Przepuklina

Przepuklina (hernia) – wydostanie się narządu, jego części lub tkanek poza jamę, w której zwykle się znajdują, przez otwór (kanał) wrodzony lub nabyty. Najczęściej w pachwinach.Przepuklina  ze­wnętrzna tworzy się na zewnątrz, a przepuklina wewnętrzna mię­dzy jamami ciała (np. w przypadku wpuklania się jelit do klatki piersiowej przez uszkodzoną przeponę).

Budowa przepukliny

Terminem przepuklina określa się najczęściej przemieszczenie na zewnątrz (pod powłoki ciała) narządów jamy brzusznej (np. jelit) przez wrodzone lub nabyte otwory w ścianie brzusznej (przepuklina brzuszna). W przeponie brzusznej wyróżnia się następujące części: wro­ta lub kanał przepuklinowy (miejsce w ścianie brzucha, w którym przepuklina przedostaje się na zewnątrz), worek prze­puklinowy (uchyłek otrzewnej ściennej przemieszczają­cy się przez wrota przepukliny) oraz zawartość worka (każdy na­rząd jamy brzusznej, najczęściej jelita). Przepuklina brzuszna może rozwinąć się w każdym miejscu ściany brzusznej i mieć charakter wrodzony (przepuklina wrodzona) lub pojawić się w póź­niejszym okresie życia (przepuklina nabyta).

Budowa przepukliny:

•  wrota
•  worek przepuklinowy (szyja, trzon, dno)
•  zawartość worka przepuklinowego(otrzewna, wrota,  szyja, worek)

Rodzaje przepuklin

•  wrodzone
•  nabyte

W klasyfikacji przepukliny wyróżnia się przepukliny  odprowadzalne, nieodprowadzalne lub uwięźnięte. Zawartość przepukliny odprowadzalnej można przemieścić do jamy brzusznej i łatwo kontrolować przez stosowanie pasa przepuklinowego. Przepuklina staje się nieodprowadzalna, jeśli jej zawartości nie daje się przesunąć do jamy brzusznej. W przepuklinie uwięźniętej do­chodzi do utrudnienia ukrwienia zawartości przepukliny przez za­ciśnięcie pierścienia wokół worka przepuklinowego. Za­stojowi krwi towarzyszy rozwój procesu zapalnego, infekcja i gangrena. Im ciaśniej zaciśnięty jest pierścień przepuklinowy, tym szybciej dochodzi do pojawienia się powikłań; nieodprowadzona w odpowiednim czasie uwięźnięta przepuklina może być przyczyną zgonu w ciągu kilku godzin lub dni. Zmiany, jakim podlega zawartość worka przepuklinowego:

•  odprowadzalne
•  nieodprowadzalne (uwięźnięcie kałowe, uwięźnięcie elastyczne)
• zadzierzgnięte

Szczególne postacie przepuklin:

•  przepuklina Richtera
•  przepuklina Littrégo

Umiejscowienie przepuklin

Zewnętrzne
Wewnętrzne

• przeponowa
• zachyłku okołodwunastniczego
• okołokątnicza
• zachyłku międzyesowatego
• torby sieciowej

1.  pachwinowa
2.  udowa
3.  pępkowa
4.  kresy biały
5.  w bliźnie pooperacyjnej
6.  okołostomijna
7.  kroczowa
8.  lędźwiowa
9.  kulszowa

Przyczyny powstawania przepuklin

Przyczyną pojawie­nia się przepukliny jest osłabienie ściany brzucha i wzmożenie działania tłoczni brzusznej. Do osłabienia ściany brzusz­nej dochodzi najczęściej w okolicy pachwiny (przepuklina pa­chwinowa), górnej cz. uda (przepuklina udowa) oraz w okolicy pępka (przepuklina pępkowa).

• osłabienie powięzi poprzecznej
• zwiększenia naporu na powięź
• zaburzenia metabolizmu kolagenu
• wady i ubytki struktur anatomicznych
• stany przewlekłego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej(zaparcia, przerost gruczołu krokowego, POChP)
• czynniki ogólnoustrojowe pogarszające wytrzymałość tkanki łącznej( cukrzyca, steroidoterapia, hipoproteinemia, niedożywienie)

Przepuklina pachwinowa

Rodzaje przepuklin pachwinowych:
skośna (hernia inguinalis obliqua)

•  przepuklina początkowa
•  przepuklina zupełna
•  przepuklina mosznowa
•  przepuklina wargowa
•  przepuklina ześlizgowa

prosta (hernia inguinalis directa)

1.  przepuklina udowa
2.  rozwór odpiszczelowy
3.  więzadło pachwinowe
4.  pierścień pachwinowy wewnętrzny
5. tętnica i żyła biodrowa zewnętrzna
6.  przepuklina pachwinowa skośna
7.  tętnica i żyła nabrzuszna dolna
8.  przepuklina pachwinowa prosta

 Objawy kliniczne

• guz w pachwinie lub w mosznie, który daje się odprowadzić do jamy brzusznej
• ból, pociąganie, pieczenie w czasie przemieszczania się zawartości worka przepuklinowego oraz gdy uciska na otoczenie
• ból promieniujący do jądra w czasie podnoszenia ciężarów, kaszlu, napinania mięśni, podczas mikcji, defekacji, długotrwałym staniu

Uwięźnięcie sieci

nudności, ból brzucha i w okolica guza przepuklinowego, który nie daje się odprowadzić; perystaltyka jelit przez wiele godzin jest prawidłowa

Uwięźnięcie jelit

nasilona perystaltyka, nudności, wymioty, ból brzucha i w okolicy guza przepuklinowego, który nie daje się odprowadzić; w ciągu kilku godzin narastają objawy niedrożności mechanicznej jelit

Zadzierzgnięcie jelit

objawy niedrożności narastają gwałtownie, szybko pojawiają się objawy wstrząsu

Badanie przedmiotowe
oglądanie

•  wielkość guza
•  umiejscowienie w stosunku do więzadła pachwinowego
•  zmiany zapalne na skórze

•  określenie spoistości, tkliwości,  przesuwalności
•  możliwość odprowadzenia do jamy  brzusznej zawsze należy ocenić jądro, najądrze  i mosznę(!)

Badanie przepukliny pachwinowej u mężczyzny

Różnicowanie

• przepuklina udowa
• powiększone węzły chłonne
• niezstąpione jądro w kanale pachwinowym
• torbiel nasieniowa
• żylaki powrózka nasiennego
• tłuszczak powrózka nasiennego
• wodniak wyrostka pochwowego
• wodniak jądra
• torbiel rzekoma wargi sromowej większej

 Wskazania do operacji

Operacja jest wskazana u osób dorosłych  ze skośną przepukliną pachwinową – uwalnia to chorego od dokuczliwych objawów oraz groźnych powikłań. Postępowanie wyczekujące należy rozważyć u osób z prostą przepukliną w podeszłym wieku, obciążonych współistniejącymi chorobami, u których nie daje ona dolegliwości. Postępowanie operacyjne staje się często ko­nieczne w leczeniu przepukliny odprowadzalnych i niezbędne w te­rapii bardziej zaawansowanych form przepukliny.

Operacja metodą Bassiniego

• nacięcie skóry i tkanki podskórnej i rozcięcie rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego w osi kanału pachwinowego
• wyizolowanie worka przepuklinowego, jego otwarcie, odprowadzenie zawartości worka do jamy brzusznej, podwiązanie worka do podstawy i odcięcie jego obwodowej części
• rozcięcie powięzi poprzecznej tylnej ściany kanału pachwinowego
• zespolenie, poza powrózkiem nasiennym, dolnego brzegu potrójnej warstwy (rozcięgno mięśnia skośnego wewnętrznego, mięsień poprzeczny oraz powięź poprzeczna) z więzadłem pachwinowym
• zszycie, ponad powrózkiem nasiennym, brzegów rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego

Modyfikacje metody Bassiniego

Metoda Halsteada– zszycie rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego pod powrózkiem nasiennym, co przemieszcza powrózek pod skórę

Metoda Shouldice’a – czterowarstwowe odtworzenie tylnej ściany kanału pachwinowego. Jednowłóknowym szwem niewchłanialnym wykonuje się dwupiętrowe zespolenie powięzi poprzecznej z więzadłem pachwinowym oraz, powyżej, kolejne dwupiętrowe zespolenie brzegu mięśnia skośnego wewnętrznego z wewnętrzną powierzchnią rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego

 Techniki „beznapięciowe”

Metoda Lichtensteina – płaska siatka wzmacnia tylną ścianę kanału pachwinowego, ramiona siatki obejmują powrózek nasienny i tworzą nowy wąski pierścień pachwinowy głęboki

Metoda PHS – dwie płaskie okrągłe siatki połączone łącznikiem; jedna siatka wprowadzona jest do przestrzeni przedotrzewnowej, łącznik wypełnia wrota przepukliny, siatka zewnętrzna pokrywa dno kanału pachwinowego.

Powikłania pooperacyjne

• uszkodzenie nasieniowodu
• krwiak
• zakażenie rany
• niedokrwienie i zanik jądra
• przewlekłe bóle

Przepuklina pępkowa (hernia umbilicalis)

Uwypuklenie się zawartości jamy brzusznej (sieć większa, jelita) wraz z otrzewną przez rozszerzony pierścień pępkowy.

Czynniki predysponujące:

• wielokrotne ciąże
• otyłość
• podwyższone ciśnienie śródbrzusze

Objawy kliniczne:

• guz przepuklinowy owalny, miękki
• bezpośrednio pod skórą lub w podskórnej tkance tłuszczowej
• worek przepuklinowy najczęściej wielokomorowy ze zrostami,  które uniemożliwiają odprowadzenie zawartości do jamy brzusznej
• skóra zmieniona troficznie lub zapalnie
• w razie utrudnienia pasażu treści jelitowej i powstania zmian niedokrwiennych ściany jelita pojawia się miejscowa bolesność oraz objawy niedrożności mechanicznej

Leczenie operacyjne

• Jeśli przepuklina pępkowa jest mała, wystarczające jest proste zszycie brzegów powięziowych wrót przepuklinowych
• Większe przepukliny operuje się, wykorzystując technikę Mayo, która polega na zszyciu szwami materacowymi „na zakładkę” powięzi z obu stron wrót przepukliny
• W leczeniu dużych przepuklin zalecane jest wykorzystanie siatek z tworzyw sztucznych

 Przepuklina kresy białej (hernia linae albae)

• wrota stanowi otwór znajdujący się między włóknami kresy białej – przeważnie umiejscowiony on jest między wyrostkiem mieczykowatym mostka a pępkiem
•  zwykle zawiera tłuszcz przedotrzewnowy, rzadziej worek przepuklinowy
•  małe przepukliny kresy białej są często stwierdzane u osób młodych o dużej aktywności fizycznej (sportowcy, żołnierze)

Objawy kliniczne

• ból w nadbrzuszu
• uczucie pociągania podczas pochylania się do przodu
• trudna do wykrycia u osób otyłych
• wskazane jest badanie w pozycji  stojącej i poszukiwanie małych guzów wyczuwalnych palcami przesuwanymi wzdłuż kresy białej
• uwięźnięcie wywołuje silny ból

Przepuklina pooperacyjna

Przyczyną jest błąd techniczny chirurga popełniony w czasie operacji, np. zbyt duża odległość między szwami, nadmierne napięcie założonych szwów, uszkodzenie naczyń krwionośnych.

Do powstania przyczyniają się:

•  krwiaki w ranie pooperacyjnej
•  zakażenia rany pooperacyjnej
•  nadmierne działanie tłoczni brzusznej: wymioty, niedrożność pooperacyjna, kaszel, czkawka, nagły i nadmierny wysiłek, długie przecięcie powłok brzusznych

Powikłania:

•  uwięźnięcie
•  zaburzenie mechaniki oddychania
•  zastój żylny w żyle głównej dolnej i żyłach trzewnych  ryzyko zakrzepowo-zatorowe i osłabienie perystaltyki

Metody leczenia operacyjnego

1. wypreparowanie w granicach zdrowych wrót i zszycie warstwowe
2. zszycie brzegów pierścienia przepuklinowego
3. różnorodne techniki wykorzystujące mięśnie i powięzie otaczające wrota przepukliny (zdwajanie powięzi, odwracanie blaszek pochewki mięśni prostych)

• proste zszycie i wzmocnienie linii szwów tkanką autogenną (płat skórny, paski skórne, płaty skórne uszypułowane, powięź szeroka uda), tkanką homogenną (powięź, opona twarda) lub tworzywem sztucznym
• uzupełnienie ubytku powłok ściany brzucha za pomocą wszczepienia siatki z tworzywa sztucznego
• technika laparoskopa – umożliwia redukcję przepukliny od strony jamy brzusznej oraz zasłonięcie wrót przepuklinowych łatą z tworzywa sztucznego – przyrasta do powłok, ale nie zrasta się z trzewiami.

Uwięźnięcie przepukliny

• operacja w trybie pilnym
• obowiązuje postępowanie takie samo, jak w każdym pilnym przypadku chirurgicznym
• jeśli choroba trwa krótko, można podjąć próbę odprowadzenia zawartości worka przepuklinowego
• cięcie operacyjne wykonuje się nad guzem przepuklinowym
• po otwarciu worka przepuklinowego usuwa się z niego płyn
• wskazane jest poszerzenie wrót przepukliny
• martwiczo zmienione odcinki jelita i sieci należy wyciąć
• odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego
• operację kończy plastyka wrót przepukliny

Odwiedzający wpisali takie problemy: