Obrzęk płuc

Po łacinie: oedma pulmonum. Stan, w którym płyn znajduje się w nadmiarze poza łożyskiem naczyniowym. gdy dotyczy głównie tkanki śródmiąższowej mówimy o obrzęku śródmiąższowym ew. ukrytym (oedema interstitialis). najczęściej jednak rozpoznawany jest obrzęk pęcherzykowy, czyli jawny (oedema alveolaris – płyn w świetle pęcherzyków). płuco to, obok mózgu, jedyny narząd, w którym obrzęk prowadzi do bardzo znacznego upośledzenia funkcji.patogeneza obrzęku płuc:

prawidłowa zawartość płynu w przestrzeni zewnątrz- i wewnątrznaczyniowej płuc warunkowana jest równowagą sił. płyn wewnątrz naczyń utrzymuje ciśnienie koloidalno-osmotyczne białek osocza ( = +37 cm słupa wody). hypoproteinemia (nerczyca, enteropatie wysiękowe, choroby wątroby) sprzyja wpadaniu w obrzęk, ale nie opisano dotąd obrzęku płuc, którego wyłączną przyczyną byłoby niedobiałczenie. ciśnienie hydrostatyczne płynu zewnątrzkomórkowego jest minimalne i nie odgrywa roli w patogenezie obrzęku.

siły wypychające płyn poza naczynia:

• ciśnienie hydrostatyczne krwi (w kapilarach płucnych wynosi ok 15 cm słupa wody). jego wzrost jest przyczyną hemodynamicznego obrzęku płuc (ostrego i przewlekłego).
• ciśnienie onkotyczne tkanki płucnej ( = -18 cm słupa wody). bez znaczenia dla patogenezy obrzęku, ponieważ jest stałe.
• ciśnienie związane z napięciem powierzchniowym w pęcherzykach ( = -4 cm słupa wody). warunkowane przez aktywność surfaktantu. niedobór tej substancji spowodowany uszkodzeniem pneumocytów typu II leży u podłoża zespołu niedomogi oddechowej dorosłych (adult respiratory distress syndrome – ARDS).

poza tym:

• nabłonek pęcherzykowy jest znacznie szczelniejszy (pneumocyty łączą się przez 3-5 rzędów zonulae occludentes) niż śródbłonek kapilar płucnych (1-2 nieciągłe rzędy zonulae occludentes)- stąd płyn po wydostaniu się z naczyń gromadzi się najpierw w stosunkowo luźnej tkance łącznej śródmiąższowej (narastający powoli obrzęk śródmiąższowy, zwykle bez objawów klinicznych – wynika to z budowy przegrody pęcherzykowej w której kapilary leżą ekscentrycznie w stosunku do gromadzącej płyn obrzękowy tkanki łącznej, a od pneumocytów oddziela je tylko błona podstawna) a dopiero po jej wypełnieniu przenika do pęcherzyków (obrzęk pęcherzykowy, gwałtowna manifestacja kliniczna, narasta błyskawicznie – wypełnienie „kątów” pęcherzyków przez płyn powoduje spadek ich efektywnego promienia i tym samym wzrost ciśnienia niezbędnego do utrzymania pęcherzyka w stanie rozprężenia)
• głównym czynnikiem umożliwiającym wyjście płuca z obrzęku jest sprawność drenażu włośniczkowego. drenaż limfatyczny jest mniej wydajny ale za to w mniejszym stopniu uzależniony od sprawności układu krążenia.

klasyfikacja przyczyn obrzęku płuc:

1. obrzęk hemodynamiczny

a. z powodu wzrostu ciśnienia hydrostatycznego

• niewydolność lewokomorowa
• stenoza mitralna
• hyperwolemia (zwykle jatrogenna)
• zakrzepica żył płucnych
• zwłóknienie śródpiersia

b. spadek ciśnienia onkotycznego osocza

• nerczyca
• choroby wątroby
• enteropatie wysiękowe

c. niedrożność naczyń limfatycznych

2. obrzęk związany z uszkodzeniem małych naczyń płucnych

a. czynniki infekcyjne

b. aspiracja płynów

c. substancje docierające do płuc z wdychanym powietrzem (dymy, dwutlenek siarki i azotu, tlen)

d. substancje docierające do płuc z krwią (bleomycyna, amfoterycyna B, kolchicyna, złoto, heroina)

e. wstrząs i posocznica

f. napromienienie promieniowaniem jonizującym

g. inne (ostre zapalenie trzustki, zator tłuszczowy lub powietrzny, mocznica, wysoka temperatura)

3. obrzęk o nieznanej etiopatogenezie

a. wysokościowy (spaczona postać normalnego odruchu na hypoksję występującą na wysokości ok 3500 mnp u niektórych nie zaaklimatyzowanych osób – zamiast uogólnionego skurczu tętniczek przedwłosowatych krążenia płucnego dochodzi do obkurczenia tylko niektórych z nich co powoduje gwałtowny napływ krwi do pozostałych tętniczek i uszkodzenie kapilar).

b. neurogenny (w kilka sekund po urazie czaszkowym – prawdopodobnie uogólniony skurcz arterioli będący następstwem urazowego pobudzenia układu współczulnego powoduje gwałtowne przemieszczenie krwi do niskociśnieniowego łożyska płucnego – dochodzi do mechanicznego uszkodzenia kapilar. obrzęk utrzymuje się mimo  powrotu do normy ciśnienia w krążeniu dużym.

morfologia obrzęku płuc:

makroskopowo

ciężkie (do 2 kG) płuca o wzmożonej konsystencji, przypominają gąbkę nasączoną wodą. przy ucisku trzeszczą. przekrojone uwalniają podbarwiony krwisto pienisty płyn. nawet w zaawansowanych obrzękach płuc dostrzega się lekką nadpowietrzność przednich i górnych stref płuc spowodowaną rozdęciem.

mikroskopowa

• przepełnienie krwią kapilar płucnych,
• poszerzenie przestrzeni okołonaczyniowych
• poszerzenie przegród międzypęcherzykowych
• rozdęcie naczyń limfatycznych w tkance łącznej otaczającej oskrzeliki i naczynia krwionośne
• białkowy (słabo eozynochłonny) płyn w pęcherzykach, często z obecnością erytrocytów, makrofagów i uwięźniętych baniek powietrza

Odwiedzający wpisali takie problemy: