Neoplasma czyli nowotwór oznacza dosłownie „nowy twór” czyli „nowy rozrost”. Według podanej prawie 50 lat temu definicji Willisa nowotwór jest to nieprawidłowa tkanka, która rozrasta się w nadmiarze i w sposób nieskoordynowany z tkankami prawidłowymi, przy czym nadmierna proliferacja utrzymuje się pomimo wyeliminowania czynnika, który ją wywołał. Trzeba jeszcze dodać, że nadmiernej proliferacji towarzyszą zaburzenia różnicowania komórek, że jest ona bezcelowa dla organizmu i dla niego szkodliwa oraz, że nowotwór do pewnego stopnia rośnie autonomicznie chociaż jego wzrost jest uzależniony od dopływu krwi gospodarza i niekiedy od stymulacji hormonalnej. Nowotwór może powstać z każdej tkanki, której komórki zachowały zdolność do rozmnażania się. A zatem, nowotwory nie powstają z dojrzałych neuronów lub kardiomiocytów. Nowotwory występują u ludzi i u zwierząt. Znane są od niepamiętnych czasów. Wzmianki o nowotworach człowieka można znaleźć na tabliczkach z Babilonu zapisanych pismem klinowym. Hipokrates opisał raka sutka oraz podzielił nowotwory na łagodne i złośliwe. Dla tych drugich wprowadził nazwę karkinos (krab albo rak). Przypuszczalnie nazwa ta wzięła się stąd, że makroskopowo, na obwodzie zaawansowanego raka sutka rosnącego w postaci guza zauważył wypustki wnikające do otaczających tkanek co przypominało kraba z jego odnóżami. Niewykluczone, że nazwa rak miała podkreślać, że tak jak kraba trudno oderwać do podłoża, do którego się przyczepił tak trudno pozbyć się raka – nowotworu. Zasady współczesnej histologicznej diagnostyki nowotworów opracował Virchow. Pozwoliły one na wyodrębnienie nowotworów z grupy guzów (tumores). Naukę zajmującą się nowotworami nazywamy onkologią (onkos – guz). Jednak „guz” jest pojęciem szerszym od nowotworu. Guzy mogą być nowotworowe i nie nowotworowe np. zapalne, krwotoczne i inne. A zatem, określenia „guz” i „nowotwór” nie są synonimami.
Nowotwory dzielimy na niezłośliwe zwane też łagodnymi (neoplasma benignum) i złośliwe (neoplasma malignum), które w języku potocznym nazywa się błędnie rakami. Raki (carcinoma) są tylko pewną grupą nowotworów złośliwych, a mianowicie są to nowotwory złośliwe wywodzące się z komórek nabłonkowych. Utkanie nowotworowe może być w różnym stopniu zróżnicowane czyli podobne do tkanki, z której się nowotwór wywodzi. Im struktura nowotworu jest bardziej zbliżona do tkanki prawidłowej tym jest on mniej złośliwy. Każdy nowotwór zbudowany jest z proliferujących komórek nowotworowych oraz łącznotkankowego podścieliska z naczyniami. W niektórych nowotworach komórki nowotworowe stymulują podścielisko do rozrostu (desmoplasia). Taki nowotwór jest twardy w dotyku. Pewne zmiany lub stany chorobowe niosą ze sobą zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego.
Onkologia — dział nauk medycznych zajmujący się rozpoznawaniem, epidemiologią i kompleksowym leczeniem chorych na choroby nowotworowe. Onkologia, to także opieka terminalna nad nieuleczalnie chorymi oraz profilaktyka.
Choroby nowotworowe stanowią drugą, co do częstości przyczynę zgonów, po chorobach układu krążenia. Zachorowalność na nowotwory stale ulega zwiększeniu — uważa się, że każdego roku zachoruje około 10mln osób. W Polsce, co czwarty mężczyzna i co piąta kobieta umierają na nowotwór złośliwy. Wśród przyczyn tak wielkiej zapadalności na choroby nowotworowe wymienia się głównie proces starzenia się społeczeństwa i oddziaływanie czynników karcynogennych. Ryzyko zgonu u mężczyzn z powodu nowotworów najwyższe wartości osiąga po 75 r.ż., u kobiet po 80 r.ż. Prognozuje się, że w Polsce w 2010 r. z powodu choroby nowotworowej umrze 110tys. osób. Zachorowalność na nowotwory złośliwe zależna jest od płci i wieku chorych. W wieku dziecięcym, od 1-15 r.ż. zarówno u chłopców, jak i dziewczynek najczęstszymi nowotworami złośliwymi są w kolejności: białaczki, pierwotne guzy mózgu, chłoniaki, guzy nerki, mięsaki tkanek miękkich i kości, nerwiaki i siatkówczaki. W wieku 15-30 lat u mężczyzn najczęstszym nowotworem są nowotwory jądra i ziarnica złośliwa, u kobiet ziarnica złośliwa i guzy zarodkowe jajnika. W wieku 30-55 lat zachorowalność na nowotwory u mężczyzn to w kolejności: rak płuca, rak krtani, rak żołądka, rak jelita grubego, guzy mózgu, rak nerki i rak trzustki. Kobiety w wieku średnim zapadają głównie na: raka piersi, raka szyjki macicy, raka jajnika, raka trzonu macicy, raka płuca, guzy mózgu, rak okrężnicy. W wieku starszym, powyżej 55 r.ż. u mężczyzn dominuje zachorowalność na raka płuca, żołądka, pęcherza moczowego i raka gruczołu krokowego, kobiety chorują głównie na raka piersi, płuca, szyjki i trzonu macicy i raka jelita grubego.
Czynniki ryzyka zachorowania na nowotwór złośliwy
Czynniki genetyczne — komórka prawidłowa ulega przekształceniu w komórkę rakową w wyniku transformacji nowotworowej wskutek mutacji genowej. Rozwój raka uwarunkowany jest predyspozycją genetyczną oraz ekspozycją na czynniki środowiskowe — karcynogeny. Najważniejszą rolę w transformacji nowotworowej odgrywają geny odpowiedzialne za wzrost, różnicowanie, podział, starzenie i obumieranie komórek — są to: protoonkogeny i geny supresorowe. Protoonkogeny występują w każdej prawidłowej komórce i kontrolują biosyntezę takich białek, jak: czynniki wzrostu, kanały jonowe, enzymy fosforylujące. Proces mutacji zmienia protoonkogeny w onkogeny, które pobudzają komórki do nadmiernej proliferacji. Geny supresorowe (antyonkogeny) zapobiegają nadmiernej proliferacji nieprawidłowych komórek, a przez to nowotworzeniu. Defekt w genach supresorowych, spowodowany poprzez mutacje, jest odpowiedzialny za około 5-10% nowotworów.
W wyniku zmiany właściwości genu, jego defektu, udowodniono powstawanie raka sutka, jajnika, jelita grubego, tarczycy, przytarczyc, nadnerczy. Liczba tzw nowotworów dziedzicznych stale się powiększa, udowodnione jest również, że wystąpienie mutacji w poszczególnych genach w prawie 100% wiąże się z rozwojem choroby nowotworowej. Silne predyspozycje do rozwoju nowotworów spowodowane są przez dziedziczenie od rodziców (matki lub ojca) wrodzonych defektów genów. Nosiciel wrodzonego zmienionego genu ma szansę zachorowania na nowotwór dziedziczny zdecydowanie większą i szybciej niż w przypadku nowotworu sporadycznego. Dziedziczenie ma charakter autosomalny dominujący. Podejrzenie, że nowotwór ma dziedziczne podłoże nasuwać mogą pewne fakty kliniczne: rozwój w młodszym wieku niż z reguły w populacji; występowanie nawet kilku nowotworów różnego pochodzenia u tego samego chorego; występowanie nowotworu u kilku członków rodziny. U wielu chorych z nowotworem można stwierdzić tzw, słabe predyspozycje do rozwoju nowotworów. Polimorfizm enzymatyczny genów może powodować zmniejszenie zdolności ustroju do eliminacji szkodliwych karcynogenów, np. substancji smolistych w dymie papierosowym, co prowadzi do znacznie zwiększonego ryzyka zachorowania na raka płuca.
Czynniki środowiskowe odpowiedzialne są za 80-100% zachorowań na nowotwory złośliwe. Ekspozycja na szereg czynników środowiska, styl życia — spożywanie alkoholu, leków, palenie tytoniu, zachowania seksualne, sposób odżywiania, narażenie zawodowe to bardzo ważne czynniki ryzyka. Karcynogeny powodujące uszkodzenie genomu komórek pochodzą ze środowiska zewnętrznego lub
są substancjami wewnątrzustrojowymi. Karcynogeny dzieli się na 3 typy: fizyczne, chemiczne i biologiczne:
-
Karcynogeny fizyczne — np. ekspozycja na słońce zwiększa częstość zachorowania na raka skóry, kontakt z azbestem — nowotwory opłucnej i płuc, długotrwałe drażnienie — rak wargi u palaczy fajki. Promieniowanie jonizujące zwiększa zachorowalność na białaczki, raka piersi, płuca, tarczycy, szpiczaka.
-
Karcynogeny chemiczne — głównym czynnikiem ryzyka w tej grupie to narażenie związane z wykonywaniem pracy zawodowej, produkty zawarte w smole tytoniowej, hormony i niektóre leki. Produkty smoły tytoniowej (benzopiren, aminy aromatyczne, nitrozaminy) są w pełni udowodnionymi przyczynami powstawania nowotworów złośliwych tytoniozależnych. Uważa się, że palenie tytoniu zwiększa zachorowalność na ten typ nowotworów 3 do 20 razy. Umiejscowienie tych postaci nowotworów to: jama ustna, gardło, przełyk, krtań, płuco, nerki, pęcherz moczowy. Aminy aromatyczne, farby zwiększają częstość zachorowań na raka pęcherza moczowego — kontakt z tym karcynogenem mają pracownicy przemysłu gumowego, pracownicy wytwarzający farby i lakiery, fryzjerki (farbowanie włosów). Kontakt z arsenem zwiększa ryzyko raka skóry, płuc, wątroby, z chromem i niklem — raka płuca i raka jamy ustnej. Niektóre leki również zwiększają częstość zachorowania na nowotwór złośliwy: leki immunosupresyjne — raka pęcherza moczowego i chłoniaka, estrogeny i tamoksyfen — raka piersi i trzonu macicy, doustne hormonalne środki antykoncepcyjne — raka piersi.
-
Karcynogeny biologiczne — infekcje wywoływane przez pewne grupy drobnoustrojów zwiększają ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej. Pasożyty: Schistosoma haematobium, Clonorchis sinensis raka pęcherza moczowego, wątroby, jelita grubego. Bakterie: Helicobacter pylori — raka żołądka. Wirusy: Papilloma virus — raka szyjki macicy, wirus Epsteina-Barra (Herpes typu 4) — chłoniaka, ziarnicę złośliwą, wirus WZW typu B i C — raka wątroby. Alkohol — do nowotworów alkoholozależnych zalicza się: raka wątroby, raka jamy ustnej, raka gardła, raka przełyku, raka krtani, raka piersi. Palenie tytoniu i alkohol działają często synergistycznie — tj. efekt karcynogenny sumuje się.
Transformacja nowotworowa (karcynogeneza) jest procesem długotrwałym, który dzieli się na 4 fazy. Faza przedkliniczna, gdy nie ma objawów choroby, trwa u ludzi około 15-20 lat — stanowi 75% czasu trwania nowotworu. W tym czasie dochodzi do tzw fazy inicjacji — mutacji DNA w komórce; fazy promocji —zmutowane komórki namnażają się i zmienia się ich funkcja biologiczna — powstaje zmiana przedrakowa; fazy konwersji — powstaje komórka nowotworowa. Faza kliniczna stanowi 25% czasu życia nowotworu. W fazie progresji dochodzi do inwazji miejscowej nowotworu i przerzutów odległych, występują objawy kliniczne raka.
Metody diagnostyki nowotworów
Celem badań przesiewowych jest zbadanie jak największej populacji ludzi zdrowych, bez jakichkolwiek objawów chorobowych i poprzez wykorzystanie odpowiednich testów ewentualne wykrycie zmiany nowotworowej w fazie bezobjawowej. Badanie takie są bardzo drogie, wykonywane jedynie w najbogatszych krajach i przeprowadzane najczęściej w stosunku do nowotworów, na które zapadalność, chorobowość i śmiertelność na danym obszarze jest wysoka. Najczęściej testy przesiewowe stosowane są w raku szyjki macicy, raku piersi, raku jelita grubego i raku gruczołu krokowego. W grupach wysokiego ryzyka zachorowania na dziedzicznego raka piersi, jajnika i jelita grubego wykonywane są testy genetyczne. Wykrycie mutacji genowej stanowi wówczas wskazanie do chemioprewencji, wdrożenia pełnej wczesnej diagnostyki, ewentualnie profilaktycznie wykonywanego zabiegu operacyjnego (np. profilaktyczne wycięcie sutka w wypadku mutacji BRCA1 i BRCA2 u osoby z grupy dużego ryzyka zachorowania na nowotwór dziedziczny). W chwili obecnej testy genetyczne są w pełni standardowym postępowaniem diagnostycznym, ryzyko wyniku fałszywie ujemnego nadal jest dość wysokie.
Etapy postępowania w diagnostyce choroby nowotworowej
Badania laboratoryjne ogólne — badania hematologiczne: niedokrwistość jest typowym objawem długotrwałej choroby nowotworowej, częstych krwawień, jakie mają miejsce w raku żołądka lub jelita grubego; erytrocytoza: występować może w raku wątroby lub nerki; leukopenia: znaczący spadek liczby białych krwinek jest następstwem leczenia lekami immunosupresyjnymi lub rtg terapii; leukocytoza: w nowotworach układu krwiotwórczego, zakażeniach; trombocytopenia: zmniejszenie liczby płytek krwi, po cytostatykach i napromienianiu; OB (odczyn Biernackiego: znacznie podwyższony w niektórych nowotworach, często oznaczany, chociaż niespecyficzny. Próby wątrobowe: bilirubina i transaminazy: podwyższony poziom przy przerzutach nowotworowych do wątroby; fosfataza alkaliczna: podwyższony poziom w pierwotnych lub przerzutowych nowotworach wątroby i układu kostnego, w chłoniakach. Proteinogram: w zaawansowanej chorobie nowotworowej małe stężenie albumin i ogólne niedobiałczenie; swoiste białka w niektórych nowotworach (np. białko Bence Jonesa w szpiczaku).
Badania laboratoryjne swoiste (markery nowotworowe) — nowotwory wytwarzają niekiedy substancje, które można wykryć w surowicy krwi lub w samym guzie. Oznaczanie poszczególnych markerów ma zastosowanie we wczesnej diagnostyce niektórych nowotworów, w monitorowaniu leczenia i wykrywaniu ewentualnej wznowy choroby. Najczęściej używane w onkologii biochemiczne markery: CEA (antygen karcynoembrionalny) — w nowotworach jelita grubego; AFP (alfa-fetoproteina) w nowotworach wątroby, jądra; HCG (ludzka gonadotropina kosmówkowa) — w nowotworach jądra, nabłoniaku kosmówkowym; PSA (specyficzny antygen sterczowy) — w raku gruczołu krokowego; CA125 w raku jajnika; CA15-3 — w raku piersi.
Badania obrazowe — celem tych badań w onkologii jest wykrycie nowotworu, jego lokalizacja, określenie stopnia złośliwości, ocena wyników leczenia. Do badań tych zaliczanych jest szereg metod: ultrasonografia najbardziej dostępna, nieinwazyjna, powtarzalna, w niektórych grupach nowotworów bardzo czuła i swoista metoda diagnostyczna; badanie radiologiczne konwencjonalne — bez kontrastu i z kontrastem. Badanie rtg klatki piersiowej jest najczęstszym, podstawowym, bezwzględnie obowiązującym badaniem we wszystkich przypadkach nowotworów; angiografia; urografia; tomografia komputerowa; rezonans magnetyczny (NMR); scyntygrafia; mammografia rentgenowska i sonomammografia; pozytronowa tomografia emisyjna (PET) — jedna z najnowszych metod diagnostycznych wykorzystująca techniki radioizotopowe, służąca do pomiaru aktywności fizjologicznej nowotworu.
Badania patomorfologiczne są podstawą diagnostyki nowotworów. Na ich podstawie wykrywane są zmiany nowotworowe, oceniany jest ich charakter, typ i stopień zaawansowania. Badania te mogą być dwojakiego rodzaju: tzw. cytologiczne — gdzie ocenia się mikroskopowo komórki oraz histopatologiczne — gdzie ocenie podlegają wycinki tkankowe. Stopień histologicznej złośliwości określa się mianem grading (G). Guzy nowotworowe określane jako G1 cechuje mały stopień złośliwości, jako G3 — bardzo złośliwe, szybko rosnące.
Zaawansowanie nowotworu określa się w systemie TNM. W tym systemie ocenia się 3 elementy: T (ognisko pierwotne); N (stan okolicznych węzłów chłonnych); M (obecność odległych przerzutów). Nowotwór o małym stopniu zaawansowania (I°) opisywany jest wg tego systemu jako T1 NoMo (nowotwór ograniczony do jednego narządu, bez przerzutów w węzłach chłonnych i bez przerzutów odległych). Nowotwór zaawansowany (IV°), z odległymi przerzutami w węzłach chłonnych i narządach opisywany jest jako T4N3M1 . Klasyfikacja TNM pozwala na ustalenie sposobu leczenia, określa rokowanie, co do długości przeżycia w wypadku zaawansowanej choroby. Ważnym czynnikiem jest także stan wydolności chorego. Skale ocen wg Karnofskiego, Zubroda, (obie przyjęte przez WHO), ustalają sprawność chorego: od stanu normalnej aktywności, bez konieczności opieki osoby drugiej, aż do sytuacji skrajnej, gdy chory jest całkowicie uzależniony od osoby drugiej i stale przebywa w łóżku.
Metody leczenia chorób nowotworowych
Leczenie nowotworów złośliwych może być: radykalne, paliatywne lub objawowe.
Leczenie radykalne doprowadza do całkowitego zniszczenia lub usunięcia wszystkich zmian nowotworowych, co powoduje trwałe
lub długoletnie wyleczenie chorego. Radykalność leczenia można uzyskać przez leczenie chirurgiczne, napromienianie, chemioterapię lub tzw. leczenie skojarzone. Radykalne operacje chirurgiczne, najlepiej przeprowadzane przez chirurga onkologa, pozwalają na usunięcie nowotworu w całości. Możliwe jest to jednak tylko we wczesnym stadium rozwoju choroby. Operacja polega na miejscowym, doszczętnym wycięciu całego guza lub na wycięciu guza z okolicznymi węzłami chłonnymi (operacja blokowa).
Leczenie paliatywne również prowadzone może być różnymi metodami: chirurgiczną, radioterapią, chemioterapią, hormonoterapią, także za pomocą terapii biologicznej. Ten typ postępowania stosuje się w przypadku znacznego zaawansowania choroby nowotworowej i dużej złośliwości. Jego celem jest choćby częściowe zahamowanie rozrostu nowotworowego, a przez to wydłużenie życia chorego i poprawę jego stanu ogólnego.
Leczenie objawowe to głównie pielęgnacja obłożnie chorego i walka z bólem. Leczenie to nie wpływa na aktywność procesu nowotworowego, służy jedynie łagodzeniu objawów choroby.
Chirurgia onkologiczna posiada wiele różnych możliwości zarówno w diagnostyce nowotworów, jak i terapii. Rozpoznanie choroby opiera się na chirurgicznym pobraniu tkanki do badania histopatologicznego. Operacja radykalna często doprowadza do całkowitego wyleczenia. Operacja przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych i narządów stanowi bardzo ważny etap w leczeniu skojarzonym. Operacje cytoredukcyjne, których celem jest zmniejszenie masy guza wpływają na poprawę wyników leczenia innymi metodami. Operacje odtwórcze służą do odtwarzania rozległych ubytków ciała i likwidacji kalectwa, które może być następstwem rozległego, doszczętnego zabiegu leczniczego. W przypadku znacznego zaawansowania choroby nowotworowej, gdy nie wchodzi w rachubę żaden leczący zabieg operacyjny, wykonywane są tzw. operacje paliatywne. Ich głównym zadaniem jest zwiększenie komfortu życia chorego, zmniejszenie dolegliwości bólowych i przedłużenie życia poprzez udrożnienie dróg oddechowych (w wypadku np. naciekającego raka krtani), umożliwienie pasażu jelitowego, odprowadzenie moczu w przypadku nowotworów upośledzających drożność dróg moczowych.
Radioterapia stanowi jedną z podstawowych metod leczenia nowotworów, często leczenie napromieniowaniem jest leczeniem radykalnym. Promieniowanie jonizujące niszczy komórki nowotworowe szybciej niż komórki prawidłowe. Napromieniowanie tkanek przeprowadza się z pól zewnętrznych (teleradioterapia) lub źródła promieniowania umieszcza się w tkance nowotworowej (brachyterapia). Teleradioterapia jest metodą najczęściej stosowaną, przyspieszacze liniowe emitują fotony X i elektrony o energii 4-21 MeV. tzw. bomby kobaltowe emitujące naturalne promieniowanie kobaltu 60 stosowane są rzadziej.
Brachyterapia zapewnia możliwość podania dużej dawki promieniowania bezpośrednio do tkanki nowotworowej z oszczędzeniem tkanki zdrowej. Może być stosowana jako napromienianie śródtkankowe, do jam ciała lub bezpośrednio na powierzchnię guza (brachyterapia kontaktowa). Najczęściej wykorzystywane substancje promieniotwórcze to: iryd 192, cez 137, jod 131, kobalt 60, itr 169. W terapii izotopowej, izotopy promieniotwórcze selektywnie wychwytywane są przez tkanki nowotworowe. Szerokie zastosowanie kliniczne ma terapia izotopowa w rakach tarczycy (J 131) i w przerzutach nowotworowych do kości (Sr 89). Radioterapia często kojarzona jest z innymi rodzajami terapii: jako uzupełnienie zabiegu operacyjnego, przedoperacyjne, w połączeniu z chemio- lub hormonoterapią. Zastosowanie radioterapii może mieć również charakter czysto paliatywny w celu złagodzenia dolegliwości bólowych, poprawy jakości życia chorego.
Nowoczesna chemioterapia polega na stosowaniu kilku leków cytostatycznych, często pochodzących z różnych grup. Ze względu na budowę i mechanizmy działania leki cytostatyczne dzieli się na: leki alkilujące, antymetabolity, antybiotyki przeciwnowotworowe, leki blokujące wrzeciono mitotyczne. Leki alkilujące — grupy alkilowe łączą się z DNA i dochodzi do zahamowania replikacji komórek. Najbardziej znane i stosowane leki z tej grupy to: cyklofosfamid, chlorambucil, melfalan, cisplatyna, karboplatyna, busulfan. Leki alkilujące najczęściej stosowane są w leczeniu takich nowotworów jak: rak piersi, chłoniaki, szpiczak, ziarnica, czerniak, nowotwory jądra, jajnika, pęcherza moczowego, przewlekła białaczka limfatyczna i szpikowa. Antymetabolity — działanie tych leków polega na zaburzeniu metabolizmu komórek nowotworowych poprzez hamowanie ważnych faz cyklu komórkowego. Najczęściej stosowane antymetabolity to: — kwasu foliowego (metotreksat, trimetreksat), zasad purynowych (merkaptopuryna), zasad pirymidynowych (5-fluorouracyl, kapecytabina, arabinozyd cytozyny, gemcytabina). Wskazania do leczenia lekami tej grupy to: ostra białaczka limfatyczna i szpikowa, nowotwory przewodu pokarmowego, rak jajnika, trzustki, piersi, pęcherza moczowego. Antybiotyki przeciwnowotworowe — najbardziej znane to: Aktynomycyna D, Mitomycyna C, Bleomycyna, antracykliny. Działanie tej grupy leków na komórki jest różnorakie — np. antracykliny tworzą wolne rodniki, które uszkadzają błony mitochondralne. Cytostatyki z tej grupy najczęściej wskazane są w leczeniu nowotworów wieku dziecięcego (chłoniakach, nowotworach jądra). Stwierdzono, że w niektórych roślinach, grzybach, bakteriach znajdują się substancje o działaniu przeciwnowotworowym. Naturalnymi lekami przeciwnowotworowymi są: wepesid, winkrystyna, taxol i inne. Chemioterapia daje szereg objawów ubocznych, często toksyczność tych leków ogranicza ich możliwości zastosowania. Najczęstsze objawy uboczne to: wyłysienie, wymioty, biegunki, zapalenie śluzówek, głuchota, zapalenie pęcherza moczowego, mrowienia, neuropatie, leukopenia, trombocytopenia.
Hormonoterapia — w leczeniu niektórych nowotworów, zależnych od hormonów, leki hormonalne znajdują szerokie zastosowanie w terapii onkologicznej. Nowotwory te to: rak piersi, rak gruczołu krokowego, rak trzonu macicy. Leczenie hormonalne polegać może na tzw. terapii ablacyjnej polegającej na usunięciu narządu produkującego dany hormon (np. kastracja chirurgiczna), lub terapii addytywnej — tj. podawaniu odpowiednich hormonów hamujących rozwój nowotworu.
Terapia biologiczna — związki stosowane w tej terapii wpływają na funkcje immunologiczne. Zastosowanie kliniczne w terapii biologicznej nowotworów mają: cytokiny i czynniki wzrostu, przeciwciała monoklonalne, szczepionki przeciwnowotworowe, terapia genowa. Cytokiny i czynniki wzrostu — interferon alfa stosowany jest w pewnych postaciach białaczek, w raku nerki, w szpiczaku mnogim, rakowiaku. Interlekulina-2 może powodować remisje w zaawansowanym raku nerki, czerniaku. Hematologiczne czynniki wzrostu szeroko stosowane są w zwalczaniu szkodliwych następstw chemio i radioterapii takich, jak: niedokrwistość, granulocytopenia. Przeciwciała monoklonalne — przeciwciała przeciwko antygenowi CD 20 stosowane są w leczeniu niektórych postaci chłoniaków. Przeciwciała przeciwko antygenowi HER2/c-ErbB2 (herceptyna) znajdują zastosowanie w leczeniu zaawansowanych postaci raka gruczołu piersiowego. Szczepionki przeciwnowotworowe — szczepionki swoiste zawierające komórki nowotworowe, onkowirusy lub antygeny nowotworowe stosuje się coraz częściej w zaawansowanym czerniaku skóry. Preparaty grasicy, BCG, lewamisol, interferon-alfa stanowiące tzw. immunomodulatory nieswoiste stosowane są w leczeniu białaczki, rakach pęcherza moczowego, raku jelita grubego.
Terapia genowa — większość badań z zastosowaniem tego typu leczenia jest jeszcze w fazie doświadczalnej. Strategia terapii genowej polega na modyfikacji komórek nowotworowych, która zmienia ich fenotyp lub na bezpośrednim wprowadzaniu cytotoksycznych genów do komórek złośliwych. Najnowsze badania prowadzone są w 4 głównych obszarach: transfer genów w celu zwiększenia immunogeniczności, transfer genów supresorowych, transfer genów odpowiedzialnych za oporność na leki, transfer genów samobójczych. Leczenie przy użyciu genów samobójczych doprowadza do samobójczej śmierci komórek nowotworowych bez wpływu na prawidłowe komórki organizmu. Niektóre wirusy, bakterie i grzyby posiadają systemy enzymatyczne nieobecne w organizmie ludzkim. Tylko te enzymy powodują aktywację wprowadzonego z zewnątrz proleku. Doprowadza to do zniszczenia, poprzez wprowadzony czynnik — prolek, jedynie tych drobnoustrojów, które zawierają niezbędny enzym. Samobójczą terapię genową raka opracowano w oparciu o zasadę, że transfer genów kodujących produkcję enzymów drobnoustrojów do komórek guza może wywołać taką samą szczególną wrażliwość metaboliczną na wprowadzone proleki. Tak przeprowadzona modyfikacja genetyczna komórki w obrębie chorego organizmu powoduje, że wprowadzenie proleku będzie toksyczne tylko dla komórek zmodyfikowanych, bez ogólnej toksyczności. Jednym z systemów genów samobójczych, budzących największe nadzieje, jest połączenie enzymu nitroreduktazy bakterii Escherichia coli oraz proleku CB1954. Enzym bakteryjny przekształca prolek w bardzo silną substancję alkilującą. Ludzki enzym takiej przemiany nie powoduje, a zatem toksyczność proleku jest ograniczona do komórek nowotworowych podanych transferowi genowemu. Mimo niewątpliwego postępu i rozwoju biologii molekularnej terapia genowa, choć budzi usprawiedliwione wielkie nadzieje, jest terapią przyszłości i obecnie raczej w stadium badań in vitro i doświadczalnych in vivo.
Nowotwory u dzieci
Choroby nowotworowe są drugą (po urazach), co do częstości przyczyną zgonów u dzieci, najczęstszymi nowotworami u dzieci w wieku 1-14 lat są: białaczki (40%), guzy mózgu (17%), chłoniaki (14%). Bardzo częstymi nowotworami w tej grupie wiekowej są też nowotwory nerek, kości, mięsaki tkanek miękkich, nowotwory gonad, ziarnica złośliwa (choroba Hodgkina). Nowotwory złośliwe u dzieci cechuje duża wrażliwość na chemioterapię, stąd i wyleczalność jest stosunkowo wysoka, sięgająca 60%.
U dzieci występują głównie białaczki ostre w 80%, białaczki limfatyczne i w prawie 20% ostra białaczka szpikowa. W prawie połowie przypadków białaczki występują w skojarzeniu z wadami genetycznymi np. zespołem Downa. Dolegliwości w białaczkach związane są głównie z niedokrwistością oraz częstymi infekcjami bakteryjnymi, wirusowymi lub grzybiczymi. Główne objawy kliniczne to: bladość powłok, męczliwość, gorączka, krwawienia, wybroczyny, sińce, nawracające zapalenia ucha i dróg oddechowych.
Stwierdza się powiększenie wątroby i śledziony (hepatosplenomegalia), powiększenie węzłów chłonnych, w badaniu krwi niedokrwistość i małopłytkowość. Leczenie to głównie wielolekowa chemioterapia, czasami radioterapia. Szanse wyleczenia w ostrej białaczce limfatycznej są rzędu 60-70%, w białaczce szpikowej około 30%. Większość chor „ch dla wyleczenia potrzebuje allogennego przeszczepu szpiku.
Chłoniaki są to nowotwory wywodzące się z układu chłonnego. Objawy kliniczne zależą od umiejscowienia i stopnia zaawansowania. W 1/3 przypadków zajęte jest śródpiersie, w '/3 jama brzuszna, w 1/3 węzły chłonne szyjne. W przypadku zajęcia śródpiersia stwierdza się obecność dużego guza, z wysiękiem opłucnowym i zespołem żyły głównej górnej (obrzęk głowy i szyi z poszerzeniem naczyń). W postaci brzusznej stwierdza się często olbrzymi guz w jamie brzusznej ze znacznymi dolegliwościami bólowymi. Leczeniem z wyboru jest chemioterapia, szanse wyleczenia zależą od stopnia zaawansowania i wahają się od 50-90%.
Ziarnica złośliwa (choroba Hodgkina) pojawia się częściej u chłopców, na ogół powyżej 4 r.ż. Najczęstszym objawem jest niebolesne powiększenie węzłów chłonnych szyjnych. Występuje również powiększenie węzłów chłonnych pachy i śródpiersia. U blisko połowy dzieci w chwili rozpoznania występują objawy ogólne: gorączka powyżej 38°C, utrata masy ciała o ponad 10% w ciągu 6 miesięcy, nocne poty. Leczenie ma charakter skojarzony — wielolekowa chemioterapia z następową radioterapią.
Guzy mózgu to jedne z najczęstszych nowotworów u dzieci, roczna zapadalność wynosi 2-3 przypadki na 100000. Histologicznie guzy mózgu to wysoko zróżnicowane gwiaździaki lub rdzeniaki płodowe. Do najczęstszych objawów należą: bóle głowy zwłaszcza po przebudzeniu, wymioty bez nudności, zaburzenia równowagi, oczopląs, niedowłady kończyn i nerwów czaszkowych, zaburzenia wzroku, zaburzenia psychiczne, trudności w nauce, zatrzymanie wzrostu. Leczeniem z wyboru jest leczenie neurochirurgiczne, istotną jest także radioterapia i chemioterapia.
Nerczak płodowy (guz Wilmsa) jest to szybko rosnący nowotwór nerki, pojawiający się najczęściej w wieku 0-5 lat. U 10% chorych występują wady wrodzone, szczególnie układu moczowo-płciowego. W 5% występuje obustronnie, przerzuty oprócz węzłów chłonnych drogą krwi pojawiają się w płucach, wątrobie, kościach. Objawy kliniczne są mało charakterystyczne — najczęściej stwierdza się guz w jamie brzusznej, bóle brzucha, gorączka, niebolesny krwiomocz. Pomocne w rozpoznaniu są ultrasonografia, urografia, tomografia komputerowa. Leczeniem z wyboru jest leczenie skojarzone — rozpoczyna się od chemioterapii winkrystyną i aktynomycyna D, w drugim etapie wykonywany jest radykalny zabieg chirurgiczny (usunięcie guza z nerką). W przypadkach zaawansowanych, w obecności przerzutów wdrażana jest także radioterapia. Wyniki leczenia skojarzonego w zależności od stopnia zaawansowania to 60-80% wyleczeń.
Nerwiak zarodkowy współczulny (neuroblastoma) to jeden z najczęstszych nowotworów złośliwych wieku dziecięcego wywodzący się z układu nerwowego współczulnego. Pojawia się zwykle przed 5 r.ż., w Polsce notuje się 70-75 nowych zachorowań rocznie. Objawy kliniczne zależą od umiejscowienia guza. Najczęściej guz pierwotny umiejscowiony jest w jamie brzusznej (60-80%), śródpiersiu lub na szyi. Głównie obserwuje się: utratę masy ciała, biegunkę, wyniszczenie, uderzenia gorąca i poty (z powodu nadmiernej produkcji katecholamin, których poziom w moczu prawie zawsze jest znacznie podwyższony). Lokalizacja guza na szyi może prowadzić do tzw. zespołu Hornera — opadanie powiek, zwężenie źrenicy, zapadnięcie się gałki ocznej. Przerzuty pojawiają się w odległych węzłach chłonnych, płucach, mózgu, kościach (bóle kostne, bóle czaszki) czasami do skóry. Leczenie jest skojarzone, składa się z chemioterapii, leczenia operacyjnego i ewentualnie radioterapii. Dobre wyniki leczenia obserwuje się zwłaszcza u niemowląt.
Mięsaki tkanek miękkich stanowią około 7% nowotworów w wieku dziecięcym. Najczęstszym nowotworem jest mięsak prążkowanokomórkowy (rhabdomyosarcoma). Guz często występuje rodzinnie. Objawy kliniczne zależą od umiejscowienia guza: przy umiejscowieniu w obrębie głowy i szyi – bóle głowy, objawy oponowe, zaburzenia oddychania, zaburzenia widzenia, wytrzeszcz gałek ocznych. Przy lokalizacji w układzie moczowym stwierdza się zaburzenia w oddawaniu moczu, krwiomocz, w narządzie rodnym — śluzowo-ropna wydzielina z pochwy lub krwawienia. Pierwszym objawem mięsaka zlokalizowanego w kończynach jest niebolesny guz wyczuwalny głęboko w mięśniach. Leczenie jest skojarzone: chemioterapia, radioterapia, oszczędzające, uzupełniające leczenie operacyjne.
Nowotwory kości — najczęstszym nowotworem są: mięsak kościopochodny, mięsak Ewinga, chrzęstniakomięsaki. Objawy kliniczne nie są charakterystyczne — głównie ból nasilający się w nocy oraz szybko rosnący guz. Najczęstszym umiejscowieniem jest okolica stawu kolanowego, kręgosłup, miednica, czaszka. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest badanie radiologiczne, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny. Leczenie rozpoczyna się od chemioterapii w celu zmniejszenia masy guza z następowym leczeniem chirurgicznym — wycięciem guza i ewentualnie radioterapia. Wyniki leczenia, w braku odległych przerzutów, są dobre — około 75% wyleczeń.
Guzy zarodkowe występują przeważnie u dzieci poniżej 2 r.ż., wywodzą się z pierwotnej komórki płciowej. Umiejscowione w jajnikach powodują bóle brzucha i wyczuwalny jest guz, umiejscowione w jądrach powodują ich niebolesne powiększenie. Guzy zlokalizowane w jamie brzusznej, śródpiersiu, w ośrodkowym układzie nerwowym dają objawy związane z uciskiem narządów w okolicy guza. W badaniach diagnostycznych oprócz typowych badań obrazowych i badania histopatologicznego duże znacznie mają oznaczenia tzw. markerów nowotworowych. (AFP BHCG). Leczeniem z wyboru jest wielolekowa chemioterapia, czasami możliwa jest radykalna operacja, która daje szansę pełnego wyleczenia.
Nowotwory skóry
Nowotwory skóry są częste, rak skóry uważany jest za najczęstszy nowotwór złośliwy rasy białej. Łagodne nowotwory skóry dzieli się na nowotwory pochodzenia nabłonkowego i mezenchymalnego. Nowotwory pochodzenia nabłonkowego to: brodawka zwykła (kurzajka) spowodowana wirusem, występująca głównie na skórze dłoni i stóp; brodawka łojotokowa; rogowiak — najczęściej pojedynczy, wypukły guzek w obrębie głowy i twarzy; kaszak — torbiel gruczołu łojowego; torbiel epidermoidalna — najczęściej u nasady nosa i okolicy łuków brwiowych; gruczolak gruczołów potowych. Nowotwory pochodzenia mezenchymalnego to: włókniak, żółtak, tłuszczak, kłębczak, naczyniak krwionośny, naczyniak chłonny, ziarniniak. Leczenie nowotworów łagodnych skóry polega na ich chirurgicznym wycięciu.
Zmiany przedrakowe często poprzedzają wystąpienie raka skóry. Należą do nich: blizny, dermatozy, rogowacenie starcze, skóra pergaminowa barwnikowa, róg skórny, znamiona barwnikowe. Blizny — rak może rozwinąć się nawet w kilkudziesięcioletnich zmianach bliznowatych po oparzeniach termicznych, popromiennych, w przebiegu tocznia. Rak powstający w bliznach stanowi ok. 2% wszystkich przypadków raka skóry. Dermatozy — są to przewlekłe stany zapalne skóry np. popromienne, na podłożu których rozwinąć się może rak kolczystokomórkowy. Uważa się, że na raka skóry choruje 50% osób po 65 r.ż. Znanych jest szereg czynników uważanych za czynniki ryzyka zachorowania na raka skóry. Są to: promieniowanie ultrafioletowe i jonizujące, produkty smoły pogazowej, środki owadobójcze, przewlekłe procesy zapalne skóry, stosowanie leków immunosupresyjnych. Szczególnie często na raka skóry chorują albinosi.
Najczęstszą postacią raka skóry jest rak podstawnokomórkowy, rak przydatków skóry. Występuje on głównie w skórze powiek, nosa, czoła, policzków, najczęściej około 60-tki. Nie daje przerzutów odległych. Rak podstawnokomórkowy z reguły ma wygląd niewielkiego, nie gojącego się owrzodzenia. Rak kolczystokomórkowy ma wygląd płaskiego owrzodzenia często pokrytego grubym strupem. Najczęściej pojawia się w skórze twarzy, na małżowinie usznej, owłosionej skórze głowy, sromu, prącia i moszny. Rak ten często daje przerzuty, głównie drogą naczyń chłonnych. Leczenie to radykalny zabieg chirurgiczny i promienie jonizujące (rtg, rad, kobalt). Czerniak (melanoma rgnum) jest to najbardziej złośliwy nowotwór skóry u ludzi rasy białej. Zapadalność na ten typ nowotworu rośnie, zwiększa się również umieralność z jego powodu, statystycznie o około 2% rocznie. Za strefy endemiczne uważane są Australiai stan Teksas — tereny zamieszkałe przez białych cechujące się nasilonym promieniowaniem nadfioletowym. Długość przeżycia chorych na czerniaka jest ściśle zależna od wczesnego rozpoznania — im grubość nacieku nowotworowego mniejsza, tym przeżywalność dłuższa. We wczesnej postaci czerniaka odsetek 5-letnich przeżyć wynosi 94%, w przypadku nacieku nowotworu o grubości ponad 3 mm odsetek przeżyć spada do 50%. Czerniak jest potencjalnie śmiertelnym nowotworem, który wywodzi się z melanocytów. Zapobieganie czerniakowi polega w dużej mierze na identyfikacji grupy zwiększonego ryzyka zachorowania niemniej jednak czerniak może powstać u każdego. Określono sześć niezależnych czynników rozwoju czerniaka: obciążający wywiad rodzinny — czerniak u krewnych, rasa biała, typ celtycki — jasne lub rude włosy, jasna skóra, niebieskie oczy, nasilone znamiona lub zmiany barwnikowe na skórze, częste epizody oparzeń słonecznych z powstaniem pęcherzy przed 20ką, przynajmniej 3 lata pracy na otwartej przestrzeni w okresie letnim, w wieku nastoletnim, rogowacenie słoneczne (keratosis, solaris, actinica). Osoby, u których występuje jeden lub dwa z poniższych czynników mają około 3,5 raza większe szanse rozwoju czerniaka niż cała populacja. Osoby, które chorowały na czerniaka wcześniej także mają zwiększone ryzyko ponownego zachorowania na tę chorobę i to nawet kilkunastokrotnie. Zapobieganie przed zachorowaniem na czerniaka polega głównie na zmniejszeniu ekspozycji na promieniowanie słoneczne, ochronie skóry poprzez stosowanie kremów z filtrem UV, szybkie usuwanie wszystkich podejrzanych zmian barwnikowych.
Nowotwór piersi
Rak piersi jest najczęstszym nowotworem u kobiet w Polsce, stanowi on około 20% zachorowań na wszystkie nowotwory złośliwe u kobiet i jest przyczyną około 15% zgonów. U mężczyzn nowotwór ten jest rzadki i stanowi około 1 %. Czynniki ryzyka zachorowania na raka sutka: długi czas aktywności hormonalnej tj. od pierwszej do ostatniej miesiączki; kobiety, które nie rodziły mają kilkakrotnie większe ryzyko zachorowania; długotrwałe stosowanie leków antykoncepcyjnych; hormonalna terapia zastępcza długotrwale stosowana; występowanie raka u bliskich członków rodziny; zachorowanie na inne nowotwory złośliwe. Objawy kliniczne: zgrubienie piersi; ból sutka; wciągnięcie brodawki sutkowej; objawy zapalne. Najczęstszym objawem raka piersi jest niebolesny guzek. Rak piersi może stosunkowo szybko dawać przerzuty — drogą naczyń chłonnych i drogą krwionośną. Główne miejsca przerzutów poza węzłami chłonnymi to: płuca, kości, wątroba, skóra, jajniki, CUN. Szereg objawów klinicznych jest właśnie wynikiem przerzutów. Są to: bóle kości (złamania patologiczne), duszność, kaszel, bóle brzucha, żółtaczka, guzki w skórze, zaburzenia neurologiczne.
Podstawowym badaniem diagnostycznym jest badanie fizykalne — oglądanie, obmacywanie piersi, ocena dołu pachowego. Regularne, samobadanie piersi przez kobiety jest jednym z najważniejszych czynników w profilaktyce zachorowania. W badaniach dodatkowych podstawowe znaczenie ma mammografia i/lub ultrasonografia obu piersi. U kobiet powyżej 50 r.ż. przesiewowe badania mammograficzne, poprzez wczesne wykrycie zmian nowotworowych, zmniejsza ryzyko zgonu o 30%. Biopsja cienkoigłowa i gruboigłowa małych zmian w sutku, badania cytologiczne płynu uzyskanego z nakłucia torbieli, badanie poziomu receptorów estrogenowych i progesteronowych to również rutynowo stosowane badania w diagnostyce guza sutka. W ostatnich latach wprowadzono do diagnostyki inwazyjnej biopsję mammotomiczną wykonywaną za pomocą specjalnego oprzyrządowania pod kontrola mammografii lub USG. Zaletą metody jest możliwość uzyskania wielu próbek przy jednokrotnym wprowadzeniu igły w okolicę podejrzanej zmiany. Czułość i swoistość metody dochodzi do 99%, wadą tej techniki jest jej znaczny koszt.
Leczenie raka piersi — wczesne wykrycie zmiany pozwala uzyskać nawet 99% wyleczeń po wycięciu sutka (mastektomii). W bardziej zaawansowanych postaciach raka leczenie chirurgiczne wsparte jest radioterapią i chemioterapią, stosowaną często jako tzw. choroba wstępna — neoadiuwantowa. W rozsianym raku piersi szerokie zastosowanie ma także hormonoterapia — antyestrogeny i analogi LHRH (goserelina). Wprowadzane są także całkowicie nowe metody biologicznego leczenia — przeciwciała monoklonalne. Obecnie jednak odległe przeżycia chorych na uogólnionego raka sutka są złe. Mniej niż 5% tych pacjentów przeżywa 10 lat od chwili rozpoznania przerzutu. Resekcja chirurgiczna gruczołu piersiowego powoduje duże okaleczenie pacjenta. Obecnie często, jednocześnie z mastektomią, wykonywane są zabiegi rekonstrukcyjne — z wykorzystaniem implantów syntetycznych oraz z wykorzystaniem tkanek własnych, co jest całkowicie bezpieczne i znacznie poprawia samopoczucie chorego. U mężczyzn rak sutka rozwija się rzadko, 200-krotnie rzadziej niż u kobiet. Średni wiek w chwili rozpoznania wynosi 63-70 lat Często właściwe rozpoznanie jest opóźnione, u ponad 50°0 mężczyzn w chwili ustalenia rozpoznania proces nowotworowy obejmuje już węzły chłonne pachowe. Leczenie zasadniczo nie odbiega od leczenia raka piersi u kobiet, wykonuje się radykalną mastektomię, a jako leczenie uzupełniające stosuje się antyestrogeny.
Nowotwór płuc
Rak tarczycy
Rak tarczycy jest najczęstszym nowotworem złośliwym gruczołów wydzielania wewnętrznego, chociaż występuje on rzadko — stanowi 1% wszystkich nowotworów złośliwych. Kobiety chorują 3 razy częściej od mężczyzn, głów nie w wieku 20-50 lat. Guzki tarczycy rozwijają się często tj. u 5-10% populacji, raka jednak rozpoznaje się stosunkowo rzadko. Rak tarczycy najczęściej wywodzi się z komórek nabłonka pęcherzykowego i dzieli się na cztery główne typy histologiczne — rak brodawkowaty, pęcherzykowy, z komórek Hurthle’a i rak anaplastyczny. Rak rdzeniasty wywodzący się z komórek okołopęcherzykowych (komórek C wytwarzających kalcytoniny) występuje rzadko. Rak ten może jednak występować rodzinnie stąd u wszystkich najbliższych członków rodziny chorego należy oznaczyć stężenie kalcytoniny i mutacje protoonkogenu RET i w przypadku pozytywnego wyniku badań wykonywać czasami profilaktyczne wycięcie tarczycy. Każdego chorego z rozpoznanym rakiem rdzeniastym tarczycy należy poddać badaniom genetycznym. Wynik ujemny wyklucza postać dziedziczną z około 95% prawdopodobieństwem.
Większość raków tarczycy jest bezobjawowa; rozpoznaje się na podstawie obserwacji lub badania palpacyjnego, jako guz lub guzek gruczołu. Rzadszymi objawami raka tarczycy są: powiększone lub twarde węzły chłonne szyi, ból tarczycy lub ból wokół krtani, chrypka, trudności w połykaniu i oddychaniu spowodowane uciskiem przełyku lub tchawicy przez guz nowotworowy. Czasami uporczywe biegunki nasuwają podejrzenie raka rdzeniastego. Rozpoznanie raka tarczycy oparte jest na: badaniu klinicznym, USG, celowanej biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej, badaniu hormonów tarczycy, scyntygrafii, badaniu tomografii komputerowej. W rakach zróżnicowanych (brodawkowatym i pęcherzykowatym) podstawą leczenie jest chirurgiczne wycięcie tarczycy z okolicznymi węzłami chłonnymi. Leczenie jodem promieniotwórczym — jod 131 ma za cel zniszczenie resztek miąższu tarczycy pozostałych po leczeniu operacyjnym, zniszczenie pozostałych mikroognisk raka w loży tarczycy i węzłach chłonnych, zniszczenie przerzutów. Leczenie izotopami jodu może mieć charakter uzupełniający, radykalny, bądź paliatywny w przypadku nieresekcyjnego guza i odległych przerzutów w celu zmniejszenia masy guza, złagodzenia duszności i bólu. Teleradioterapia na obszar szyi i śródpiersia jest wskazana po nieradykalnej operacji i w przypadku niemożności leczenia izotopem jodu. Leczenie hormonalne (L-tyroksyną) ma na celu uzupełnienie niedoborów hormonów tarczycy, zapobiega także wznowie nowotworu u chorych, u których osiągnięto remisję. Efekt przeciwnowotworowy zależy od stopnia obniżenia stężenia TSH.
Nowotwór przewodu pokarmowego
Rak przełyku — najczęściej jest to rak płaskonabłonkowy umiejscowiony w środkowym i dolnym odcinku przełyku, chorują zdecydowanie częściej mężczyźni, w wieku 50-60 lat. Czynnikami zwiększającymi ryzyko zachorowania są: palenie tytoniu, haszyszu, żucie tabaki, alkohol, dieta bogatotłuszczowa, uboga w witaminy. Blizny pooparzeniowe, po napromienianiach przełyku także zwiększają ryzyko wystąpienia raka. Podstawowymi objawami raków przełyku są: zaburzenia połykania polegające na utrudnionym połykaniu początkowo pokarmów stałych, w przypadkach zaawansowanych nawet wody, co prowadzi do szybkiego wyniszczenia chorego. Rozpoznanie raka przełyku to badanie rtg z kontrastem, badanie endoskopowe z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego, KT, badania markerów nowotworowych.
Leczenie jest: chirurgiczne (wycięcie przełyku); adioterapia; chemioterapia. W przypadkach nieoperacyjnych wykonywane jest często tzw. protezowanie przełyku udrażniające światło przełyku. Rokowanie jest złe, 5-letnie przeżycie w granicach 5%.
Po raku płuca, rak żołądka jest to najczęściej występujący nowotwór złośliwy na świecie, i również drugi, co do częstości zgonów z powodu nowotworów złośliwych. Do krajów o wysokiej zachorowalności należą: Japonia, Chile, Chiny, Korea i Rosja. Stosunek chorych mężczyzn do kobiet wynosi obecnie w przybliżeniu 1,6, około 2/3 chorych na raka żołądka ma ponad 65 lat. Prawie wszystkie raki żołądka to gruczolakoraki. Podstawowym czynnikiem zwiększającym ryzyka zachorowania na raka żołądka jest dieta — szczególnie potrawy solone, wędzone, długotrwale pieczone, z małą ilością owoców i warzyw. Około 10% raków jest uwarunkowanych genetycznie. Do czynników predysponujących do raka żołądka zaliczane są: polipy, przewlekłe zapalenie żołądka związane z infekcją Helicobacter pylori, niedokrwistość złośliwa związana z niedoborem witaminy B, przebyta częściowa gastrektomia z powodu choroby wrzodowej żołądka. Rak żołądka nie daje wczesnych objawów. Pojawiają się one dopiero wówczas, gdy guz jest na tyle duży, że powoduje zaburzenia czynności żołądka. Ból w nadbrzuszu, po posiłku występuje u około 1/3 chorych — opisywany przez chorych jest jako uczucie pełności lub ciężkości po jedzeniu. W blisko 1/3 przypadków pierwszym objawem jest utrata apetytu i spadek masy ciała bez uchwytnej przyczyny, w takim samym odsetku występują też nudności i wymioty, czasami obfite. Krwawienie do przewodu pokarmowego nie występuje często (w ok. 25%) prowadzić może do niedokrwistości i obecności krwi utajonej w kale. W przypadku raka wpustu żołądka dominującym objawem mogą być zaburzenia połykania. W badaniu fizykalnym do czasu kiedy wyczuwalny jest guz nie stwierdza się na ogół żadnych niepokojących objawów.
Standardowym badaniem obrazowym w diagnostyce raka jest kontrastowe badanie rtg górnego odcinka przewodu pokarmowego, badanie metodą podwójnego kontrastu ma dokładność ponad 90% i wykorzystywane jest w Japonii jako badanie przesiewowe w kierunku raka żołądka. Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego z pobraniem materiału do badania histopatologicznego jest badaniem z wyboru w diagnostyce raka. Pomocnymi we wczesnej diagnostyce i w ustaleniu wskazań do leczenia są także badania: ultrasonografia endoskopowa, laparoskopia, KT jamy brzusznej, rezonans magnetyczny, badania cytologiczne. W nowoczesnej diagnostyce raka żołądka określa się, w niektórych ośrodkach, stężenia markerów nowotworowych w soku żołądkowym. Stwierdzono znacząco większe stężenia CEA, B-heksozaminidazy i lizozymu u chorych w porównaniu z grupą kontrolną. Wyodrębniono tzw. postać wczesnego raka żołądka — raka ograniczonego do błony śluzowej lub podśluzowej.
Rozpoznanie raka w tej postaci i jego radykalne leczenie wycięciem żołądka, pozwala osiągnąć odsetek 5-letnich przeżyć wynoszący 90%. W Japonii dzięki masowym badaniom przesiewowym raki wczesne stanowią 30-40% rozpoznawanych w tym kraju raków żołądka. Najczęściej jest on zlokalizowany w dystalnej połowie żołądka i wzdłuż krzywizny mniejszej. Niestety większość raka rozpoznaje się w stadium zaawansowanym. Przeżycie 5-letnie, gdy guz obejmuje pełną grubość ściany żołądka i zajęte są okoliczne węzły chłonne to niespełna 5%, przy przerzutach odległych przeżycia 5-letnie wynoszą 0%. Jedyną skuteczną metodą leczenia raka żołądka jest leczenie chirurgiczne — całkowite wycięcie żołądka, w postaciach wczesnych czasami wystarczająca jest resekcja częściowa. Pierwszą operację wycięcia dystalnej części żołądka z powodu raka wykonał francuski chirurg Juliusz Pean w roku 1879, kolejną próbę podjął w 1880 roku Ludwik Rydygier i w 1881 roku Teodor Billroth. Pierwsze całkowite wycięcie żołądka wykonał w 1894 roku Phineas Conner z Cincinnati, a pierwszą udaną totalną resekcję Karol Schlatter — chirurg z Zurychu.
Nowotwory jelita cienkiego — jelito cienkie (dwunastnica, jelito czcze i jelito kręte) stanowi 75% długości przewodu pokarmowego, nowotwory są jednak w tym obszarze zdecydowanie rzadsze niż nowotwory żołądka i jelita grubego. Nowotwory niezłośliwe są znacznie częstsze niż złośliwe i zazwyczaj nie dają żadnych objawów. Nowotwory złośliwe mogą powodować dolegliwości miejscowe wywołane niedrożnością jelit lub objawy ogólne, które mogą być niecharakterystyczne jak utrata wagi lub bardziej typowe, jak np. uderzenia krwi związane z zespołem rakowiaka. Zazwyczaj obserwuje się ból brzucha o charakterze stałym, dość częstym objawem jest krwawienie utajone. Objawami guza dwunastnicy są zazwyczaj wymioty lub żółtaczka mechaniczna. Uderzenia krwi u chorych ze złośliwą postacią rakowiaka występują zazwyczaj w obrębie głowy, szyi oraz górnej połowy ciała, mają charakter napadowy i trwają kilka minut. U około 25% chorych z nowotworem złośliwym jelita cienkiego może być wyczuwalny guz przez powłoki skóry.
Rozpoznanie opiera się głównie na kontrastowych badaniach radiologicznych przewodu pokarmowego, KT jamy brzusznej po doustnym podaniu kontrastu oraz badaniach endoskopowych. Najczęstszym nowotworem niezłośliwym jelita cienkiego jest mięśniak gładkokomórkowy umiejscowiony najczęściej w jelicie czczym. Oprócz tego wśród niezłośliwych nowotworów stwierdza się gruczolaki i tłuszczaki. W jelicie cienkim mogą występować polipy typu hamartoma. W zespole Peutza i Jeghersa (rzadka choroba dziedzicząca się autosomalnie dominująco) występują liczne guzy o typie hamartoma oraz przebarwienia skóry i błon śluzowych. Zespół ten może być przyczyną niedrożności przewodu pokarmowego, bólów brzucha lub utajonego krwawienia. Do nowotworów złośliwych jelita cienkiego zalicza się: rak gruczołowy, który stanowi 30-50% wszystkich nowotworów złośliwych jelita cienkiego, rakowiak stanowiący około 20% nowotworów tego odcinka (w 90% w jelicie krętym) i chłoniak w około 10-15%.
Leczenie polega na resekcji zmienionego jelita, w chłoniaku dodatkowo chemioterapia. Nowotwory jelita cienkiego to jedynie 1-3% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego. Do grup zwiększonego ryzyka zalicza się chorych ze stwierdzonymi zespołami polipowatości, zespołem Gardnera, Peutz-Jeghersa, chorobą trzewną, chorobą Leśniowskiego i Crohna, nerwiako-włokniowatością (choroba von Reckl i nghausena) oraz zespołami upośledzenia odporności.
Rak jelita grubego — raki okrężnicy i odbytnicy stanowią trzecią co do częstości zachorowań grupę nowotworów złośliwych w Polsce. Około 75% przypadków raka jelita grubego występuje u osób, u których nie stwierdza się czynników predysponujących do rozwoju tego nowotworu, pozostałe 25% to chorzy obciążeni ryzykiem powstania raka większym niż średnie w populacji. Wśród czynników ryzyka należy wymienić: wystąpienie raka jelita grubego wśród krewnych pierwszego stopnia, dziedziczne, uwarunkowane zespoły prowadzące do rozwoju raka — polipowatość rodzinna, zespoły Turcota, Gardnera, polip gruczolakowaty stwierdzony w wywiadzie, choroby zapalne jelit — Ch. Leśniowskiego i Crohna, przewlekłe wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Zwiększone ryzyko wystąpienia raka okrężnicy i odbytnicy występuje też przy diecie bogatej w tłuszcze roślinne, nitrozaminy, alkohol etylowy z małą ilością błonnika, witaminy: A, E, C, wapnia. Objawy kliniczne raka zależą w dużej mierze od jego lokalizacji. Ponad 50% raków jelita grubego umiejscawia się w odbytnicy, 20% w esicy, 15% w kątnicy, 6-8% w poprzecznicy i 6-7% w okrężnicy zstępującej. Przy umiejscowieniu w prawej połowie okrężnicy główne objawy to — krwawienie utajone, niedokrwistość, bóle brzucha, wyczuwalny guz w jamie brzusznej. Rak lewej połowy okrężnicy i odbytnicy — krwawienia, naprzemienne okresy biegunek i zaparć, bóle brzucha, duża ilość śluzu w stolcu. Występują też objawy typowe dla większości chorób nowotworowych przewodu pokarmowego: gorączka, utrata wagi, niedrożność.
Rozpoznanie oparte jest na badaniu przedmiotowym — z badaniem przez odbytnicę (per rectum), badaniach endoskopowych, wlewie kontrastowym doodbytniczym, dodatnim teście na krew utajoną w kale (w 30% wyniki są jednak fałszywie ujemne), badaniach USG (także sondą przezodbytniczą), KT jamy brzusznej. Najczęstszą postacią raka jest gruczolakorak (ok. 95%).
Podstawową metodą leczenia jest zabieg chirurgiczny polegający na szerokim wycięciu odcinka jelita z guzem w bloku z regionalnymi węzłami chłonnymi. Przy obecności przerzutów w węzłach chłonnych włączana jest chemioterapia, w raku odbytu chemioterapia skojarzona z napromienianiem aktualnie jest najczęstszą metodą terapii. Radykalne leczenie chirurgiczne w rakach wcześnie rozpoznanych daje szanse wyleczenia do 80%.
Rak pęcherzyka żółciowego występuje 3 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn, zwykle dotyczy otyłych kobiet chorujących od wielu lat na kamicę pęcherzyka żółciowego. Rak ten nie ma charakterystycznych objawów, najczęściej jest rozpoznawany przypadkowo u chorych operowanych na kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego. Leczenie w wypadku rozpoznania raka (najczęściej jest to histologicznie gruczolakorak) polega na wycięciu pęcherzyka zwykle z częściową resekcją wątroby. Czasami wdrażana jest chemioterapia. Rokowanie jest bardzo złe, w Polsce przeciętne przeżycia 5 letnie nie przekraczają 5%.
Raki pierwotne wątroby stanowią około 2% wszystkich nowotworów złośliwych w Polsce. Najczęstszą postacią jest rak wątrobowokomórkowy, znacznie rzadsze są raki z komórek nabłonka przewodów żółciowych i z wewnątrzwątrobowego układu naczyniowego. W wątrobie zdecydowanie przeważają nowotwory przerzutowe, które są 20-30 razy częstsze niż guzy pierwotne. Czynnikami predysponującymi do wystąpienia pierwotnego raka wątroby są: marskość wątroby, wirusowe zapalenie wątroby, aflatoksyny, pierwotna hemochromatoza, a także długotrwałe stosowanie sterydów anabolicznych. Podstawowe objawy raka wątroby to: bóle brzucha, spadek wagi ciała, żółtaczka, wyczuwalna powiększona wątroba często z guzem, wodobrzusze, krwawienie z żylaków przełyku. Rozpoznanie opiera się głównie na badaniach obrazowych (USG, KT jamy brzusznej, endoskopowej wstecznej cholangiografii — ECPW, scyntygrafii), badaniach morfologicznych i biochemicznych. Przydatne w diagnostyce jest oznaczenie poziomów mar-kerów nowotworowych — alfa fetoproteiny (AFP), CA-125, CA-19.9 i CEA (antygen karcynoembrionalny). Podstawowym sposobem leczenia jest resekcja chirurgiczna części miąższu wątroby, czasami dodatkowo chemioterapia. Przeżycia 5-letnie w pierwotnym raku wątroby to przypadki pojedyncze.
Rak trzustki w Polsce to około 3% wszystkich nowotworów złośliwych. W 95% są to gruczolaki wywodzące się z nabłonka przewodów trzustkowych, 5% stanowią nowotwory endokrynne — wyspiaki (insulinoma), glukogonoma (guz z komórek A wysepek trzustkowych), gastrinoma. Jedynym pewnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na raka trzustki jest palenie tytoniu (30% zachorowalności). Czynnik ryzyka może stanowić także dieta bogatotłuszczowa z małą ilością warzyw i owoców oraz cukrzyca. Około 3% zachorowań może mieć charakter dziedziczny. Objawy: utrata masy ciała, żółtaczka, bóle pleców i nadbrzusza, wyczuwalny guz w nadbrzuszu, niebolesny, znacznie powiększony pęcherzyk żółciowy. W przypadku guzów hormonalnie czynnych występować mogą objawy: hipoglikemii — przy insulinoma, hiperglikemii — glukagonoma, ostra choroba wrzodowa — gastrinoma. Leczenie: jedynym sposobem leczenia dającym szanse wyleczenia jest rozległy zabieg chirurgiczny — wycięcie trzustki lub trzustki z dwunastnicą (pancreatoduodenektomia, operacja Whipple-’a). Jednak nawet po operacji radykalnej przeżycia 5-letnie to około 20-40%. Napromienianie i chemioterapia nie mają większego znaczenia.
Nowotwory układu moczowo-płciowego
Rak nerki — najczęściej jest to rak jasnokomórkowy nerki zwany też rakiem nerkowokomórowym, nadnerczakiem, guzem Grawitza. Rak ten występuje 2 razy częściej u mężczyzn, najczęściej po 60 r.ż. Objawy — klasyczna triada objawów to: ból, krwiomocz i wyczuwalny guz. Stwierdza się też typowe objawy dla choroby nowotworowej jak utrata masy ciała, złe samopoczucie. Mogą występować też objawy tzw. paraneoplastyczne jak: czerwienica, nadciśnienie tętnicze, polineuropatie, hiperkalcemia, często bóle kostne, gdyż rak nerki często powoduje przerzuty do układu kostnego. Rozpoznanie obecnie oparte jest na ultrasonografii jamy brzusznej — można rozpoznać guzki już o średnicy około 1 cm. Badania obrazowe i czynnościowe jak tomografia komputerowa, urografia, scyntygrafia pozwalają ocenić stan chorego narządu, wydolność drugiej nerki. Tym samym ustalić można strategię leczenia.
Leczeniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne — usunięcie chorej nerki, w przypadku pojedynczej, małej zmiany położonej na obwodzie narządu czasami częściowa resekcja oszczędzająca. Radioterapia i chemioterapia rutynowo nie są stosowane. Próby leczenia immunologicznego interferonem z interleukiną-2 w skojarzeniu z cytostatykami są raczej w fazie badań klinicznych.
Rak pęcherza moczowego — najczęściej chorują na ten nowotwór starsi (po 65 r.ż.) mężczyźni. Za głównie czynniki ryzyka uważa się palenie tytoniu, kontakt z aminami aromatycznymi. Większa nieco możliwość zachorowania jest też przy przewlekłych stanach zapalnych pęcherza spowodowanych zakażeniem bakteryjnym lub obecnością dużego kamienia w pęcherzu moczowym. Najczęstszym nowotworem złośliwym jest rak przejściowokomórkowy.
Podstawowym objawem choroby jest bezbólowy krwiomocz, jednakże krwiomocz, często ze skrzepami, może ustąpić samoistnie, a kolejny raz pojawiać się po kilku miesiącach. Jest to pierwszy objaw raka, który absolutnie nie powinien być lekceważony przez chorego i przez lekarza. Inne objawy raka pęcherza moczowego nie są charakterystyczne: nawracające zakażenia układu moczowego, częstomocz, w fazie zaawansowanej obrzęk kończyny dolnej, bóle kostne. Podstawowym badaniem pozwalającym na wczesne wykrycie nowotworu jest ultrasonografia. Badania obrazowe — tomografia komputerowa, urografia, rezonans magnetyczny pozwalają na ocenę stopnia naciekania nowotworu, badania cytologiczne osadu moczu oceniające występowanie komórek nowotworowych w osadzie pomocne są w badaniach kontrolnych po leczeniu. Badanie endoskopowe pęcherza moczowego — cystoskopia pozwala na weryfikacje innych przyczyn krwawienia z pęcherza. Metoda leczenia zależy od stopnia zaawansowania klinicznego oraz zróżnicowania histopatologicznego. W nowotworach powierzchownych wykonywana jest elektroresekcja przezcewkowa zmiany i podawaniu dopęcherzowo wlewek z leków cytostatycznych lub szczepionki BCG (immunoterapia dopęcherzowa). W nowotworach bardziej zaawansowanych wykonuje się radykalny zabieg chirurgiczny — wycięcie pęcherza moczowego z gruczołem krokowym i pęcherzykami nasiennymi u mężczyzn, a u kobiet wycięcie pęcherza wraz z macicą i przydatkami. Jeśli chorzy nie mogą, bądź nie chcą być poddani zabiegowi operacyjnemu stosowana jest radykalna radioterapia. Leczenie chorych z odległymi przerzutami polega na stosowaniu chemioterapii układowej.
Rak gruczołu krokowego jest to najczęstszy nowotwór układu moczowego u mężczyzn. Za czynniki zachorowania uważa się: wiek, rodzinne występowanie tego nowotworu, rasa czarna, dieta bogatotłuszczowa z małą ilością substancji roślinnych. Do rozwoju raka niezbędna jest obecność androgenów — u mężczyzn wykastrowanych przed okresem dojrzewania rak stercza nie występuje. We wczesnej diagnostyce raka podstawowe znaczenie ma oznaczenie poziomu swoistego markera nowotworowego w surowicy krwi — PSA (prostate specific antigen). Stężenie PSA powinno być oceniane raz w roku u wszystkich mężczyzn po 50 r.ż., a w przypadku rodzinnego występowania nowotworu, po 40 r.ż.
Objawy raka stercza wynikają z obecności pod pęcherzowej przeszkody w oddawaniu moczu: słaby strumień moczu, naglące parcia, oddawanie moczu w nocy, częstomocz. Są to, więc identyczne objawy jak w łagodnym przeroście gruczołu krokowego. Przy przerzutach odległych charakterystyczne są bóle kostne. Rozpoznanie raka stercza oparte jest na:
badaniu palcem przez odbytnicę, oznaczenie poziomu PSA w surowicy, ultrasonografii przezodbytniczej, biopsji gruboigłowej stercza wykonanej pod kontrolą USG. Leczenie: w raku ograniczonym do gruczołu krokowego wykonywany jest zabieg chirurgiczny — radykalna prostatektomia. Radioterapia z pól zewnętrznych jest metodą o porównywalnej skuteczności. W raku bardziej zaawansowanym standardowym postępowaniem jest radioterapia W raku z odległymi przerzutami terapia polega na leczeniu przeciwbólowym, przy bólach kostnych strontem radioaktywnym. Kastracja chirurgiczna lub farmakologiczna (estrogenami) prowadzi do regresji nowotworu. Nowotwory jądra nie są częste, występują u mężczyzn młodych w wieku 20-35 lat. Czynnikami predysponującymi są: niezstąpienie jąder do moszny i atrofia jąder. Większość nowotworów złośliwych jądra to nowotwory zarodkowe, a wśród nich nasieniaki. Pierwszym, najczęstszym, często jedynym objawem nowotworu jądra jest bezbolesne powiększenie się jądra. Czasami pierwszym objawem może być zapalenie najądrza lub jadra. U około 10% chorych guzowi jądra towarzyszy powiększenie gruczołów sutkowych — ginekomastia. Rozpoznanie z uwagi na skąpość objawów często jest opóźnione, około 50% chorych ma przerzuty w chwili rozpoznania. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest badanie fizykalne. Bardzo duże znaczenie ma też ocena stężenia biologicznych markerów nowotworowych — alfa-fetoproteiny i gonadotropiny kosmówkowej. Zwiększenie stężenia jednego lub obu tych markerów stwierdza się u ponad 85% chorych z zaawansowanym nowotworem.
Leczenie: polega na chirurgicznym wycięciu jądra, a dalej w zależności od zaawansowania i budowy histologicznej na napromienianiu węzłów chłonnych i chemioterapii. Dzięki chemioterapii przeżycie chorych uległe znaczącemu zwiększeniu i obecnie 5 letnie stwierdza się u około 90% chorych o dobrym rokowaniu.
Nowotwory złośliwe narządu rodnego
Rak szyjki macicy to najczęstszy nowotwór narządu rodnego, około 1/4 wszystkich nowotworów złośliwych u kobiet. Do czynników zwiększonego ryzyka zalicza się: rozpoczęcie współżycia płciowego przed 18 r.ż., częsta zmiana partnerów, przebyte lub trwające zakażenia wirusowe — głównie wirusem brodawczaka ludzkiego i opryszczki genitalnej, palenie tytoniu, doustne środki antykoncepcyjne, narkotyki, leczenie immunosupresyjne. Wczesny i często jedyny objaw to upławy, przy większym zaawansowaniu choroby gęste, cuchnące odchody. Krwawienie z pochwy, bóle podbrzusza i kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, objawy spowodowane naciekiem nowotworowym na narządy miednicy małej to późne objawy choroby. Podstawowym badaniem klinicznym jest badanie ginekologiczne przez pochwę i przez odbytnicę. Coroczne badanie ginekologiczne, połączone z wymazem, pozwala na szybkie rozpoznanie wczesnych stadiów choroby i wdrożenie właściwego leczenia, które daje do 100% 5 letniego przeżycia. Leczenie: w początkowych stadiach raka stosowane jest leczenie chirurgiczne, kriochirurgia, wycięcie zmiany laserem. W stadiach bardziej zaawansowanych leczeniem z wyboru jest skojarzenie leczenia chirurgicznego z radioterapią. W I etapie brachyterapia z zastosowaniem aplikatorów pochwowych lub macicznych, w II etapie zabieg chirurgiczny — wycięcie macicy z przydatkami i węzłami chłonnymi, w III etapie teleterapia napromienianie miednicy z pól zewnętrznych. W przypadkach bardzo zaawansowanych, gdy choroba jest nieoperacyjna stosowana jest wyłącznie radioterapia: brachyterpia i teleterapia.
Rak błony śluzowej trzonu macicy stanowi 10% wszystkich nowotworów złośliwych u kobiet. W około 80% chorują kobiety starsze, po menopauzie. Do czynników sprzyjających zachorowaniu zalicza się: nadmierna ekspozycja na endo- lub egzogenne estrogeny, nie rodzenie, otyłość, cukrzyca, nadciśnienie, pokwitanie przed 12 r.ż., terapia raka piersi antyestrogenami. Podstawowym objawem są krwawienia z macicy, plamienia lub krwawienia po stosunku płciowym u kobiet w okresie po menopauzie. Powiększona macica może powodować zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca. Podstawą rozpoznania jest histopatologiczne badanie wyskrobin uzyskanych wyłyżeczkowaniem macicy. Leczenie: w stadiach początkowych leczenie operacyjne — wycięcie macicy z przydatkami uzupełnione brachyterpią i teleterapią. W stadiach bardziej zaawansowanych operacja poprzedzona jest radioterapią, po zabiegu ponownie radioterapia i hormonoterapia. W wypadku przerzutów odległych wdrażana jest chemioterapia i hormonoterapia antyestrogenami i progestagenami. Rokowanie zależy oczywiście od momentu rozpoznania nowotworu i wdrożenia leczenia. W stadiach początkowych przeżycia 5-letnie wynoszą nawet do 95%, w stadiach zaawansowanych 5 lat przeżywa mniej niż 10% chorych.
Nowotwory złośliwe jajnika są najczęstszymi ginekologicznymi nowotworami złośliwymi. Występuje głównie po 40 r.ż. Prawie 2/3 nowotworów jajnika to nowotwory nabłonkowe, czyli raki. Rak jajnika często występuje jako drugi nowotwór u chorych na raka piersi i raka trzonu macicy. Może występować dziedzicznie, jest większe prawdopodobieństwo zachorowania, gdy w rodzinie w 1-szym stopniu pokrewieństwa jest nowotwór jajnika, także rak sutka. Jajnik jest częstym miejscem przerzutów z raka piersi, przewodu pokarmowego, trzonu macicy, pęcherza. Wczesny rak jajnika przebiega bezobjawowo, niekiedy występują bóle podbrzusza i skurcze przy oddawaniu moczu, w postaci zaawansowanej występują zaparcia, wzdęcia brzucha. Rozpoznanie opiera się na badaniu ginekologicznym, USG sondą dopochwową i KT jamy brzusznej. Ocena markerów nowotworowych CA 125, choć czasami fałszywie ujemna, jest pomocna w ocenie wyników leczenia. Przy wcześnie wykrytym raku jajnika leczenie chirurgiczne — wycięcie macicy z przydatkami daje prawie pełne wyleczenie. Przy większym stopniu zaawansowania choroby po leczeniu chirurgicznym wdrażana jest chemioterapia, a szanse 5-letniego przeżycia wynoszą około 30%.
Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego
Nowotwory OUN u dorosłych stanowią 2,5-3% wszystkich zachorowań na nowotwory. Występują one głównie u dzieci i po 60r.ż. Składają się na nie pierwotne guzy mózgu, nowotwory rdzenia kręgowego oraz guzy przerzutowe. Etiologia tych guzów jest nieznana. Do najczęstszych guzów mózgu należą glejaki, gwiaździaki, oponiaki, nerwiaki i gruczolaki przysadki. Objawy kliniczne zależą od wielkości guza i stopnia naciekania struktur anatomicznych mózgu. Najczęstsze objawy ogólne to: bóle głowy, wymioty, zaburzenia osobowości, zaburzenia koncentracji. Objawy ogniskowe to padaczka, niedowłady kończyn i nerwów czaszkowych, zaburzenia równowagi, zaburzenia widzenia, oczopląs.
Rozpoznanie oparte jest na badaniu neurologicznym, tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym mózgu, badaniu radiologicznym czaszki, badaniu arteriograficznym. Rozprzestrzenianie się guza wewnątrz czaszki powoduje niszczenie struktur mózgowia, w których się znajduje, a także zwiększenie ciśnienia wewnątrz czaszki (ciśnienie śródczaszkowe), obrzęk mózgu, ucisk nerwów czaszkowych i naczyń mózgowych. Guzy nowotworowe mózgu znajdują się u około 2% osób w badaniu autopsyjnym. Pojawić się mogą w każdym wieku, lecz najczęściej we wczesnej dorosłości lub w wieku dojrzałym. W dzieciństwie najczęstsze są gwiaździaki móżdżku i rdzeniaki płodowe, wyściółczaki, glejaki pnia mózgu i nerwu wzrokowego oraz przerzutowe: neuroblastom i białaczka (obejmuje opony mózgowe). Pierwotnymi guzami wieku dorosłego są: oponiaki, nerwiaki, glejaki (głównie złośliwy glejak wielopostaciowy). Guzy przerzutowe pochodzą głównie z raka oskrzeli, gruczolakoraka sutka i czerniaka. Rokowanie w guzach mózgu zależy od jego wielkości, umiejscowienia, tempa wzrostu i złośliwości.
Łagodne guzy wewnątrzczaszkowe rosną powoli, dlatego zanim wystąpią objawy neurologiczne mogą one osiągać znaczące rozmiary (po części, dlatego że nie wywołują obrzęku mózgu). Są śmiertelne, jeśli ze względu na swoje umiejscowienie nie mogą być usunięte. Guzy złośliwe charakteryzują się szybkim wzrostem, inwazyjnością. Rzadko powodują przerzuty poza mózg, a zgon jest wynikiem niepohamowanego wzrostu miejscowego. Objawy ogólne guza mózgu są wywołane wzrostem ciśnienia śródczaszkowego (masa guza, towarzyszący obrzęk mózgu, zaburzenia krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego). Powoduje ono: bóle głowy, wymioty, zaburzenia psychiczne, napady padaczkowe. Swoiste objawy wynikają ze zniszczenia struktur okolicy mózg, w której guz się rozwija np. w płacie ciemieniowym wcześnie pojawiają się drgawki natomiast w potylicznym zaburzenia widzenia. W przypadku bardzo wysokiego ciśnienia śródczaszkowego pojawiają się objawy wklinowania (śpiączka, rozszerzenie i sztywność źrenic, zaburzenia oddychania, zanik tętna, spastyczne porażenie z wygórowanymi odruchami ścięgnistymi). Ucisk i przemieszczenie pnia mózgu wywołuje wzrost ciśnienia tętniczego krwi powiązany ze spadkiem częstości tętna i oddychania. W diagnostyce, obok badania klinicznego podstawą jest tomografia komputerowa. Leczeniem z wyboru jest zabieg neurochirurgiczny — resekcja guza z bezpiecznym marginesem tkanki mózgowej. W stanach bardzo zaawansowanych stosowane jest napromienianie i sterydoterapia w celu łagodzenia objawów choroby.
Guzy rdzenia kręgowego — najczęściej są to oponiaki, gwiaździaki i oponiaki. Najczęstszymi objawami tych guzów są parestezje, bóle korzonkowe, osłabienie kończyn, zaburzenia chodu. Znaczny rozrost guza prowadzić może do zaburzeń w oddawaniu moczu i stolca. Leczenie — chirurgiczne, niekiedy radioterapia.
Guzy przerzutowe — najczęściej przerzuty do OUN dają złośliwe nowotwory płuca, czerniaki i rak piersi. Objawy są identyczne jak w guzach pierwotnych. W przypadku przerzutów pojedynczych resekcja chirurgiczna, w przerzutach mnogich napromieniowanie, sterydy, chemioterapia.
Nowotwory złośliwe kości
Nowotwory złośliwe kości mogą być pierwotne i przerzutowe. W nowotworach pierwotnych czynnikami predysponującymi są: dziedziczne mnogie wyrośla kostne, wyrośla chrzęstne, ekspozycja kości na promieniowanie jonizujące. Guzy te charakteryzują się szybkim wzrostem i naciekaniem, dają odległe przerzuty drogą krwi. Najczęstszym pierwotnym nowotworem kości jest mięsak kościopochodny (osteosarcoma), chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma), mięsak Ewinga i histiocytoma malignum. Osteosarcoma i mięsak Ewinga występują głównie u dzieci i młodzieży. Objawy to miejscowe znaczne bóle, często w nocy, często obrzęk i zaczerwienienie przypominające stan zapalny. Niekiedy pierwszym objawem guza kości jest złamanie patologiczne. Leczenie: zabieg operacyjny skojarzony z chemio- i/lub radioterapią. Osteosarcoma, guz Ewinga i histiocytoma malignum są chemioczułe. Mięsak Ewinga jest także promienioczuły. Nowoczesna chemioterapia spowodowała, że przeżycia 5-letnie w przypadku najczęściej spotykanych guzów pierwotnych kości są obecnie w granicach 20-70%.
Mięsaki
Mięsaki są stosunkowo rzadkie stanowią, bowiem około 1% wszystkich nowotworów złośliwych. O ich powstawaniu decydują czynniki genetyczne i środowiskowe. W zależności od przyczyny pojawia się w piątej-szóstej dekadzie życia albo w drugiej-trzeciej (najczęściej). O rozpoznaniu decydują badanie kliniczne i badania obrazowe. Opisano około 20 rodzajów, różniących się szybkością naciekania otoczenia i zdolnością dawania przerzutów Objawem mogącym świadczyć o chorobie, w przypadku mięsaków tkanek miękkich, jest zniekształcenie obrysu ciała utrzymujące się ponad 2 miesiące. Jeśli są położone w głębszych warstwach ciała (np. przestrzeni zaotrzewnowej) mogą być rozpoznane dopiero, gdy osiągną duże rozmiary.
Skomentuj jako pierwszy!