Ostre WZW B

Objawy ostrego WZW B.
Kliniczne mało swoiste (w okresie prodromalnym objawy choroby posurowiczej, w fazie ostrej żółtaczka, zmęczenie, gorączka, brak apetytu, nudności, wymioty, pobolewania w prawym podżebrzu). Laboratoryjne mało swoiste (ALT >1000 U/l z przewagą nad AST, INR najlepszym wskaźnikiem prognozy). Serologia – niezbędna w diagnostyce różnicowej!

Terminologia – antygeny

• Cząsteczka Dane’a = kompletny wirion, zawierający otoczkę i rdzeń; zakaźna
• HBsAg = antygen powierzchniowy, podstawowy składnik otoczki, zawsze w zakażeniu HBV występujący w nadmiarze w stosunku do cząsteczek Dane’a, niezakaźny, podstawowy marker wykorzystywany do diagnostyki zakażenia HBV
• HBcAg – antygen rdzeniowy wirusa, obecny w tkance wątrobowej, nie krążący we krwi
• HBeAg = część rdzenia wirusa, występująca w formie „rozpuszczalnej” w surowicy krwi, marker zakaźności (ścisła korelacja z HBV-DNA i cz. Dane’a)

Terminologia – przeciwciała

• Anty-HBs = przeciwciała ochronne; pojawiają się po zniknięciu HBsAg z krwi po okresie od 1 do 3 miesięcy po ostrym wzw lub po immunizacji; b. rzadko HBsAg i anty-HBs spotyka się jednocześnie  – choroba kompleksów immunologicznych!
• Anty-HBc = przeciwciała p/HBcAg, pojawiają się jako pierwsze z p/ciał, w dwóch formach: anty-HBcIgM (marker fazy ostrej choroby), anty-HBc IgG pozostają na całe życie, nawet przy nieobecności anty-HBs
• Anty-HBe = p/ciała przeciwko antygenowi rozpuszczalnemu „e”; pojawiają się po zniknięciu HBeAg z krwi; obecność tych p/ciał świadczy o małej zakaźności osób HBs-dodatnich

Terminologia – materiał genetyczny HBV

• HBV-DNA = kwas nukleinowy wirusa, marker replikacji, po zakażeniu pojawia się we krwi jako pierwszy jeszcze przed HBsAg; osoba HBe-dodatnia jest HBV-DNA dodatnia
• pDNA = polimeraza DNA, enzym syntetyzujący DNA HBV, posiada w pewnym momencie aktywność odwrotnej transkryptazy; marker replikacji

Epidemiologia – przyczyny utrzymywania się zakażenia

Stan przewlekłego nosicielstwa w potencjalnie zakaźnej formie drogi zakażenia inne, niż parenteralne, które, choć mało efektywne, powodują utrzymywanie się wirusa w populacji ludzkiej

Epidemiologia – grupy wysokiego ryzyka przewlekłego nosicielstwa

• Narkomani dożylni
• chorzy dializowani
• mężczyźni o orientacji homoseksualnej
• ludzie z zespołem Downa
• chorzy hematologiczni

Epidemiologia – drogi szerzenia zakażenia

• Parenteralne:
  • transfuzje krwi i produktów krwiopochodnych
  • przypadkowe zakłucia ostrym skażonym narzędziem wśród personelu med.
  • wymiana igieł i strzykawek przez narkomanów
  • wymiana innych ostrych narzędzi
• Nieparenteralne:
  • z matki na dziecko (!) – zakaźność zależy od fazy zakażenia u matki
  • seksualna
  • wskutek przypadkowych kontaktów tzw. poziomych (b. bliskie kontakty oralne, pogryzienia, itp.)

Zakaźność płynów ustrojowych

• Krew, osocze, ślina, kał, mocz, żółć, łzy, nasienie i inne
• Ilość krwi wystarczająca do wywołania zakażenia – 0,0004ml
• Przyczyna wysokiej zakaźności – duże stężenie wirusa we krwi – 1012/ml
• Przypadkowe zakłucie skażoną igłą – ryzyko zakażenia sięga 30%!!

Ponad 2 mld ludzi na świecie miało kontakt z wirusem. Szacuje się, że na świecie jest więcej, niż 350 mln przewlekłych nosicieli wirusa. Ponad 250 tys. ludzi rocznie ginie na świecie z powikłań zakażenia HBV

Występowanie HBV na świecie

Wyróżniamy obszary o niskiej, średniej i wysokiej endemii zakażenia HBV. Zależy to od liczby przewlekłych nosicieli wirusa na danym obszarze geograficznym i odsetka osób w danej populacji, które miały kontakt z wirusem na danym obszarze endemicznym mają miejsce odmienne zjawiska epidemiologiczne.

Obszary o niskiej endemii zakażenia HBV

• Odsetek przewlekłych nosicieli  < 1% populacji (USA, Kanada, Europa Zachodnia, Australia, Nowa Zelandia)
• Odsetek ludzi, którzy zetknęli się z wirusem <10% populacji
• dominują zakażenia drogą seksualną i wśród narkomanów dożylnych (szczepić ludzi należących do określonych grup ryzyka!)

Obszary o średniej endemii zakażenia HBV

• Odsetek przewlekłych nosicieli wirusa waha się od 2 do 5% populacji (kraje basenu Morza Śródziemnego, Europa Wsch., Japonia, Centralna Azja, Środkowy Wschód, Ameryka Łacińska)
• odsetek ludzi, którzy mieli kontakt z wirusem  – od 20 do 50% populacji
• dominują zakażenia tzw. horyzontalne, głównie wśród małych dzieci i domowników osób przewlekle zakażonych (szczepić osoby seronegatywne, głównie dzieci!)

Obszary o wysokiej endemii zakażenia HBV

• Odsetek przewlekłych nosicieli wirusa waha się od 10 d 20% populacji (Azja Płd.-Wschodnia, Afryka Subsaharyjska)
• kontakt z wirusem miało od 50 do 90% obywateli
• zakażenia głównie w okresie perinatalnym z uwagi na wysoki odsetek kobiet HBe(+) w wieku produkcyjnym (szczepić noworodki!)

Zjawisko przewlekłego nosicielstwa zależy od:

• wieku, w którym dochodzi do zakażenia (80-90% noworodki i niemowlęta, 20-50% dzieci do 5 rż., ? dzieci pomiędzy 5 a 15 rż., <5% po 15 rż)
• płci (częściej przewlekłemu zakażeniu ulegają mężczyźni)
• stanu odporności

Objawy kliniczne zakażenia HBV – szerokie spektrum manifestacji
Faza ostra: podkliniczne zapalenie wątroby, bezżółtaczkowe zw, żółtaczkowe zapalenie wątroby, piorunujące zw
Faza przewlekła: stan bezobjawowego nosicielstwa, przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby, rak pierwotny wątroby.

Diagnostyka  przewlekłego WZW B

• Markery wirusowe
  • antygen powierzchniowy (HBsAg)
  • antygen e HBV ( HBeAg) lub p/ciała anty-Hbe (tzw. Wariant „e” minus)
  • obecność wirusa w surowicy ( HBV-DNA)
• Markery uszkodzenia komórki wątrobowej
  • aminotransferaza alaninowa (ALT)
  • badanie histopatologiczne bioptatu wątroby

Fazy przewlekłego zakażenia HBV – wzajemne oddziaływanie pomiędzy replikacją wirusa i obroną gospodarza
Faza replikacyjna z immunotolerancją –  wysoka wiremia, dodatni HBeAg, prawidłowe transaminazy, choroba nieaktywna,czas trwania 10-30 lat. Faza replikacyjna z immunoeliminacją – aktywna choroba wątroby, wzrost ALT, serokonwersja w układzie HBe/anty-HBe 10-20%/rok, zanikanie HBV-DNA. Faza niereplikacyjna- HBeAg(-), anty-HBe(+), HBV-DNA(-), nieaktywna choroba wątroby

Pozawątrobowa manifestacja zakażenia HBV

• Polyarteritis nodosa – 10-50% HBsAg(+), rokowanie złe
• Błoniaste kłębkowe zapalenie nerek, głównie u dzieci, 30-60% ma spontaniczną remisję, przebieg u dorosłych postępujący
• mieszana krioglobulinemia – rzadko
• niedokrwistość aplastyczna – rzadko

Leczenie zakażenia HBV

• Ostrego – objawowe (lamiwudyna w piorunującym WZW B ??)
• Przewlekłego – interferon lub lamiwudyna, albo kombinacja obu preparatów; w próbach klinicznych nowe analogi nukleozydowe (entecavir, adefovir)
• skuteczność interferonu <40%

Profilaktyka zakażenia HBV

• unikanie ryzykownych zachowań
• poprawa standardów sanitarno-higienicznych w placówkach służby zdrowia
• uodpornienie czynne – najbardziej efektywny sposób zapobiegania zakażeniu
• uodpornienie bierne – szczególne sytuacje

Uodpornienie bierne

• Noworodki urodzone z matek HBs-dodatnich (w połączeniu ze szczepionką)
• pracownicy służby zdrowia nieskutecznie immunizowani po przypadkowym zakłuciu skażonym narzędziem
• pracownicy służby zdrowia wcześniej nie immunizowani po przypadkowym zakłuciu skażonym narzędziem (w połączeniu ze szczepionką)
• chorzy wcześniej nie immunizowani albo nieskutecznie immunizowani poddani rozległym operacjom zwłaszcza w połączeniu  z immunosupresją

Uodpornienie czynne – szczepienia ochronne

• Wskazania do szczepień szerokie –  zasadniczo wszystkie osoby seronegatywne
• Wysoki profil bezpieczeństwa szczepionki
• Duża skuteczność po podaniu trzech dawek szczepionki (z wyjątkiem osób o obniżonej odporności)
• Wskazane oznaczenie antygenu HBs przed szczepieniem  (dorośli, wielokrotnie hospitalizowani, z grup ryzyka, itp.)

Odwiedzający wpisali takie problemy: