Osteoporoza

Osteoporozy dzieli się na pierwotne, czyli sa­moistne oraz wtórne, spowodowane innymi jednostkami chorobowymi upośledzającymi metabolizm kostny. Postacie pierwotne moż­na podzielić na miejscowe i uogólnione. Oste­oporozę uogólnioną dzieli się na: pierwotną (80% przypadków) i wtórną (20% przypadków). Osteoporozy pierwotne dzieli się na: idiopa­tyczne (młodzieńcza, dorosłych) i osteoprozy inwolucyjne, w których wyróżnia się dwa typy: typ I — osteoporoza pomenopauzalna (80%) i typ II — osteoporoza starcza (20%).

Oste­oporoza pomenopauzalna (typ 1) występuje jako wynik spadku stężenia estrogenów wsku­tek wygaśnięcia czynności hormonalnej jajni­ków. Estrogeny silnie hamują resorpcję kości poprzez hamowanie aktywności resorpcyjnej osteoklastów. Wpływają również na osteobla­sty hamując sekrecję cytokin, które są stymula­torami aktywności metabolicznej osteoklastów. Charakterystyczne cechy osteoporozy pome­nopauzalnej to to, że utrata masy kostnej do­tyczy głównie kości beleczkowej, gąbczastej kręgów, żeber i dystalnych części kości promie­niowej. W obrazie klinicznym przenosi się to na zwiększoną ilość złamań kręgów oraz ko­ści przedramienia (typu Collesa).

Osteopo­roza starcza (typ II) wiąże się z pierwotnym zmniejszeniem aktywności 1 alfa-hydroksylazy, z następowym spadkiem syntezy 1,25(OH)₂D. Wskutek spadku syntezy aktywnego metabolitu witaminy D upośledzone jest wchłanianie wap­nia z jelit. Charakterystyczna dla osteoporozy starczej jest utrata masy kostnej zarówno ko­ści beleczkowej jak i korowej. Występuje dużą częstość złamań w obrębie stawu biodrowego i kręgosłupa. Najistotniejszymi czynnikami róż­nicującymi osteoporozę typu I i II jest czynność przytarczyc. W typie I-szym jest ona zmniejszo­na, w typie II-gim zwiększona. W osteoporozie starczej metabolizm i synteza witaminy D jest pierwotnie zmniejszona.

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS): W jego przebiegu dochodzi do ograniczonego zmniejszenia gęstości mineralnej ko­ści w okolicach objętych chorobą stawów oraz do uogólnionej osteoporozy. W pato­genezie osteoporozy u chorych z RZS biorą udział cytokiny wytwarzane w procesie zapalenia (interleukina-1, czynnik martwicy nowotrworów alfa — TNF-alfa, interleuki­na-6. Zmniejszone tworzenie tkanki kostnej występuje u chorych leczonych steryda­mi jak i u chorych nie stosujących glikokortykosteroidów. Przewlekła sterydoterapia nawet małymi dawkami, nasila ubytek masy kostnej i zwiększa ryzyko złamań o bli­sko 80%.

Choroby przewodu pokarmowego: Przewlekłe choroby jelit, wątroby i trzustki powodują zaburzenia metabolizmu tkan­ki kostnej. Dochodzi do zaburzeń przyswajania ważnych dla tworzenia kości składni­ków mineralnych jak wapń, fosforany, magnez oraz witamin, w tym witaminy D i K, jak również do niedostatecznej syntezy aktywnego metabolitu witaminy D. Cytoki­ny zapalne wytwarzane w niektórych chorobach przewodu pokarmowego oraz sto­sowane w leczeniu tych chorób leki, szczególnie sterydy, negatywnie wpływają na metabolizm kości. Po resekcji żołądka znacznie upośledzone jest wchłanianie wapnia i wit. D, uważa się, że osteoporoza dotyczy 32-42% chorych po gastrektomii. W cho­robach zapalnych jelit osteoporoza występuje u około 15% chorych, a ryzyko względ ne złamań kości w tych chorobach jest o 40% większe niż w populacji ogólnej.

Przewlekłe choroby nerek: Zaburzenia metabolizmu kostnego w niewydolności nerek określane jest mianem osteodystrofii nerkowej. Przyczyną tej patologii jest retencja fosforanów związa­na z pogarszającą się czynnością nerek z następową hipokalcemią i zaburzeniami czynności przytarczyc, jak również upośledzone wytwarzanie aktywnego meta­bolitu wit. D. Po przeszczepieniu nerek dochodzi do szybkiego ubytku masy kost­nej u 28-88% chorych, wielokrotnie wzrasta też ryzyko złamań kości. Najważniej­szym czynnikiem w patogenezie tej postaci osteoporozy jest stosowanie leków: sterydów i leków immunosupresyjnych niezbędnych po przeszczepie narządu.

Inne choroby: Cukrzyca typu I, jadłowstręt psychiczny, niedokrwistość hemolityczna, sarkoido­za, endometrioza, fenyloketonuria, hemochromatoza, akromegalia także przyczy­niają się, choć w różnym stopniu do zwiększonej resorpcji kości i wtórnej oste­oporozy.

Leki: Szereg leków, szczególnie podawanych długotrwale w przypadku chorób prze­wlekłych zaburza metabolizm tkanki kostnej powodując przewagę procesów re­sorpcji nad kościotworzeniem. Należą do nich między innymi: hormony tarczy­cy, glukokortykosteroidy, preparaty litu, niektóre cytostatyki np.metotreksat, leki przeciwpadaczkowe, heparyna, cyklosporyna.

Diagnostyka osteoporozy

Proste badanie radiologiczne jest mało przydatne w ocenie wytrzymałości kości, jej podatności na złamanie, ponieważ ewidentne zmiany świadczą­ce o zaawansowanej demineralizacji występują do­piero przy odwapnieniu rzędu 30-50%. Niewielki zanik kostny określany jest mianem osteopenii, deformacje, zmiany zwyrodnieniowe, złamania stanowią zaawansowane stadium zmian kostnych­-określane jako osteoporoza.

Badania densyto­metryczne pozwalają na ilościową ocenę gęstości minerału kostnego w szkielecie. Jednoenergetycz­na densytometria fotonowa — strumień promienio­wania gamma wysyłany jest przez izotop jodu J125 i częściowo pochłonięty przez badany element szkieletu obwodowego — najczęściej dalszy odci­nek trzonu kości promieniowej. Badanie jest bezpieczne, dawka promieniowania jonizującego niewielka, błąd pomiaru od 1-3%. Jednoenerge­tyczna densytometria rentgenowska — izotop promieniowania jest zastąpiony lampą rentgenowską. Badanie wykonywane w kościach kończyn posia­da wysoką powtarzalność i dokładność. Dwuener­getyczna densytometria rentgenowska (DXA) — jest to obecnie metoda z wyboru w pomiarach gęsto­ści kośćca. Komputerowa analiza stopnia absorpcji promieniowania pozwala na pomiar gęstości mi­neralnej kości (BMD — ang. bone mineral density) w każdym odcinku układu szkieletowego. Ponieważ utrata masy kostnej w różnych okolicach szkiele­tu dokonuje się z różną szybkością u osób do 65 r. ż. najlepszym miejscem pomiaru jest lędźwiowy odcinek kręgosłupa, u osób po 65 r.ż. podstawo­we określanie BMD winno być przeprowadzone w bliższym odcinku kości udowej. Uzyskany wy­nik porównywany jest z wartością średniej szczy­towej gęstości mineralnej kości oraz ze średnią wartością BMD z uwzględnieniem płci, wieku i masy ciała badanego.

Ilościowa tomografia komputerowa (QCT) to bardzo dokładne bada­nie wykorzystujące konwencjonalną tomografię komputerową. Nowoczesne tomografy kompu­terowe pozwalają na badanie gęstości szkiele­tu obwodowego i generują stosunkowo nieduże promieniowanie. Pomiary dokonywane są z regu­ły w nasadzie dalszej kości promieniowej, zobrazować można budowę i geometrię kości, gęstość kości zbitej i gąbczastej.

W badaniu ultrasono­graficznym analizie komputerowej poddawa­ne są fale ultradźwiękowe przechodzące przez oceniane struktury kostne. Najczęściej ocenia­na jest kość piętowa. Podstawą badania jest fakt, że prędkość fali ultradźwiękowej zależna jest od gęstości warstwy korowej kości oraz, że osłabie­nie fal ultradźwiękowych zależne jest od gęstości beleczek kości gąbczastej.

Pomiary biochemicz­nych markerów przebudowy szkieletu stano­wią uzupełnienie badań densytometrycznych i radiologicznych. Oznaczane są markery kościo­tworzenia i resorpcji kości, choć należy pamię­tać, że procesy te są mocno ze sobą powiązane. Markery tworzenia — aktywność fosfatazy zasado­wej, poziom osteokalcyny, propeptydy kolagenu typu I. Markery resorpcji — oznaczanie poziomu wydalania wapnia z moczem, wydalania hydrok­syproliny, poziomu aktywności fosfatazy kwaśnej, poziomu wydalania pirydynoliny i deoksypirydy­noliny z moczem.

Biopsja kości jest badaniem inwazyjnym wykonywanym w wybranych przy­padkach. Biopsję wykonuje się z talerza biodro­wego z zastosowaniem znakowania tetracykliną.

Objawy osteoporozy

Osteoporoza długo może nie dawać żadnych ob­jawów. Bóle krzyża, kręgosłupa na wysokości bar­ków, bóle stawów — biodrowego, kolanowego, czy barkowego mogą nie mieć zupełnie związku z osteoporozą. Bóle odcinka piersiowego i (lub) lę­dźwiowego ograniczają
ruchomość, dochodzi do pogłębienia kifozy piersiowej i lordozy szyjnej Bar­dzo ważnym objawem jest obniżanie się wzro­stu. Przyjmuje się, że złamanie jednego kręgu daje zmniejszenie wzrostu o 2,1 cm. Obniżenie wzrostu o kilka lub nawet kilkanaście centymetrów najczę­ściej jest skutkiem złamania wielu kręgów. Zmniej­szenie wzrostu doprowadza do stanu, że łuki żebrowe opierają się na talerzach kości biodro­wych. Pojawiają się w tym czasie objawy ze stro­ny układu oddechowego — obniżenie wydolności oddechowej, objawy ze strony przewodu pokar­mowego — przepuklina rozworu przełykowego, zaburzenia trawienia. Prawie pewnym objawem osteoporozy są złamania kończyn po małych ura­zach np. złamanie dalszej nasady kości promienio­wej lub złamania szyjki kości udowej (często nawet zupełnie bez urazu, a przyczyną upadku jest zła­manie dokonujące się samoistnie).

Profilaktyka osteoporozy

Osteoporoza zwana jest potocznie cichym zło­dziejem tkanki kostnej, wiele lat nie daje objawów, a złamania są z reguły bardzo późnym objawem choroby. Profilaktyka jest o tyle trudna do zaak­ceptowania, że trwać musi dziesiątki lat i to, kiedy w zasadzie jesteśmy zupełnie zdrowi. W zapobie­ganiu osteoporozie najistotniejszymi zagadnienia­mi są: odpowiednie spożycie wapnia, właściwe dawki witaminy D, eliminacja czynników ryzy­ka, ćwiczenia fizyczne. Zalecenia profilaktyczne są ukierunkowane w zależności od grup wiekowych. W okresie dojrzewania i tworzenia maksymalnej masy kostnej najważniejszymi czynnikami są die­ta z pełna zawartością wapnia i odpowiednie ćwi­czenia fizyczne. W okresie pomenopauzalnym konieczna jest substytucja z zastosowaniem estro­genów. W wieku starczym ważna jest odpowiednia dieta, racjonalne ćwiczenia fizyczne i wyłączenie czynników ryzyka, zwłaszcza urazów Odpowied­nie spożycie wapnia — wapń spożywamy z pokar­mami, w tym około 75% z mlekiem. Tylko około 30% wapnia spożywanego w pokarmach wchła­nia się w jelitach, stąd w schorzeniach jelit zaburze­nia wchłaniania tego pierwiastka szybko prowadzą do jego niedoboru. Niedobór wapnia we krwi po­woduje, że dla utrzymania jego poziomu w suro­wicy ustrój, różnymi drogami, braki te wyrównuje — głównie przez resorpcję kości, co w konsekwen­cji prowadzi do osteoporozy. Dzienne zapotrze­bowanie na wapń w okresie menopauzy i u osób starszych wynosi około 1500 mg. Najwięcej wap­nia znajduje się w mleku i jego przetworach. Na proces wchłaniania wapnia wpływa wiele czynni­ków, przy czym absolutnie niezbędna jest aktywna postać witaminy D. Przy jej braku spożywanie na­wet dużych ilości wapnia jest nieskuteczne.

Źródła witaminy D są zasadniczo dwa. Część znajduje się w pokarmach (ryby, jaja, wątroba, mleko) i wchła­niania jest w przewodzie pokarmowym. Znaczna część witaminy D powstaje wskutek przemiany znajdującego się w skórze dehydrocholesterolu pod wpływem promieniowania ultrafioletowego. Uważa się, że około 80% znajdującej się w ustro­ju witaminy D pochodzi z syntezy skórnej. Szacuje się, że niezbędne jest około 15 min. pełnego na­słonecznienia twarzy i przedramion codziennie, by poziom witaminy D był wystarczający. Dzien­ne zapotrzebowanie na witaminę D u osób do­rosłych wynosi 100 j m, u dzieci około 400 j m, u kobiet ciężarnych i karmiących około 800jm. W wielu krajach stosuje się wzbogacone witami­ną D masło i margarynę. Niedobory witaminy D spowodowane mogą być niedostateczną synte­zą skórną, zespołem złego wchłaniania szczegól­nie u osób z przewlekłymi chorobami przewodu pokarmowego lub wątroby. Niedobór pojawia się często u ludzi starszych, szczególnie zimą, a tak­że u osób unikających słońca. Zaburzenia meta­bolizmu witaminy D powodować mogą także niektóre leki np. przeciwdrgawkowe. Wielu czyn­ników ryzyka jak np. uwarunkowania genetyczne wyeliminować nie sposób. Czynniki genetyczne i ich wpływ na kość są jednak coraz lepiej poznawane. Poznano szereg genów, których produkty uczestniczą w metabolizmie kostnym. Są to geny dla receptora witaminy D₃ (VDR) i estrogenowego (ER), osteoprotegeryny (OPC) kolagenu (colt 1 al­fa-1), apolipoproteiny E, morfogenetycznego białka kostnego (BMG), interleukiny 6 (IL-6), TN F2 i inne. Modyfikować skutecznie aktywności tych genów nie można, właściwym postępowaniem można jednak ograniczyć ich skutki. Eliminować należy przede wszystkim: siedzący tryb życia i dłu­gotrwałe unieruchomienie u pacjentów obłożnie chorych; picie alkoholu i palenie tytoniu; niepra­widłowości w odżywieniu; długotrwałe zaburzenia miesiączkowania u kobiet; ograniczenie do mini­mum niektórych leków jak sterydy, leki przeciw­padaczkowe; zaburzenia wchłaniania jelitowego wapnia i witaminy D.

Ćwiczenia fizyczne są obok leczenia farmakologicznego zdecydowanie najlep­szą formą leczenia. Wpływają korzystnie na układ krążenia, oddychania, zwiększają masę kości, a poprzez poprawę ogólnej sprawności zapobiega­ją upadkom. Najprostszą formą ćwiczenia rucho­wego jest spacer, trwający nie mniej niż godzinę dziennie, zalecany szczególnie osobom starszym, niepełnosprawnym. Dla osób sprawniejszych bar­dzo zalecana jest jazda rowerem, także takie formy ruchu jak np. taniec. Zadaniem ćwiczeń w osteoporozie jest stymulowanie tworzenia kości przez jej mechaniczne obciążanie. Jest to bardzo istotny czynnik właściwej przebudowy tkanki kostnej, ta­kiego ukształtowania jej wewnętrznej struktury by zapewnić wystarczającą wytrzymałość. Ćwiczenia można podzielić na: ćwiczenia prawidłowej posta­wy ciała (korekcja tendencji do nadmiernej kyfo­zy odcinka piersiowego kręgosłupa i nadmiernej lordozy odcinka lędźwiowego); ćwiczenia mięśni grzbietu i brzucha) kręgosłup utrzymują w pozy­cji pionowej mięśnie grzbietu i brzucha); ćwicze­nia obręczy biodrowej.

Leczenie farmakologiczne osteoporozy

Celem leczenia jest zapobieganie złamaniom ko­ści. Leczeniu powinny być poddane osoby obcią­żone ryzykiem złamania wyższym niż populacyjne. Należy je wdrożyć u wszystkich osób ze złamania­mi po niewielkim urazie, zwłaszcza trzonów krę­gowych, kości przedramienia, bliższego odcinka kości udowej, u osób ze zmniejszoną BMD, a tak­że u osób z osteopenią. Na przebudowę tkanki kostnej można wpływać stosując leki dwóch grup: tzw. antyresorpcyjne — spowalniające procesy re­sorpcji kości i leki stymulujące jej tworzenie — tzw leki anaboliczne. W Polsce są zarejestrowane i re­komendowane do leczenia osteoporozy tylko leki antyresorpcyjne: bisfosfoniany, hormonalna terapia zastępcza, leki SERM, kalcytoniny, fluor. Bisfosfo­niany zmniejszają rozpuszczalność kości, utrudnia­jąc komórkom kostnym jej niszczenie. Wykazano, że bisfosfoniany zmniejszają ryzyko złamań krę­gosłupa o 48% oraz złamania szyjki kości udowej o 51%. Preparaty te muszą być spożywane na czczo i popijane czystą wodą.

Hormonalna terapia zastępcza — u każdej kobiety w okresie menopau­zy występuje niedobór estrogenów. Po 50E2. po menopauzie, co 3 kobieta jest zagrożona osteopo­rozą. HTZ polega na podawaniu odpowiednich żeńskich hormonów. Leczenie hormonalne nie jest wolne od szeregu skutków ubocznych, stąd prowadzić powinien je lekarz endokrynolog i gi­nekolog. SERM — selektywne modulatory recep­torów estrogenowych to stosunkowo nowa grupa leków skutecznych w osteoporozie. Zmniejsza­ją one ryzyko złamania, wpływają także korzyst­nie na układ sercowo naczyniowy, zmniejszają ryzyko wylewów, redukują ryzyko nowotworów piersi. Kalcytonina jest naturalnym hormonem wy­stępującym w organizmie człowieka, jest to peptyd produkowany przez komórki C tarczycy. Obniżą resorpcję kostną przez bezpośrednie hamowanie aktywności osteoklastów. Do leczenia stosuje się współcześnie kalcytoniny łososiowe, które znacz­nie silniej niż ludzka hamują resorpcję kości. Tole­rancja leku jest bardzo dobra, czasami występują nudności, bóle brzucha, zaczerwienienie skóry w miejscu wstrzyknięcia. Podawanie kalcytoniny zmniejsza ryzyko złamania kręgosłupa o 40%, wy­stępuje znaczne złagodzenie dolegliwości bólo­wych, zwiększeniu ulega masa kostna, zwiększa się wchłanianie wapnia w jelicie. Fluorek sodu (NaF) jest najstarszym lekiem stosowanym w terapii oste­oporozy, choć mechanizm jego działania nie zo­stał w pełni poznany. Fluor oddziałuje bezpośrednio na aktywność metaboliczną osteoblastów. Małe dawki fluorku sodu powodują zwiększenie BMD, zmniejszają liczbę złamań kręgosłupa. W Polsce fluorek sodu nie jest powszechnie zalecany w te­rapii osteoporozy.

Niedobór estrogenów -> Zwiększenie resorpcji kości -> Zmniejszenie stężenia wapnia -> Zmniejszenie stężenia parathormonu -> Zmniejszenie stężenia 1,25(OH)₂D₃ -> Zmniejszenie jelitowego wchłaniania wapnia -> Zmniejszenie masy kostnej