Niedokrwistość hemolityczna

Jest to grupa chorób o różnej patogenezie, które charakteryzują się skróceniem czasu połowicznego rozpadu erytrocytów. Fizjologicznie erytrocyty żyją około 120 dni. W 85 % są eliminowane przez hemolizę w układzie siateczkowo-śródbłonkowym. 

Rozmaz krwi chorego z niedokrwistością hemolityczną. Retikulocyty z fioletowymi ziarnistościami w cytoplazmie.

Fizjologia erytrocytów

Erytrocyty, czyli krwinki czerwone, są podstawowymi komórkami krwi. Dzięki nim możliwy jest transport gazów oddechowych w ustroju. Jest to możliwe dzięki zawartości hemoglobiny, która tworzy odwracalne połączenia z cząsteczkami gazów.

Prawidłowy erytrocyt ludzki jest okrągłą, dwuwklęsłą w środku komórką o średnicy 6-9 μm. Jest pozbawiony jądra, mitochondriów i innych organelli. Erytrocyty mają dużą zdolność do odkształcania się, przez co mogą przechodzić przez niewielkie naczynia włosowate. Jest to możliwe dzięki specyficznej budowie i składowi chemicznemu ich błony komórkowej. Źródłem energii dla tych komórek jest przebiegający w ich wnętrzu cykl glikolityczny.

Ich liczba zależy od wieku człowieka:

• Noworodki       5- 6 mln/ ml
• Dzieci małe     4- 4,5 mln/ml
• Dzieci  w wieku szkolnym   4- 5 mln/ml

Patogeneza

Przedwczesny rozpad krwinek może być spowodowany czynnikami:

1.  1. Wewnątrzkrwinkowymi:
   1. Nieprawidłowości w budowie błony komórkowej;
   2. Błędy w procesach metabolicznych;
   3. Defekty syntezy hemoglobiny.
2.   Zewnątrzkrwinkowymi:
   • Auto- i izoprzeciwciała;
   • Działanie czynników infekcyjnych;
   • Mikroangiopatie;
   • Działanie czynników fizycznych i chemicznych (leki, sztuczne zastawki serca, jady zwierzęce, oparzenia).

Objawy niedokrwistości hemolitycznej

• Żółtaczka z przewagą bilirubiny związanej;
• Zwiększona ilość relitkulocytów
• Splenomegalia;
• Bladość skóry i bł. śluzowych;
• Zwiększona ilośc żelaza w surowicy;
• Hepatomegalia;
• Zwiększona ilość urobilinogenu w moczu;
• Pobudzenie układu erytrocytarnego w szpiku.

W ostrej hemolizie:

• Gorączka;
• Dreszcze;
• Możliwa utrata przytomności;
• Bóle głowy, brzucha i krzyża;
• Wymioty;
• Żółtaczka z hiperbilirubinemią;
• Hemoglobina w moczu barwy ciemnego piwa;
• Splenomegalia;
• Tachykardia;
• Tachypnoe.

Objawy są zależne od:

1. Czasu przeżycia krwinek czerwonych;
2. Zdolności kompensacyjnych szpiku kostnego (erytropoeza może być zwiększona 6- 8 -krotnie)
3. Ogólnego stanu zdrowia.

Podział

Najogólniej mogą być podzielone na:

• Wrodzone: zazwyczaj spowodowane czynnikami wewnątrzkrwinkowymi;
• Nabyte: zazwyczaj spowodowane czynnikami zewnątrzkrwinkowymi.

Choroby wrodzone

• Sferocytoza wrodzona- (ch. Minkowskiego- Chaufforda) brak spektryny (warunkuje kształt erytrocytu), interakcja spektryny z białkiem 4.1, złe wiązanie spektryny z ankiryną; przełomy hemolityczne; dziedziczenie autosom. dom.;
• Eliptocytoza wrodzona- niedobór lub anomalia białka 4.1; krwinki sa kształtu owalnego; dziedziczenie autosom. dom.;
• Piropoikilocytoza wrodzona- nadwrażliwość na temperaturę, zaburzenia ekspresji genów spektryny; dziedziczenie autosom. rec.

Rozmaz krwi chorego na sferocytozę wrodzoną- strzałką zaznaczono mikrosferocyt.

Związane z enzymopatiami:

• Anomalie cyklu glikolizy beztlenowej- niedobór lub zmniejszenie aktywności kinazy pirogronianowej- zmniejszenie ilości wytwarzanego ATP; dziedziczenie autosom. rec.;
• Anomalie cyklu pentozowego- niedobór dehydrogenazy G-6-P; epizody hemolizy spowodowane są:
  • lekami- polopiryna, chloramfenikol, wit. K;
  • Infekcjami- HBV, Salmonella, E. coli;
  • Spożyciem bobu- fawizm.
•   Dziedziczenie związane z chromosomem X.

Związane z hemoglobinopatiami:

•  ilościowe- talasemie α i β (zaburzenia syntezy łańcuchów Hg, występowanie Hg F, zwiększona oporność osmotyczna, występują szczególnie w obszarze Śródziemnomorskim, dziedziczenie autosom. rec.);
•  jakościowe- niedokrwistość sierpowatokrwinkowa (drepanocytoza) (zaburzenie kształtu erytrocytów spowodowane obecnością Hg S- kształt sierpowaty, występuje częściej u rasy czarnej, dziedziczenie autosom. rec.)

Choroby nabyte

Można je podzielić na schorzenia immunologiczne i nieimmunologiczne.

• Izoprzeciwciał– choroba hemolityczna noworodków (różnica Rh), przetoczenie krwi niezgodnej grupowo.
• Autoprzeciwciał– NAIH- jest to tworzenie przeciwciał IgG + C3 (ciepłe- ok.37ºC) i IgM (zimne- 4 ºC), skierowanych przeciw własnym erytrocytom, może być to spowodowane zmianami w błonie erytrocytów lub błędem rozpoznania komórek.

W przebiegu zakażeń wirusowych (HIV, HbV, CMV, EBV, VZ, odra, grypa A), bakteryjnych (Clostridium, E.coli.), po lekach (penicyliny, cefalosporyny), w chorobach układowych tkanki łącznej (Toczeń trzewny układowy), w chłoniaku nieziarniczym, w innych chorobach (nocna napadowa hemoglobinuria- hemoliza spowodowana obniżeniem odporności na kwaśne środowisko).

Nieimmunologiczne z przyczyn:

• mikroangiopatii- uszkodzenia mechaniczne krwinek spowodowane zapaleniem małych naczyń krwionośnych, w zespole DIC (wew. wykrzepiania), zakrzepowej plamicy małopłytkowej, niewydolności nerek, ciężkich oparzeniach, zespole hemolityczno- mocznicowym.
• Hipersplenizmu;
• Działania leków (przeciwmalaryczne, sulfonamidy), środków chemicznych, uszkodzeń fizycznych i mechanicznych.

Diagnostyka

Na diagnostykę składają się:

• Badania wskazujące na hemolizę;
• Badania określające jej nasilenie;
• Badania ustalające jej przyczyny.

Badania wskazujące na hemolizę:

Wzmożony rozpad erytrocytów:

•  rozmaz: obecność sferocytów, nieprawidłowych erytrocytów;
•  biochemia: wzrost stężenia bilirubiny całkowitej, hemoglobiny wolnej, żelaza, methemoglobiny.
•  Wzrost stężenia urobilinogenu i hemoglobiny w moczy oraz sterkobilinogenu w kale.

Zwiększona erytropoeza:

• Wzrost liczby retikulocytów, obecność erytroblastów, nieprawidłowych erytrocytów w rozmazie;
• Hiperplazja układu erytrocytarnego;

Prawidłowy rozmaz krwi

Badania etiologii hemolizy:

1.  W kierunku defektów błony (rozmaz krwi, oporność osmotyczna, test autohemolizy, badanie białek błonowych, metoda PRC);
2.  W kierunku enzymopatii (obecność ciałek Heinza, test autohemolizy, badania enzymów i genetyczne- w kierunku mutacji);
3.  W kierunku hemoglobinopatii (rozmaz krwi, stężenie Hb F, elektroforeza, test sierpowatości);
4.  W kierunku n. autoimmunologicznych (bezpośredni odczyn antyglobulinowy Coombsa- wyrwywanie Ig oraz dopełniacza C3 na erytrocytach, test Hama- lizy w zakwaszonej surowicy, test ELISA)

Wywiad

Dane zebrane pomocne w rozpoznaniu:

1. Pochodzenie (basen Morza Śródziemnego, rasa czarna, pochodzenie żydowskie);
2. Choroby w rodzinie (anemie, żóltaczki, splenektomie);
3. Epizody żóltaczki, hemoglobiunurii;
4. Sinica bez zaburzeń kardiologicznych;
5. Niedokrwistość oporna na środki krwiotwórcze;
6. Rozwój objawów po lekach lub infekcjach.

Leczenie

1. Leczenie preparatami krwi:
   • Transfuzja wymienna w okresie noworodkowym;
   • Transfuzje uzupełniające- w stanach konieczności.
2.  Wykluczenie leków o charakterze utleniającym, penicylin, chinin, sulfonamidów.
3.  Zakaz spożywania bobu (fawizm).
4.  Substytucja kwasu foliowego (zapobieganie przełomom aplastycznym).
5.  Splenektomia (np.. W sferocytozie wrodzonej).
6.  Leczenie immunosupresyjne ( w niedokrwistościach autoimmunologicznych; m. in. glikokortykosteroidy, cytostatyki).
7.  Zapobieganie hemosyderozie ( deferoksamina i witamina C).

Inne metody lecznicze w zależności od specyfiki schorzenia.

Odwiedzający wpisali takie problemy: