresowe pourazowe są to przedłużające się lub opóźnione reakcje na sytuacje stresowe o wyjątkowo dużym cię­żarze emocjonalnym. Do takich sytuacji zalicza się zdarzenia, które u większości ludzi mogą wy­wołać ciężkie przeżycia. Efektem takich zdarzeń mogą być m.in. reminiscencje (rozumiane jako natrętne wspomnienia z przeszłości) lub sen­ne koszmary. Psychologicznymi konsekwencja­mi zaburzeń stresowych pourazowych są m.in.: stopniowa niezdolność do przeżywania przy­jemności, obojętność wobec otoczenia oraz re­zygnacja z kontaktów międzyludzkich. U osób cierpiących na zaburzeniami pourazowe ob­serwuje się nadmierne pobudzenie układu we­getatywnego, które znajduje swój wyraz m.in. w nadmiernej czujności i bezsenności. Nierzad­ko u tych ludzi rozwija się depresja oraz poja­wiają myśli samobójcze. Czas trwania zaburzeń jest bardzo różny — od kilku tygodni do kilku mie­sięcy. Niekiedy zaburzenia te mogą przybrać przewlekły charakter i przejść (z reguły po wielu latach) w trwałą zmianę osobowości. Zaburze­nia adaptacyjne są określane jako stany napięcia, niepokoju, przygnębienia i rozstroju emocjo­nalnego, które powstają w okresie adaptacji do znaczących zmian życiowych lub do stresujące­go wydarzenia życiowego i zazwyczaj utrudniają społeczne przystosowanie i efektywne działanie. Przyczyny ich mogą być bardzo różne: od zmia­ny szkoły, miejsca zamieszkania, pracy poprzez przyjście na świat nowego członka rodziny lub śmierci bliskich osób, a skończywszy na przej­ściu na emeryturę lub akceptacji własnego in­walidztwa. Objawem zaburzeń adaptacyjnych może być lęk, depresyjny nastrój, stany ciągłe­go zamartwiania się. Może również pojawiać się przekonanie o niezdolności do radzenia sobie. Zaburzenia adaptacyjne mogą przybierać postać reakcji depresyjnych (krótkich bądź przedłużo­nych), reakcji mieszanych lękowo-depresyjnych, zaburzeń innych emocji oraz zachowania. W literaturze wskazuje się, że zaburzenia tego typu od kilku tygodni do około pół roku.

Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) — objawy typowe dla tego rodzaju zaburzeń w ujęciu tradycyjnym mieściły się w obrębie pojęcia histerii konwersyjnej. Wspólnymi ce­chami wszystkich zaburzeń dysocjacyjnych jest częściowa lub całkowita utrata normalnej integracji pomiędzy wspomnieniami przeszło­ści, poczuciem tożsamości, wrażeniami czucio­wymi i kontrolą ruchów ciała. Inaczej mówiąc zaburzenia dysocjacyjne objawiają się zaburze­niami motorycznymi lub czuciowymi, które po­wstają bez jakiegokolwiek uszkodzenia układu nerwowego. Przyczyn tych zaburzeń upatruje się w urazowych wydarzeniach życiowych. Do najważniejszych zaburzeń dysocjacyjnych zali­cza się: amnezję dysocjacyjną (wiodącą jej ce­chą jest utrata pamięci, która w głównej mierze dotyczy świeżych wydarzeń traumatycznych), fugę dysocjacyjną (pozornie celowe, nieocze­kiwane podróże połączone z amnezją, prze­ważenie w zakresie samoidentyfikacji, czyli niemożności przypomnienia sobie, kim się jest), a także osłupienie dysocjacyjne (głębokie ogra­niczenie lub zupełny brak ruchów dowolnych i prawidłowych reakcji na bodźce zewnętrzne) oraz trans i opętanie (przejściowa utrata po­czucia własnej tożsamości i pełnej orientacji w otoczeniu). Do zaburzeń dysocjacyjnych na­leżą również: dysocjacyjne zaburzenia ruchu (utrata zdolności do poruszania całymi kończy­nami lub ich częściami), drgawki dysocjacyjne (ruchy ciała zbliżone do napadów padaczkowych), a także dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia zmysłowego (znieczulenia ob­szarów skóry zgodne z wyobrażeniami chorego o funkcjonowaniu ciała — nie mające nic wspól­nego z obiektywną wiedzą medyczną — którym mogą towarzyszyć parestezje).

Zaburzenia występujące pod postacią soma­tyczną — to zaburzenia, w których powtarzające się dolegliwości somatyczne (nie mające po­twierdzenia w badaniach klinicznych) zmuszają odczuwające je osoby do uporczywego ubie­gania się o powtarzanie diagnostyki medycznej. Zapewnienia lekarskie o braku podłoża soma­tycznego tych dolegliwości w tym wypadku też nie odnoszą należytego skutku. Przygnębienie oraz obawy o własne zdrowie to jedne z zasadni­czych elementów towarzyszących ludziom cier­piącym na tego typu zaburzenia. Do zaburzeń występujących pod postacią somatyczną zalicza się m.in.:  zaburzenia somatyzacyjne (z soma­tyzacją), zaburzenia hipochondryczne, zabu­rzenia wegetatywne występujące pod postacią somatyczną oraz uporczywe bóle psychogen­ne. Te ostatnie charakteryzuje pojawiający się uporczywy — o dużym natężeniu — ból, który nie znajduje potwierdzenia w diagnostyce kli­nicznej. Dolegliwości bólowe łączą się zwykle z konfliktem emocjonalnym lub różnego rodza­ju problemami psychospołecznymi.

Zaburzenia wegetatywne występujące pod postacią soma­tyczną w głównej mierze sprowadzają się do odczuwanie (przez osoby na nie cierpiące) dyskomfortu fizycznego i prezentowania objawów w taki sposób, jakby objawy te były spowodo­wane przez schorzenie któregoś z układów cia­ła lub określonych narządów, unerwionych i kontrolowanych wyłącznie przez wegetatywny układ nerwowy. Z kolei zaburzenia hipochon­dryczne charakteryzuje stała obawa o własne zdrowie, a precyzyjniej rzecz ujmując — chro­niczne przekonanie o poważnej chorobie. Za­burzeniom tym często towarzyszy depresja lub lęk. Istota zaburzeń somatyzacyjnych sprowa­dza się do częstych skarg na różnorakie dolegli­wości somatyczne, pojawiające się w różnych częściach ciała. Zaburzenia te mają charakter przewlekły.

Inne zaburzenia nerwicowe — do tej kategorii zaburzeń nerwicowych zaliczono m.in. neu­rastenię oraz zespól depersonalizacji — de-realizacji, który jest rzadkim zaburzeniem, wyrażającym się w spontanicznych skargach pacjenta, że czynności psychiczne, ciało lub otoczenie zmieniły się jakościowo, że są nie­realne, odlegle lub zautomatyzowane. Neurastenia do tak rzadkich zaburzeń nie należy. Zasadniczo wyróżnia się dwa jej typy. Pierwszy charakteryzuje znacznego stopnia zmęczenie po wysiłku umysłowym. Konsekwencją męcz­liwości psychicznej jest m.in. obniżona spraw­ność niezbędna do podjęcia różnych działań. Drugi typ neurastenii cechuje uczucie fizyczne­go wyczerpania nawet po minimalnym wysiłku fizycznym. Wspólnymi cechami oby typów są m.in. drażliwość, obecność w obrazie klinicz­nym bólów głowy, czasami nadmierna senność lub odwrotnie — zaburzenia faz snu. Obecne w obu typach neurastenii — depresja i lęk, nie mają znacznego nasilenia.

Terapia zaburzeń nerwicowych

Leczenia zaburzeń nerwicowych — z nieliczny­mi wyjątkami — jest leczeniem długotrwałym. Preferowaną i najbardziej skuteczną formą te­rapii jest psychoterapia. Niemniej, w praktyce — z różnych względów — najczęściej stosowa­nym sposobem leczenia tych zaburzeń cią­gle pozostaje farmakoterapia. Dyskutowane jest łączenie obu form leczenia. Wydaje się, że zastosowanie takiej, czy innej metody tera­peutycznej nie wynika wyłącznie z preferencji i zapatrywań różnych specjalistów (psychia­trów, psychoterapeutów, psychologów). Jest to problem bardziej złożony, a składa się na nie­go wiele czynników m.in.: aktualny stan osoby zgłaszającej się po pomoc, dostępność usług psychoterapeutycznych, koszty terapii, czas jej trwania czy wreszcie skuteczność działań leczniczych. Dlatego też nie można nie zgo­dzić się z opinią iż tam, gdzie psychoterapia — z różnych względów — jest niemożliwa lub nieskuteczna należy podjąć leczenie farmako­logiczne.

Historyczne spojrzenie na nerwice

Do terminologii medycznej pojęcie nerwicy wprowadził w drugiej połowie osiemnastego wieku szkoc­ki neuropatolog — W. Cullen. Określeniem tym nazywał on schorzenie układu nerwowego, powodu­jące intensywne poczucie choroby oraz wzmożone odczuwanie dolegliwości bez uchwytnych zmian patologicznych w badaniach. Takie były początki. Minione dwieście lat pokazało jednak, że zjawiska tego nie da się interpretować w tak jednoznaczny sposób. Czynniki wpływające na rozwój zaburzeń nerwicowych oraz skomplikowane relacje między nimi stały się przedmiotem empirycznych badań oraz teoretycznych wywodów. Naukowcy formułowali rozmaite definicje nerwic i tworzyli często skrajne teorie na temat ich rozwoju. Z czasem jednak poglądy badaczy zaczęły się do siebie zbliżać, by nie powiedzieć wzajemnie przenikać, co — rzecz jasna — nie tylko skłaniało ich do dalszych poszu­kiwań, ale również — a może przede wszystkim — odsłoniło złożoność procesów nerwicowych i dało podstawy teoretyczne do działalności terapeutycznej. W czasach Cullena wiele chorób o niejasnej etiologii określano mianem nerwicy. Pogląd ten stopniowo zmienił rozwój medycyny, zwłaszcza po­stęp w diagnostyce zmian organicznych. Skłonił on niektórych naukowców do wysunięcia hipotezy 0 organicznym podłożu zaburzeń nerwicowych. K. Monakow uważał, że przyczyną nerwicy jest intok­sykacja mózgu, wywołana zmianami przepuszczalnością bariery między płynem mózgowo-rdzeniowym, a krwią. F. L. Oppenheim twierdził natomiast, iż istotą nerwic traumatycznych jest mechaniczny wstrząs nerwów obwodowych pod wpływem bodźców organicznych, wywołany urazem i oddziały­wujący na ośrodki mózgowe i rdzeniowe.

Inne spojrzenie na nerwice prezentowali zwolennicy inter­pretacji tego pojęcia w kategoriach fizjologicznych. Inicjator tego nurtu badawczego — I. P. Pawłow wywoływał eksperymentalne nerwice u psów, poprzez wytworzenie u tych zwierząt antagonistycz­nych reakcji warunkowych. Doświadczenia te stały się pretekstem do wyciągnięcia przez tego na­ukowca wniosków dotyczących rozwoju nerwic u ludzi. Według niego nerwice to patologiczne stany wyższej czynności nerwowej wywołane oddziaływaniem bodźców wymagających zbyt silnego lub zbyt długotrwałego pobudzenia, zbyt silnego lub zbyt długotrwałego hamowania, lub też wyzwalających równocześnie silne pobudzenie i silne hamowanie. Badania Pawłowa oraz późniejsze dokonania in­nych badaczy w zakresie problematyki tzw. nerwicy doświadczalnej przyczyniły się m.in. do określe­nia roli konfliktów w patogenezie nerwic, a także dały pewne pojęcie o roli przeżyć urazowych w ich rozwoju. Dalszy krok w kierunku zgłębienia problematyki nerwic poczynili badacze zorientowani na psychobiologiczne postrzeganie genezy rozwoju chorób psychicznych. A. Meyer uważał, iż zachowa­nie ludzkie to zintegrowane przez psychikę czynności całego organizmu. Jego zdaniem w rozwoju nerwic biorą udział różne czynniki, zarówno psychiczne, jak i somatyczne, przy czym decydujące znaczenie w kształtowaniu obrazu klinicznego omawianej jednostki odgrywa całokształt przeżyć człowieka. W interpretacji J. H. Schultza nerwica wynika z nieprawidłowego stosunku do życia. Au­tor ten wyróżnił trzy rodzaje nerwic: nerwice egzogenne, tj. takie, które zależą w mniejszym stopniu od dyspozycji, a w większym od wpływów zewnętrznych; nerwice fizjogenne — których przyczyną są niewłaściwe przyzwyczajenia, np. tiki, nerwice warstwowe, endogenne — u których  podstaw leży wewnętrzny konflikt somato-psychiczny, naruszający równowagę poszczególnych warstw psychicz­nych.

Przedstawiciele psychologii uczenia interpretowali nerwicę jako formę wyuczonego zachowa­nia. N. Cameron twierdził, że

powtarzające się w rozwoju indywidualnym szkodliwy wpływ środowiska społecznego prowadzi do nabycia nawyków emocjonalnych, które z kolei pociągają za sobą szkodliwe nawyki funkcjonowania intelektualnego i społecznego, a końcowym skutkiem takiego łańcucha czynników jest powstanie symptomów nerwicowych.

Rozwój tych symptomów J. H. Ey­senck uzależniał od labilności układu wegetatywnego oraz zdolności układu nerwowego do warunko­wania reakcji organizmu. Wychodząc z założenia, że indywidualne różnice w tym zakresie są wymierne, ujął je dymensjonalnie. W jego interpretacji labilność wyznacza dymensję: stabilny-niesta­bilny (neurotyzm), zaś zdolność do warunkowania — dymensję ekstrawersji-introwersji. Obie dymensje Eysenck traktuje jako podstawowe wymiary osobowości. Na właściwości zachowania człowieka wska­zuje pozycja zajmowana przez niego w obrębie każdego z tych wymiarów. Osoby charakteryzujące się wysoką pozycją w układzie introwersja — niestabilność mogą rozwijać symptomy nerwicy dystymicz­nej, zaś wysoka pozycja w układzie ekstrawersja — niestabilność może predysponować do reakcji hi­sterycznych i psychopatycznych. Rolę czynników traumatycznych w etiopatogenezie nerwic dość silnie akcentowano w okresie obu wojen światowych. To właśnie doświadczenia tamtych lat skłoniły badaczy do określenia nerwicy jako reakcji na sytuację. Późniejsze obserwacje dowiodły jednak, że ważnym czynnikiem warunkującym rozwój nerwic nie jest wyłącznie uraz wywołany warunkami ze­wnętrznymi (któremu niektórzy przypisywali rolę czynnika li tylko wyzwalającego) — lecz konflikt. W ten sposób zwrócono uwagę na przyczyny podmiotowe nerwic. Wskazano również na znaczenie interakcji zachodzących między człowiekiem, a jego środowiskiem. Dla niektórych naukowców ner­wica stała się wyrazem biernego, biologiczno-socjologicznego przystosowania się.

Twórca psychoana­lizy — Z. Freud — postrzegał nerwicę jako konflikt (z reguły nieświadomy) między libido (popęd seksualny, będący głównym źródłem energii psychicznej), a superego (sumienie człowieka, oceniająca warstwa osobowości). Autor ten rozróżniał dwa rodzaje nerwic: psychonerwice oraz nerwice aktualne. Do pierwszych zaliczał nerwice z natręctwami, histerie konwersyjną, a także histerię lękową. Do dru­gich: neurastenię, hipochondrię i nerwicę lękową. Zdaniem Freuda psychonerwice są konsekwencją konfliktów z okresu dzieciństwa. Ich rezultatem są podstawowe kompleksy (Edypa, Elektry i kastracyj­ny), które intensywnie oddziałują na świadome życie psychiczne. W wyniku dużej sprzeczności z su­perego kompleksy te ulegają ponowne tłumieniu, co prowadzi do pojawienia się objawów nerwicowych. Są one — według Freuda — zastępczym i zamaskowanym zaspokojeniem głównego źródła energii psy­chicznej — libido. K. Horney — przedstawicielka psychoanalizy kulturowej — jednoznacznie wskazuje na rolę lęku w genezie nerwic. Dla niej jest on ośrodkiem dynamicznym nerwic. Sama zaś nerwica jest to zaburzenie psychiczne wywołane lękiem i obroną przed tym lękiem oraz próbami znalezienia kompro­misu w konflikcie sprzecznych tendencji (…). Wystąpienie konfliktu między dążeniami jednostki, a naci­skiem społecznym jest koniecznym warunkiem powstania każdej nerwicy — twierdzi Horney w polemice z Freudem i dodaje — to jednak nie uważam, aby był to warunek wystarczający (…).

Ner­wica powstaje jedynie wtedy, gdy ten konflikt rodzi lęk, a próby usunięcia lęku prowadzą z kolei do pojawienia się tendencji obronnych, które — choć w równym stopniu wymagają realizacji — są ze sobą sprzeczne. Inny wybitny przedstawiciel psychoanalizy — A. Adler wskazuje na znaczenie dążenia do mocy w genezie nerwic. W jego ujęciu nerwica stanowi formę kompensacji, która ma zapewnić neu­rotykowi poczucie mocy. Z kolei dla E. Fromma nerwica jest ucieczką od wolności. S. Sullivan zaś roz­patrując genezę zaburzeń nerwicowych, wskazuje na lękowe doświadczenia dziecka w relacji z matką w okresie wczesnego dzieciństwa. Te negatywne doświadczenia mogą ujawniać się w późniejszym okresie życia pod wpływem określonych sytuacji zewnętrznych. Osobowość, czynniki sytuacyjne, wy­darzenia traumatyczne, lęk, negatywne doznania wieku dziecięcego, konflikt to tylko niektóre pojęcia, jakie kojarzono z nerwicami i ich genezą. W tym wręcz lakonicznym przeglądzie — siłą rzeczy — nie za­prezentowano wszystkich teorii rozwoju nerwic, ani też definicji pojęcia. Przegląd ten daje jednak pewne pojęcie o procesach i mechanizmach leżących u podstaw tych zaburzeń, wskazując na ich zło­żoną i różnorodną etiopatogenezę.