Cechy nowotworów (przerzuty i naciekanie)

Nowotwory niezłośliwe i złośliwe różnią się przebiegiem klinicznym ponieważ istnieją między nimi fundamentalne różnice na poziomie morfologicznym, immunocytochemicznym, molekularnym i czynnościowym.

Cechy makroskopowe nowotworów złośliwych

Do najważniejszych cech nowotworu złośliwego należą naciekanie i niszczenie okolicznych tkanek oraz zdolność do dawania przerzutów do węzłów chłonnych lub odległych narządów, gdzie komórki nowotworowe zagnieżdżają się i mogą dawać dalsze przerzuty. Nowotwory łagodne przeciwnie, nie naciekają okolicznych tkanek i nie dają przerzutów. Te dwie cechy, naciekanie i przerzuty ostatecznie decydują o losie chorego z nowotworem złośliwym. Jest jeszcze szereg innych cech które różnią nowotwory złośliwe od łagodnych.

CECHY RÓŻNICUJĄCE NOWOTWORY ZŁOŚLIWE I ŁAGODNE.

 Naciekanie podścieliska i przerzuty.

Nowotwory złośliwe rozrastać się mogą ze skóry i błon śluzowych lub z tkanek położonych głęboko. Raki skóry rosną na jej powierzchni pod postacią tworów kalafiorowatych lub grzybiastych (wzrost egzofityczny). Jednocześnie naciekają w głąb tkanek (wzrost mezofityczny). Niekiedy raki tworzą głębokie owrzodzenie (rak wrzodziejący, carcinoma ulcerosum). W brzegach i dnie takiego owrzodzenia gniazda komórek rakowych naciekają w głąb tkanek otaczających (wzrost endofityczny). Owrzodzenie może drążyć głęboko i penetrować do okolicznych narządów np. do pęcherza lub odbytnicy w raku części pochwowej szyjki macicy lub do oczodołu lub jamy czaszki przy rakach podstawnokomórkowych skóry twarzy (carcinoma basocellulare). Owrzodzenie skóry nie musi być spowodowane rakiem skóry. Niekiedy rak rosnący głęboko w tkance (np. sutka) rozrastając się nacieka i niszczy skórę doprowadzając do rozległego owrzodzenia. Destrukcyjny, naciekający rozrost jest jedną z podstawowych cech nowotworów złośliwych. Nowotwory złośliwe rosnące głęboko w tkankach nie mają torebki, a różnej wielkości gniazda komórek rakowych naciekają sąsiadujące tkanki wnikając do nich głęboko. Dlatego zewnętrzny obrys nowotworów złośliwych i kształt całego guza jest nieregularny (w przeciwieństwie do okrągłych, dobrze odgraniczonych od otoczenia guzów łagodnych). W niektórych przypadkach makroskopowo guz złośliwy sprawia wrażenie dobrze odgraniczonego, dopiero badaniem mikroskopowym widoczne jest naciekanie otaczających tkanek (np. mięśni szkieletowych, ściany żołądka lub tkanki płucnej). Niektóre raki rosną całkowicie endofitycznie naciekając w sposób rozlany narząd, z którego się wywodzą. Np. rak włóknisty żołądka (carcinoma scirrhosum ventriculi) nie tworzy wyraźnego guza. Komórki rakowe naciekają pojedynczo lub małymi grupami wszystkie warstwy ściany żołądka od błony śluzowej począwszy a na błonie surowiczej kończąc. Rozrostowi temu towarzyszy desmoplazja. Wskutek tego, cała ściana żołądka jest znacznie pogrubiała, twarda, sztywna a światło zwężone. Barwa oraz spoistość tkanki rakowej zależy od ilości tkanki łącznej. Wspomniany wyżej carcinoma scirrhosum ventriculi, ma spoistość twardą co jest spowodowane dużą ilością tkanki łącznej w utkaniu guza. Podobnie twardą (jak kamień) spoistość mają niektóre raki sutka cechujące się desmoplazją. Powodują one również bliznowate zaciągnięcie tkanki gruczołu i skóry nad rakiem. Raki, które w swym zrębie zawierają niewielką ilość  tkanki łącznej mają barwę białawo–żółtawą, są kruche i miękkie, konsystencji tkanki mózgowo–rdzeniowej dlatego dawniej określano je jako raki rdzeniaste (carcinoma medullare). Jest to określenie cechy makroskopowej raka. Należy je odróżnić od histologicznego znaczenia carcinoma medullare, które ma ściśle określone cechy mikroskopowe w tarczycy (carcinoma medullare glandulae thyreoideae) i w sutku (carcinoma medullare mammae). Nowotwory złośliwe wywodzące się z tkanek pochodzenia mezenchymalnego, makroskopowo barwą i spoistością przypominają surowe mięso ryby, stąd nazwa mięsak (sarcoma). Na przekroju złośliwych guzów nowotworowych widoczne są często zmiany martwicze i krwotoczne (należące do rzadkości w guzach łagodnych). Zmiany martwicze są kruche, barwy żółtawej, gdy ulegają przebiciu (np. do jamy macicy) mogą powstać jamy.

Gniazda komórek nowotworu złośliwego nie tylko naciekają okoliczne tkanki ale także znajdujące się w nich naczynia chłonne i krwionośne. Dostawszy się do światła naczyń, komórki nowotworowe mogą rozsiewać się drogą krwi i limfy po całym organizmie. W sprzyjających okolicznościach mogą się zagnieździć w odległych narządach gdzie ulegają proliferacji i stają się nowym guzem nowotworowym zwanym przerzutem (metastasis). Drogą naczyń limfatycznych przerzuty rozwijają się najpierw w najbliższych węzłach chłonnych a następnie wzdłuż spływu chłonki. Ze względu na istnienie anastomoz żylno-limfatycznych lub z innych powodów najbliższe węzły chłonne mogą zostać pominięte a przerzuty mogą wystąpić od razu w miejscach odległych. Dawniej sądzono, że nowotwór rozsiewa się na drodze: guz pierwotny regionalne węzły chłonne  przerzuty wisceralne (trzewne). Dzisiaj wiadomo, że od samego początku mogą istnieć mikroprzerzuty drogą hematogenną z pominięciem drogi limfatycznej. Dlatego obecność przerzutów w węzłach chłonnych regionalnych jest nie tylko wyrazem stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu ale przede wszystkim wyrazem stosunku gospodarz/guz. Warto pamiętać, że powiększenie regionalnych węzłów chłonnych może oznaczać obecność przerzutów ale może być też spowodowane odczynowym rozrostem węzłów (lymphadenitis hyperplastica) w odpowiedzi na oddziaływanie spływających do węzłów antygenów martwiczo zmienionych komórek nowotworowych. Przerzuty powstające drogą krwionośną mogą rozrastać się w każdym narządzie ale najczęściej występują w płucach i wątrobie. Guzy przerzutowe są najczęściej liczne, okrągłe, dobrze odgraniczone, różnej wielkości, na przekroju miękkie. Przerzuty zawierają niewiele podścieliska łącznotkankowego dlatego w ich części środkowej zwykle dochodzi do zmian martwiczych , które wywołują pępkowate zaciągnięcie na szczycie makroskopowo widocznego przerzutu (szczególnie dobrze widoczne w przerzutach uwypuklających się ponad powierzchnię wątroby). Raki wykazują skłonność do szerzenia się głównie drogą naczyń chłonnych, mięsaki głównie naczyniami krwionośnymi. Stąd przy rozpoznaniu raka należy poszukiwać przerzutów przede wszystkim w regionalnych węzłach chłonnych (np. u chorej z rakiem sutka, w węzłach pachowych) a przy rozpoznaniu mięsaka głównie w płucach. Nie jest to stuprocentową regułą albowiem raki nierzadko dają przerzuty również drogą naczyń krwionośnych (do płuc, kości, mózgu) a mięsaki (rzadziej) mogą przerzutować do węzłów chłonnych. Hematogenny rozsiew nowotworu złośliwego może odbywać się drogą naczyń żylnych lub tętniczych. W pierwszym przypadku przerzuty najczęściej występują w wątrobie i płucach ponieważ krew z żyły wrotnej spływa do wątroby a krew z żył głównych górnej i dolnej przez prawy przedsionek i prawą komorę serca do płuc. Niektóre raki mają predylekcję do naciekania większych żył i wzrostu w ich świetle. Rak z komórek wątrobowych (carcinoma hepatocellulare) „lubi” naciekać odgałęzienia żyły wrotnej lub wątrobowej. Podobnie rak nerki (carcinoma renis) może wrastać do światła żyły nerkowej i rosnąc w jej świetle na kształt ogona zakrzepu przyściennego przedostać się do żyły głównej dolnej a nawet do prawego przedsionka.

Do krążenia tętniczego komórki nowotworowe mogą dostać się przechodząc przez przetoki tętniczo–żylne lub naczynia włosowate w płucach albo z przerzutów już utworzonych w płucach.  Oprócz drogi limfatycznej i krwionośnej komórki nowotworów złośliwych mogą się szerzyć drogą płynu mózgowo-rdzeniowego (np. w medulloblastoma) oraz wszczepiając się do surowiczych jam ciała (np. do otrzewnej i opłucnej w raku jajnika (carcinosis pleurae et  peritonei).Wszczepom do otrzewnej, opłucnej lub osierdzia towarzyszy zwykle płyn wysiękowy. Nakłuwając odpowiednią jamę surowiczą można badaniem cytologicznym rozpoznać w tym płynie obecność komórek rakowych. Zdolność do tworzenia wszczepów nie jest wyłączną cechą nowotworów złośliwych. Wszczepy błony śluzowej trzonu macicy do tkanki podskórnej i mięśni ściany brzucha mogą być przyczyną gruczolistości (endometriosis), która klinicznie daje objawy guza a nie jest nowotworem. Prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów zwiększa się wraz ze wzrostem rozmiarów guza i jego frakcji proliferacyjnej. Dlatego ocena wielkości guza jest jednym z podstawowych parametrów (parametr T) w międzynarodowym systemie TNM oceny stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu. Z tego związku wynika inna ogólna zasada: im mniejszy nowotwór tym większy odsetek wyleczeń.

Zrozumiałym też się staje nacisk położony na działania profilaktyczne, które mają na celu wykrycie jak najmniejszych zmian (np. mammografia, badanie cytologiczne ginekologiczne, (ang. PAP smear) dla wczesnego wykrycia odpowiednio raka sutka i raka części pochwowej szyjki macicy lub nawet zmian przedrakowych). Pamiętać jednak należy, że istnieją wyjątki od tych ogólnych reguł tzn. niektóre bardzo małe guzy mogą szybko dać liczne przerzuty, szybko rosnące guzy mogą nie dawać wcześnie przerzutów i na odwrót, niektóre bardzo dobrze zróżnicowane nowotwory mogą dawać rozsiane przerzuty.

Na podstawie badania patomorfologicznego guza pierwotnego nie można jednoznacznie ustalić, czy u danego chorego obecne są (niewidoczne badaniami klinicznymi) mikroprzerzuty. A to właśnie one często decydują o losie chorego, u którego nowotwór wycięto miejscowo radykalnie. Ale w niektórych nowotworach, np. w raku sutka znanych jest szereg tzw. czynników prognostycznych (ocenianych w preparatach histologicznych metodami morfologicznymi, cytometrycznymi i immunohistochemicznymi). Szczegółowa analiza tych czynników pozwala ocenić statystyczne prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów i na tej podstawie zakwalifikować konkretnego chorego do grupy dużego lub małego ryzyka wznowy z oczywistymi implikacjami terapeutycznymi. Badaniami immunocytochemicznymi z przeciwciałami monoklonalnymi przeciwko keratynom można wykazać obecność mikroprzerzutów (nawet pojedynczych komórek rakowych) w trepanobiopsji szpiku kostnego. Jednak znaczenie kliniczne wyników tych badań nie jest jeszcze jednoznacznie ustalone.

Ponieważ komórki nowotworu złośliwego naciekają okoliczne tkanki pojedynczo lub w małych grupach mogą się one znajdować w sporej odległości od głównej masy guza, wśród otaczających guz tkanek prawidłowych. Niedoszczętne wycięcie lub wycięcie guza ze zbyt małym marginesem często powoduje, że w pobliżu blizny pooperacyjnej odrastają guzki nowotworowe. Mówimy, że jest to nawrót albo wznowa (recidiva).

CECHY MAKROSKOPOWE NOWOTWORÓW ŁAGODNYCH

Nowotwory łagodne mogą rozrastać się w tkankach i narządach lub wypuklać się ponad powierzchnię skóry i błon śluzowych. Nowotwory, które rosną w głębi tkanek mają postać kulistych guzów litych lub torbielowatych. Rosną miejscowo, w sposób rozprężający, nie naciekają okolicznych tkanek, często mają włóknistą torebkę i nigdy nie dają przerzutów. Nowotwory łagodne są dobrze odgraniczone od okolicznych tkanek nawet gdy nie mają torebki. Dlatego wystarczy wycięcie guza z małym marginesem zdrowej tkanki. Nawroty nie powstają. Torebka nowotworu łagodnego powstaje z pozostałej tkanki łącznej, która znajdowała się między komórkami parenchymatycznymi, które uległy zanikowi z ucisku wywieranego przez rosnący łagodny guz. Jednym z wyjątków jest naczyniak (haemangioma), który nie ma torebki i może mieć nieregularny obrys ponieważ rośnie wciskając się nieregularnie pomiędzy utkanie narządu, w którym się rozrasta. Nowotwory łagodne na przekroju mogą przypominać spoistością i barwą otaczającą tkankę (np. mięśniaki macicy) ale też mogą się od niej znacznie różnić (np. naczyniaki wątroby). Nowotwory łagodne rosną powoli dlatego zazwyczaj zawierają odpowiednią liczbę naczyń koniecznych do ich odżywienia. Wyjątkowo mogą się w nich zdarzać zaburzenia ukrwienia w wyniku np. skrętu szypuły i wtedy dochodzi do krwotoków lub martwicy. W wyniku zaburzeń ukrwienia mogą też wystąpić zmiany włóknisto–szkliste (np. w mięśniakach). Nowotwory łagodne torbielowate występują szczególnie często w jajnikach pod postacią jedno- lub wielokomorowych torbieli różnej wielkości. Nazywamy je torbielakami (cystoma) lub torbielakogruczolakami (cystadenoma). Torbiele wyścielone są nowotworowo rozrastającym się nabłonkiem, który wydziela treść surowiczą (cystadenoma serosum) lub śluzową (cystadenoma mucinosum). Gdy nabłonek torbielaków rozrasta się brodawkowato do światła torbieli mówimy o torbielakogruczolaku brodawkowatym (cystadenoma papillare). Brodawczakami (papilloma) nazywamy nowotwory łagodne skóry i błon śluzowych, które uwypuklają się ponad poziom okolicznych tkanek i mają nierówną powierzchnię pokrytą delikatnymi brodawkowatymi wypustkami. Brodawczaki szczególnie często występują w pęcherzu moczowym gdzie noszą nazwę brodawczaków urotelialnych (papilloma urotheliale). Mogą też wystąpić wewnątrz przewodów wyprowadzających sutka. Nazywają się wtedy brodawczakami wewnątrzprzewodowymi (papilloma intraductale). Część uwypuklających się nowotworów łagodnych ma kształt obłego, uszypułowanego, buławowatego tworu rosnącego w kształcie polipa. Nazwa polip jest pojęciem klinicznym, określa tylko kształt zmiany, która może być nowotworem, procesem zapalnym lub powstawać na skutek zmian obrzękowych. Polip lub brodawczak stanowią przykłady rozrostu egzofitycznego. Na ogół są one pokryte nieuszkodzonym nabłonkiem. Gdy na powierzchni występują niewielkie nadżerki (erosio) objawem klinicznym będzie krwawienie. Dlatego krwiomocz (haematuria) jest częstym objawem wspomnianego brodawczka urotelialnego, a krwista wydzielina z brodawki sutka – brodawczaka wewnątrzprzewodowego.

SZYBKOŚĆ WZROSTU NOWOTWORÓW

Nowotwory różnią się szybkością wzrostu. Większość nowotworów złośliwych rośnie szybko podczas gdy nowotwory łagodne rosną bardzo powoli powiększając się stopniowo w ciągu wielu lat. Od tej zasady istnieją jednak bardzo liczne wyjątki. Szybkość wzrostu guza zależy od wielu czynników m.in. od unaczynienia guza, wpływów hormonalnych ale przed wszystkim   od stopnia zróżnicowania nowotworu. Guzy niskozróżnicowane rosną szybko (np. carcinoma microcellulare czyli rak drobnokomórkowy w płucu), nowotwory dobrze zróżnicowane (a takimi są nowotwory łagodne) rosną wolno. Guzy nowotworowe nie rosną ze stałą prędkością. Np. wzrost mięśniaków macicy (leiomyomata) (łagodnych nowotworów, których wzrost jest hormonozależny) może ulegać znacznemu przyspieszeniu w ciąży natomiast po menopauzie ich wzrost ulega spowolnieniu, występuje zanik i zmiany wsteczne pod postacią włóknienia i szkliwienia. Nagłe krwawienie do torbielowatego nowotworu łagodnego (np. do gruczolaka tarczycy, adenoma glandulae thyreoideae) może klinicznie sprawiać wrażenie szybkiego wzrostu guza. Niektóre wolno rosnące nowotwory złośliwe mogą nagle wykazywać przyspieszony wzrost z przerzutami najprawdopodobniej w wyniku wyodrębnienia się nowego, bardziej złośliwego subklonu komórek nowotworowych.

Odwiedzający wpisali takie problemy: