Planowa alloplastyka stawu biodrowego (ŻChZZ)

Duże zagrożenie zakrzepowe (mechaniczne uszkodzenie żyły udowej, miejscowa aktywacja krzepnięcia). ZŻG stwierdzano u 51% chorych u których nie stosowano farmakologicznej profilaktyki (Clagett i wsp.1998), mimo prowadzonej profilaktyki (nawet w zwiększonych dawkach) ZŻG, ujawniona flebograficznie występuje u 15-17% chorych.

Czynniki ryzyka: otyłość, podeszły wiek, niewydolność serca, POCHP, płeć żeńska, przedłużone unieruchomienie.

Planowa alopastyka stawu biodrowego wytyczne American College of Chest Physicians 2005:

• HDCz w większej dawce profilaktycznej
• Fondaparynuks (2,5mg, rozpoczynąjąc 6-8 h po operacji), desirudyna 15 mg s.c. co 12 godz, pierwsza dawka 5-15 min przed zabiegiem
• Doustny antykoagulant (rozpoczynając przed operacją lub wieczorem po operacji, w dawce utrzymującej INR w przedziale 2,0-3,0)
• Zalecamy nie stosować: ASA, dekstranu, HNF, PESU, PUPS jako jedynej metody profilaktyki p/zakrzepowej u tych chorych [1A]

Inne aspekty profilaktyki w dużych operacjach ortopedycznych:

• W przypadku HDCz różnice między leczeniem rozpoczynanym przed operacją i po operacji są niewielkie i dopuszcza się oba sposoby postępowania [1A]
• U chorych bez objawów klinicznych po dużej operacji ortopedycznej zalecamy nie wykonywać rutynowo przesiewowego badania ultrasonograficznego przed wypisaniem ze szpitala [1A]
• U chorych poddawanych aloplastyce stawu biodrowego lub operacji z powodu złamania bliższego odcinka kości udowej zalecamy przedłużoną profilaktykę do 28-35 dni po operacji [1A]

Zabiegi fizjoterapeutyczne po aloplastyce stawu biodrowego (wymiana pełnej endoprotezy):

• Faza I: ćwiczenia oddechowe, izometria w kierunku przywodzenia kończyny operowanej, rozciąganie m. lędżwiowego przez maksymalne zgięcie nieoperowanej kończyny
• Faza II: od 5 dnia mobilizacja pacjenta, ruchy ograniczone, chód 3-punktowy
• Faza III: dowolne ruchy, stabilne na obciążenia, ćwiczenia optymalnej ruchomości i siły (mm. lędżwiowych i prostowników stawu biodrowego)

Czas profilaktyki ŻChZZ po aloplastyce stawu biodrowego i kolanowego – metaanaliza  J.W.Eikelboom, J.D. Douketis, The Lancet, 2001:

• Czy przedłużona profilaktyk p/zakrzepowa po wypisaniu ze szpitala zmniejsza ryzyko wystąpienia ŻChZZ bez jednoczesnego zwiększenia ryzyka krwawień ?
• Analizą objęto 9 badań z randomizacją 3 w USA 6 w Europie
• W trakcie hospitalizacji chorzy otrzymywali profilaktycznie lek przeciwkrzepliwy, a po wypisaniu ze szpitala byli losowo przydzieleni do grup: 1 – otrzymywała lek przeciwkrzepliwy, 2- placebo, 3- sama obserwacja
• Wyniki: potwierdziły znany fakt, że ZŻG kończyn dolnych, która pojawia się u około 20%  w ciągu 3-4 tygodni  po wypisaniu ze szpitala nie powoduje objawów klinicznych. Przedłużając stosowanie HDCZ do 4-6 tyg, można zapobiec wystąpieniu 1 incydentu objawowej ZŻG wśród 50 pacjentów po aloplastyce stawu kolanowego i biodrowego, oraz dwukrotne zmniejszenie częstości bezobjawowej zakrzepicy

Porównanie fondaparynuksu i enoksaparyny w zapobieganiu ŻChZZ po dużych operacjach ortopedycznych Turpie i wsp. Arch of Int. Med.,2002:

• Pytanie kliniczne: czy u chorych poddawanych dużym operacjom ortopedycznym stawu biodrowego lub kolanowego zapobiegawcze stosowanie fondaparynuksu zmniejsza ryzyko ŻChZZ skuteczniej niż stosowanie enoksaparyny ?
• Metaanaliza badań z randomizacją metodą podwójnie ślepej próby
• Chorych podzielono losowo do 2 grup, w których otrzymywali przez 5-9 dni odpowiednio: fondaparynuks 2,5 mg 1 x dziennie, pierwsza dawka 4-8 h po operacji, następna po >12 h, lub enoksaparynę 30 mg 2 x dziennie, pierwsza dawka  12-24 h po operacji ( badania PENTAMAKS i PENTHALON 2000 ) lub enoksaparynę w dawce 40 mg 1 x dziennie 12 h przed operacją i następnie 12-24 h po operacji ( badania PENTHIFRA i EPHESUS)

   Porównanie fondaparynuksu i enoksaparyny cd:

• Wnioski: stosowanie fondaparynuksu przez 5-9 dni w dawce 2,5 mg dziennie zmniejsza o 50%  (z 13,7% do 6,8%) ryzyko ZŻG w porównaniu z enoksaparyną w zwiększonych dawkach profilaktycznych. W 3 próbach klinicznych różnice były istotnie statystyczne.
• Dane z metaanalizy mogą wskazywać na większe ryzyko poważnych krwawień podczas stosowania fondaparynuksu niż u chorych otrzymujących enoksaparynę (2,7% vs 1,7%)
• Dotychczasowe badania dowodzą,że fondaparynuks jest skutecznym lekiem przeciwkrzepliwym
• Przedłużona profilaktyka z 1 do 4 tyg redukuje ilość incydentów ZżG z    35% do 1,4%  go u chorych po operacyjnym leczeniu złamań szyjki kości udowej (w oparciu o flebografię)

Planowa aloplastyka stawu kolanowego

• Rutynowe stosowanie profilaktyki p/zakprzepowej z użyciem jednego z wymienionych leków [wszystkie 1A]: HDCz (w większej dawce profilaktycznej), fondaparynuks, doustny antykoagulant (INR:2,0-3,0)
• Właściwie stosowany PUP stanowi alternatywę dla profilaktyki z użyciem leku  przeciwkrzepliwego [1B]
• Zalecamy nie stosować jako jedynej metody profilaktyki p/zakrzepowej ASA [1A], HNF [1A], lub PUBS [1B]

Urazy kończyny dolnej, unieruchomienie w opatrunku gipsowym lub ortezie.  HDCz w małej dawce do czasu usunięcia opatrunku (szczególnie złamanie nasady kości piszczelowej i podeszły wiek). Po zdjęciu opatrunki ZŻG potwierdzona badaniem usg występuje dwukrotnie rzadziej u chorych u których stosowano profilaktykę.

Artroskopia stawu kolanowego

Zaleca się nie stosować rutynowo profilaktyki przeciwzakrzepowej innej niż wczesne uruchomienie [2B]. U chorych poddawanych artroskopii stawu kolanowego, obciążonych większym ryzykiem ZChZZ z powodu występujących czynników ryzyka lub przedłużonego, bądź powikłanego zabiegu, sugeruje się profilaktykę przeciwzakrzepową z użyciem HDCz [2B] w małej lub dużej dawce w zależności od oceny lekarza. Operacje kręgosłupa: HNF 80 mg j.m./kg co 8 h pierwsza dawka po operacji lub HDCz w większej dawce profilaktycznej, może być PUP.

Zabiegi fizjoterapeutyczne po aloplastyce stawu kolanowego. Po wszystkich operacja kolana z implantem nie wolno wykonywać rotacji:

• Faza I: ćwiczeniowa- zapobieganie bólowi, ułożenie w pozycji spoczynkowej (ew. lód maks. 2-3 min), przytłumienie układu współczulnego, szyna mechaniczna, bezbolesna mobilizacja, głównie prostowników, ćwiczenia z asystą i czynna, ostrożna mobilizacja rzepki, zapobieganie obrzękom w stawie: izometria m.czworogłowego, drenaż limfatyczny, elektroterapia  (profilaktyka zaników mięśni)
• Faza II: częściowe obciążenie- ćwiczenia z przyrządem do treningu ud z ciężarem lub w pozycji stojącej  w wyciągu rolkowym
• Faza III: obciążeniowa- odzyskanie optymalnej siły, funkcjonalny chód, swobodna ruchomość ( w tym terapia manualna )

Wyniki badań klinicznych-aloplastyka stawu kolanowego

• Większe zagrożenie zakrzepowe niż w alopastyce stawu biodrowego, bez profilaktyki ZŻG wynosiła 61%, w tym w 25% zakrzepica proksymalna  (Calgett i wsp. 1998)
• Najlepsze wyniki terapia skojarzona HDCz+PUP
• DA z INR 2,0-3,0 redukują ZŻG do 36-55%, DA są uznanym lekiem  w profilaktyce przeciwzakrzepowej głównie w USA (Geerts i wsp. 2001). Częstość powikłań krwotocznych była mniejsza u osób przyjmujących warfarynę w porównaniu z grupą otrzymującą HDCz.

Leczenie operacyjne złamań szyjki kości udowej, wytyczne  ACCP 2005

• Zaleca się podawanie rutynowe jednego z wymienionych leków: fondaparynuks [1A], HDCz w większej dawce profilaktycznej [1C+], DA (INR 2,0-3,0)[2B], HNF [1B]
• Zaleca się nie stosować samego ASA [1A]
• Jeśli operacja prawdopodobnie się opóźni, zaleca się w okresie między przyjęciem do szpitala a operacją stosować profilaktykę z użyciem HNF lub HDCz [1C+]
• Jeśli stosowanie leku przeciwkrzepliwego jest przeciwwskazane z powodu dużego ryzyka krwawienia  zalecamy stosować mechaniczne metody zapobiegawcze [1C+]

Wyniki badań klinicznych- złamania szyjki kości udowej

• ZŻG pojawia się u 50% chorych, bez profilaktyki, przy czym 25% odcinek biodrowo-udowy. ZTP u 14% chorych, jest czwartą co do częstości przyczyną zgonów u tych chorych (Perez i wsp. 1995)
• Często osoby w podeszłym wieku, z wielu współistniejącymi chorobami, miejscowy uraz nasila skłonność do krwawień, uwalnianie TF
• Skuteczność ASA i HNF znikoma
• DA i HDCz skuteczność podobna,  siarczan dermatanu ?

Uszkodzenia rdzenia i inne urazy- przeciwwskazania

• Krwawienie śródczaszkowe  i inne nieopanowane krwawienie, poważne zaburzenia krzepnięcia, uszkodzenie rdzenia z krwiakiem okołordzeniowym
• Stany niebędące p/wskazaniem do profilaktyki: uraz głowy bez jawnego krwawienia,  pęknięcie lub stłuczenie narządów wewnętrznych, złamanie miednicy z krwiakiem pozaotrzewnowym, całkowite przerwanie ciągłości rdzenia

Ostre uszkodzenie rdzenia kręgowego

• U wszystkich chorych z ostrym uszkodzeniem rdzenia  zaleca się stosować profilaktykę przeciwzakrzepową [1A]
• Zaleca się nie stosować HNF, PUB lub pończoch elastycznych jako jedynej metody profilaktyki [1A]
• HDCz w większej dawce profilaktycznej, HNF 80 j.m./kg s.c.  co 8 h + PUP, HDCz w większej dawce + PUP, PUP i/lub pończochy w razie p/wskazań
• Zaleca się nie stosować filtrów wprowadzanych do żyły czczej dolnej w celu zapobiegania zatorowości płucnej
• W okresie rehabilitacji zaleca się kontynuować profilaktykę z użyciem HDCz lub DA, INR: 2,0-3,0 [1C]

Urazy – zalecenia ACCP

• U wszystkich chorych po urazie z co najmniej 1 czynnikiem ryzyka ŻChZZ zaleca się stosowanie profilaktyki p/zakrzepowej, jeśli jest to możliwe [1A]
• Zaleca się stosowanie, jeśli nie ma istotnych p/wskazań HDCz, rozpoczynając ją tak szybko jak to wydaje się bezpieczne [1A]
• Jeśli profilaktyka z użyciem HDCz zostaje opóźniona lub jest p/wskazana z powodu krwawienia lub dużego ryzyka jego wystąpienia zaleca się stosować metody mechaniczne- PUP w połączeniu z PESU, jeśli to możliwe [1B]

Chirurgia ogólna

• Bardzo duże ryzyko: profilaktyka farmakologiczna: HNF jak przy dużym ryzyku, HDCz: jak przy dużym ryzyku w połączeniu z PESU i/lub PUP [1C+]
• U chorych poddawanych zabiegowi z zakresu chirurgii ogólnej, z dużym ryzykiem krwawienia zaleca się stosować mechaniczne metody zapobiegawcze : PESU lub PUP przynajmniej do czasu zmniejszenia ryzyka krwawienia [1A]
• U wybranych chorych  po zabiegu, obciążonych dużym ryzykiem ŻChZZ (choroba nowotworowa) sugeruje się po wypisaniu ze szpitala stosowanie profilaktyki z użyciem HDCz [2A]
• Małe ryzyko: wczesne i trwałe uruchomienie [1C+]
• Średnie ryzyko ŻChZZ: HNF 80 j.m. s.c. co 12 h, pierwsza dawka 1-2 h przed operacją [1A] albo HDCz w małej dawce, duże ryzyko krwawienia: PUP i lub pończochy elastyczne
• Duże ryzyko: HNF 80 j.m./kg s.c. co 8 h; pierwsza dawka 1-2 h przed operacją, albo HDCz w większej dawce, ryzyko krwawienia PUP i/lub pończochy
• Ryzyko b. duże:
• HNF 80 j.m./kg s.c. co 8 h + pończochy elestyczne i/lub PUP, HDCz w większej dawce profilaktycznej + pończochy elastyczne i/lub PUP

Chirurgia laparoskopowa

• Techniki laparoskopowe – trwają dłużej niż konwencjonalne + procedury utrudniającymi odpływ żylny (pneumoperitoneum, odwrócona pozycja Trendelenburga)
• Ryzyko zakrzepowe małe ok.1%
• U chorych poddawanych operacjom laparoskopowym zaleca się nie stosować rutynowo profilaktyki przeciwzakrzepowej innej niż wczesne uruchomienie [1A]
• U chorych poddawanych operacjom laparoskopowym, u których występują dodatkowe czynniki ryzyka ŻChZZ, zaleca się stosować profilaktykę z użyciem jednej z kilku wymienionych metod: HNF, HDCz, PUP lub PESU [1C+]

Chirurgia naczyniowa

• W większości chorzy otrzymują lek przeciwkrzepliwy w celu utrzymania drożności operowanego naczynia
• U chorych poddawanych operacji naczyniowej bez dodatkowych czynników ryzyka zakrzepowo-zatorowego sugeruje się nie stosować profilaktyki przeciwzakrzepowej [2B]
• U chorych poddawanych dużej operacji naczyniowej u których występują dodatkowe czynniki ryzyka zakrzepowo-zatorowego zaleca się stosować profilaktykę z użyciem HNF lub HDCz [1C+]

Chirurgia urologiczna

• ŻChZZ jest najważniejszym niechirurgicznym powikłaniem  dużych operacji urologicznych
• Szczególne czynniki ryzyka to: podeszły wiek, nowotwór złośliwy, pozycja do litotomii, operacja w obrębie miednicy
• Jeżeli ryzyko dużego krwawienia lub krwawienie: metody mechaniczne: PUP, pończochy
• Małe zabiegi: wczesne uruchomienie
• Duże: HNF, HDCz w małej lub dużej dawce
• B. duże jw. + PUP i(lub) pończochy

Odwiedzający wpisali takie problemy: