Historia pierwotnej profilaktyki: Początki profilaktyki rok 1970: HNF, u chorych poddawanych dużym zabiegom z zakresu chirurgii ogólnej(Murray C.D., Best C.H – profilaktyczne podanie u 335 pacjentów po zabiegu operacyjnym 1938 rok). Zalecenia profilaktyki p/zakrzepowej w aloplastyce stawu biodrowego od 1986 r. lLata 90 XX wieku – HDCz, u chorych w chirurgii onkologicznej i ortopedycznej.
Profilaktyka ŻChZZ
Najważniejsza interwencja zwiększająca bezpieczeństwo chorych, pozwalająca uniknąć niekorzystnych stanów zdrowotnych i zmniejszyć koszty opieki zdrowotnej. ŻChZZ występuje b.często zarówno u chorych hospitalizowanych jak i po wypisaniu ze szpitala, niemy przebieg pierwszym objawem może być zgon z powodu ZTP nawroty, zespół pozakrzepowy, nadciśnienie płucne koszty leczenia powikłań korzyści przeważają nad ryzykiem poważnego krwawienia skuteczne metody zapobiegania i leczenia są szeroko dostępne.
Czynniki ryzyka ŻChZZ
indywidualny stopień ryzyka iloraz szans: OR,odds ratio:
| Silne czynniki ryzyka (iloraz szans>10) | Umiarkowane czynniki ryzyka (iloraz szans 2-9) | Słabe czynniki ryzyka (iloraz szans <2) |
|
|
|
Stopnie ryzyka ŻChZZ (ACCP 2004):
| małe | mały zabieg chirurgiczny u chorego w wieku <40 r. życia |
| średnie | mały zabieg i dodatkowe czynniki ryzyka, jakikolwiek zabieg u chorego w wieku 40-60 lat |
| duże | wiek>60 lat, 40-60 lat + dodatkowe czynniki ryzyka |
| bardzo duże | liczne czynniki ryzyka>3, aloplastyka stawu biodrowego lub kolanowego, ciężki uraz |
Stopnie ryzyka wystąpienia ŻchZZ u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym albo po urazach ( bez stosowania profilaktyki):
| Stopień ryzyka | dystalna | proksymalna | ZTP objawowy | ZTP zakończony zgonem |
| małe | 2 | 0,4 | 0,2 | <0,001 |
| średnie | 10-20 | 2-4 | 1-2 | 0,1-0,4 |
| duże | 20-40 | 4-8 | 2-4 | 0,4-1,0 |
| bardzo duże | 40-80 | 10-20 | 4-10 | 0,2-5 |
Występowanie choroby zakrzepowo-zatorowej w chirurgii ogólnej po różnych operacjach:
| Rodzaj operacji | Częstość % | Autor doniesienia | Metoda diagnostyki |
| Różne operacje w chirurgii ogólnej | 29 | Groote-Schuur Study | I125 +flebo |
| Operacje w jamie brzusznej | 22 | Multicenter Trial | I 125 |
| Operacje w jamie brzusznej | 40 | Ziemski i wsp. | I 125 |
| Cholecystektomia klasyczna | 62 | Cienciała i wsp. | I 125 |
| Cholecytektomia laparoskopowa | 21,4 | Cienciała i wsp. | I 125 |
| Wszycie protezy aortalnej | 24 | Belch i wsp. | I 125 |
ŻChZZ u chorych chirurgicznych
Najczęściej przebieg bezobjawowy i lokalizacja obwodowa Badania ze znakowanym fibrynogenem J 125 ujawniają częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych w chirurgii od 21,4 – do 62% Zabieg operacyjny powoduje zwiększenie czynników ryzyka – rodzaj zabiegu (rozległość), technika operacji, czas trwania, rodzaj znieczulenia, obecność zakażenia (obecność posocznicy), stopień nawodnienia i stopień unieruchomienia po zabiegu (unieruchomienie w opatrunku gipsowym), cewniki w żyłach centralnych Zabiegi operacyjne w chorobach nowotworowych 2-6 x większe ryzyko ZZG i 3x ZTP.
Ryzyko ŻChZZ u chorych urazowo-ortopedycznych
Kolejność zagrożeń u chorych po urazach: obrażenia wielonarządowe, złamania kręgosłupa, złamania miednicy, złamania kończyn dolnych -bliższej nasady kości udowej, trzonu i dalszej nasady, trzonu goleni, obwodowej nasady goleni. Duże zabiegi ortopedyczne są szczególnym zagrożeniem ŻChZZ, pomimo stosowania HDCz zakrzepica jest wykrywana badaniem flebograficznym:15-17% po aloplastyce stawu biodrowego, 29-33% po aloplastyce stawu kolanowego i u 23-31% złamanie bliższego odcinka kości udowej, przy braku profilaktyki -50%, z czego połowa to proksymalne . Profilaktyka za pomocą niskich dawek profilaktycznych nie jest skuteczna, wyższa skuteczność HDCZ, wysoka nadal częstość ZŻG po operacji wymiany stawu kolanowego Korzystne efekty połączenie metod farmakologicznych + mechanicznych (pończochy+ „foot impulse technology”).
Rodzaje profilaktyki p/zakrzepowej
Ocena ryzyka i wybór leczenia
Doustne środki antykoncepcyjne
Znieczulenie regionalne: podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe
Metody fizykalne: stopniowany ucisk elastyczny „pończochy przeciwzatorowe”
Powtarzany pneumatyczny ucisk kończyn dolnych=przerywania kompresja pneumatyczna
- Działanie naśladujace pompę mięśniowej podczas marszu: faza ucisku – wzrost ciśnienia tkankowego (około 45 mmHg), opróżnienie naczyń żylnych z redukcją ciśnienia żylnego
- Wpływ na reologię: w fazie zastoju uwalnianie tkankowego aktywatora plazminogenu i zwiększanie aktywności fibrynolitycznej a stopień aktywacji fibrynolizy jest zależny od wartości aplikowanego ciśnienia [Tarnay i wsp. 1980]; kompresja ramienia powoduje obniżoną gotowość do formowania się zakrzepów w skojarzeniu ze skróceniem czasu lizy euglobulin [Knight i Dawson 1988]; obniżenie poziomu plazminogenu i wzrost aktywności wolnej proteazy [Summaria i wsp. 1988]
Powtarzany pneumatyczny ucisk kończyn dolnych- badania potwierdzające skuteczność kompresji zewnętrznej:
- Kamm i wsp. 1986 r: porównanie różnego rodzaju kompresji w częstości występowania incydentów zakrzepicy żylnej. Najbardziej skuteczna 4-komorowa nogawica, napełniająca się sekwencyjnie powietrzem w 0,25 sek odstępach od kostki do kolana ( ciśnienia w poszczególnych komorach od obwodu: 60,50,40,30 mmHg), czas wzrostu ciśnienia<0,5 sek, ciśnienie utrzymywane przez 10 sek., przerwa 50 sek
- Santori i wsp. 1994 r: kompresja stosowana na stopę została uznana za skuteczne postępowanie w prewencji ŻChZZ
- Knight i wsp. 1976 r: kompresja stosowana na jedną kończynę dolną lub kończyny górne zapobiega zakrzepicy w zakresie obu kończyn dolnych
pneumatyczny ucisk kończyn dolnych
Fizykalne metody zapobiegania zakrzepicy
Ćwiczenia p/zakrzepowe
- Chory leżący: 1000 ruchów k. dolnych
- Duża systematyczność: co 1 godz. seria 16 rytmicznych zgięć podeszwowych i grzbietowych stóp
- Ćwiczenia w pozostałych stawach kończyn dolnych we wszystkich płaszczyznach
- Unika się ćwiczeń mięśni brzucha długimi dźwigniami i statycznych ( na zatrzymanym oddechu)
Zintegrowane metody fizjoterapeutyczne
- Pończochy uciskowe, elewacja kończyn, statyczne napinanie i dynamiczny ruch kończyn, wczesne uruchamianie
- Rekomendacje dla zabiegów neurochirurgicznych i złamaniu szyjki kości udowej i endoprotezowaniu stawu kolanowego
- Częstość ZŻG po operacjach w zakresie jamy brzusznej u chorych otrzymujących dalteparynę wynosiła 15%, a uległa redukcji do 3% po zastosowaniu pończoch elastycznych (Willie-Jorgensen 1991)
Skomentuj jako pierwszy!