Rak jelita grubego

Po łacinie: carcinoma intestini crassi. Rak jelita grubego (okrężnicy, odbytnicy, odbytu)to najczęstszy nowotwór przewodu pokarmowego. II-gie miejsce wśród przyczyn umieralności  u kobiet, III-cie u mężczyzn. Stały wzrost zapadalności i umieralności (2,5-3,5% rocznie.Leczenie chirurgiczne jest najskuteczniejszą, jedyną potencjalnie radykalną formą leczenia raka jelita grubego

W Polsce umieralność wynosi ok 6/100 000/rok, w Stanach Zjednoczonych ok 23/100 000/rok. Pierwsza przerzuty w węzłach chłonnych, do których przerzutuje rak odbytu są węzły pachwinowe, a nie zaotrzewnowe. Ze względu na rosnącą grupę osób wyleczonych z raka jelita grubego (5-letnia przeżywalność po leczeniu operacyjnym wynosi 40%) coraz większym problemem stają się nowe raki jelita grubego u osób operowanych – częstość ich występowania sięga ok 20% w populacji wyleczonej z raka po 15 latach obserwacji.

• Podział Dukesa
• Klasyfikacja Astlera i Coolera
• Klasyfikacja TNM

• A – rak ograniczony do błony śluzowej
• B – rak obejmujący całą grubość jelita,  bez przerzutów w węzłach chłonnych
• C – j.w. + przerzuty w węzłach chłonnych
• D – obecność przerzutów odległych

• B1 – rak nie przekracza błony mięśniowej
• B2 – rak przekracza ścianę jelita
• C1 – jak w B1 + przerzuty w węzłach chłonnych
• C2 – jak w B2 + przerzuty w węzłach chłonnych

• Tx – nie można ocenić guza pierwotnego
• T0 – nie stwierdza się guza pierwotnego
• Tis – ca in situ, naciekanie muscularis mucosae
• T1 – guz nacieka bł. podśluzową
• T2 –        -/-          warstwę mięśniową
• T3 –        -/-          warstwę podsurowicówkową
• T4 –        -/-          inne narządy przez ciągłość

• Nx – nie można ocenić węzłów chłonnych
• N0 – bez przerzutów w węzłach
• N1 – przerzuty w max. 3 węzłach
• N2 – przerzuty w min. 4 węzłach
• N3 – przerzuty w węzłach wzdłuż nazwanego naczynia i/lub w węźle szczytu

• Mx – nie można ocenić przerzutów odległych
• M0 – nie stwierdza się przerzutów odległych
• M1 – stwierdzono przerzuty odległe

• 0 –   Tis, N0, M0
• I  –   T1/T2, N0, M0
• II –  T3/T4, N0, M0
• III – każde T, N1/N2/N3, M0
• IV – każde T, każde N, M1

Stagingwg Dukesa, Astler/ Coolera i TNM jest konieczny dla oceny rokowania i planowania leczenia skojarzonego  u chorych z rakiem jelita grubego

Przygotowanie do operacji: ocena ryzyka

• Zaawansowany nowotwór
• Podeszły wiek
• Operacje doraźne
• Otyłość
• Niedożywienie (utrata >5% masy ciała, albuminy<3g/l)
• Niedokrwistość
• Zakażenia
• Sterydo – , radio – , chemioterapia

• Choroby układu krążenia
• Przewlekła zaporowa choroba choroba płuc
• Cukrzyca
• Niewydolność nerek
• Marskość wątroby

•  Bisakodyl
•  Glikol polietylenowy (Fortrans)
•  Fosforany
•  Pikosufonian sodowy (Picolax)
•  X-prep (wyciąg z owoców strączyńca)

• Operacja delikatna, bez zbędnej traumatyzacji
• Betadyna, Hibitan tracą swoje właściwości niszczenia komórek rakowych wobec obecności krwi, ropy i śluzu
• No-touch isolation (Turnbull 1967)
• Zamknięcie jelita powyżej i poniżej guza
• Poziom podwiązania naczyń krezkowych dolnych w guzach lewej połowy okrężnicy i odbytnicy

• Resekcje en block wraz z narządami nacieczonymi przez ciągłość (10% pacjentów)
• Zachowanie radykalizmu: wycięcie odpowiedniego obszaru spływu chłonnego             i odpowiednich marginesów jelita
• Chirurg  jest drugim, po zaawansowaniunowotworu, czynnikiem rokowniczym w rakujelita grubego

Wybór operacji

• Lokalizacja zmiany
• Stopień zaawansowania raka
• Stan ogólny chorego
• Operacja w trybie planowym / pilnym
• Doświadczenie chirurga

Rodzaje operacji radykalnych ( z intencją wyleczenia)

Hemikolektomia prawostronna

• Guzy kątnicy, okrężnicy wstępującej, zgięcia wątrobowego
• Podwiązanie t. krętniczo-kątniczej, okrężniczej prawej i prawej gałęzi t. okrężniczej środkowej
• Zespolenie jelita krętego z okrężnicą poprzeczną koniec do końca szwem ręcznym

• Rak zgięcia wątrobowego i okrężnicy poprzecznej
• Podwiązanie t. okrężniczej środkowej
• Zespolenie jelita krętego z zstępnicą koniec do końca, szew ręczny
• Resekcja poprzecznicy z zespoleniem okrężnicy wstępującej z zstępującą – większy odsetek nieszczelności zespolenia

• Guzy zgięcia śledzionowego lub okrężnicy zstępującej
• Podwiązanie t. okrężniczej lewej i zespolenie okrężnicy poprzecznej z esicą bądź:

podwiązanie naczyń krezkowych przy aorcie   i zespolenie poprzeczniczo – odbytnicze (poszerzona hemikolektomia lewostronna)

• Nowotwory esicy i połączenia esiczo-odbytniczego
• Podwiązanie t. krezkowej dolnej poniżej odejścia t. okrężniczej lewej
• Zespolenie zstępniczo-odbytnicze koniec do końca szwem ręcznym

• Nowotwory synchroniczne (2-8% chorych)
• Współistnienie raków i gruczolaków

• Szew ręczny dwuwarstwowy,  jednowarstwowy, Davos, pojedyńczy, ciągły – rodzaj szwu nie wpływa na odsetek nieszczelności zespolenia
• Zespolenie mechaniczne staplerem okrężnym, liniowym, GIA.
• Zespolenie z użyciem pierścieni biofragmentalnych (Valtrack – Davis-Geck)

Operacje laparoskopowe w leczeniu raka jelita grubego (video-assist, laparoscopic-assisted)

Zalety:

• Krótszy pobyt chorego
• Mniejszy ból pooperacyjny
• Lepszy efekt kosmetyczny

Obawy:

• Radykalność onkologiczna ?
• Możliwość wznowy miejscowej w miejscu wprowadzenia trokarów ?

Chirurgia raka odbytnicy

• Przednia resekcja odbytnicy (Dixon)
• Niska przednia resekcja odbytnicy
• Brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy (Miles)
• Leczenie miejscowe

• Dostęp brzuszny, usunięcie guza, bliższej częsci odbytnicy z krezką i węzłami chłonnymi
• Zespolenie szwem ręcznym lub mechanicznym
• Margines jelita: szew ręczny 2 cm, mechaniczny  1 cm
• Margines obwodowy (radialny) ! TME ! (Heald)

• Blaszka trzewna/ścienna powięzi miednicznej – bariera ograniczająca szerzenie się raka
• Poprawa odsetka przeżyć 5-letnich nawet do 75%
• Zmniejszenie wznów miejscowych do 10-15%   bez napromieniania, 3% z napromienianiem
• Brzuszno-kroczowe odjęcie nie jest zabiegiem bardziej radykalnym niż przednia resekcja
• Rana kroczowa po amputacji bywa siedliskiem wznowy miejscowej

•    Wg Healda – aż do mm. dźwigaczy odbytu   -> wzrost odsetka nieszczelności zespolenia
•           Wg V. Fazio (western type of TME) ->           margines jelita = margines mesorektum
• Zachowanie n. autonomicznych miednicy mniejszej
• Rozszerzona limfadenektomia boczna ( węzły chłonne biodrowe wewnętrzne i zasłonowe ) ??

• W krajach zachodnich wykonywana u 75-95% chorych
• W Polsce – 50% chorych
• Odsetek nieszczelności zespolenia:  5-10% (częściowa kolektomia: 0,5 – 5%)
• Zabezpieczenie zespolenia czasową kolostomią lub ileostomią ?? – zespolenia < 5 cm od brzegu odbytu.

•    naglące parcia
•    nietrzymanie stolca     Þ colonic „J” pouch ?
•    biegunki

• Usunięcie odbytu, odbytnicy i dystalnej części esicy z krezką i węzłami chłonnymi, końcowa kolostomia
• Operacja coraz rzadziej wykonywana
• Powikłania: w gojeniu rany kroczowej –  18% chorych, problemy ze stomią –  10% chorych
• Wskazania: naciekanie dźwigaczy bądź zwieraczy odbytu

Miejscowe leczenia raka odbytnicy

Kryteria kwalifikacji pacjentów:

1. Guzy śr. do 3 cm
2. Nie przekraczające ściany jelita (endo-USG)
3. Dobrze zróżnicowane w bad. hist-pat.
4. Bez zajęcia węzłów chłonnych
5. Obciążenia internistyczne
6. Brak zgody pacjenta na stomię

Miejscowe leczenie raka odbytnicy

• Wycięcie guza z dostępu:     przez odbyt – obecnie zalecany,     od strony kości krzyżowej:      dostęp tylny przezkrzyżowy wg Kraskego,      dostęp przezzwieraczowy wg Yorka Masona,
• TEM (transanal endoscopic microsurgery)
• Napromieninie endokawitarne
• Elektrokoagulacja, fotodestrukcja laserowa, krioterapia

• Indywidualizacja w doborze operacji
• Dążenie do doszczętności onkologicznej                             z zachowaniem zwieraczy !!!
• LAR vs APR ?   LAR, jeśli zwieracze i dźwigacz odbytu nie są nacieczone – techniki staplerowe
• Radioterapia przedoperacyjna zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej o 30 – 50%
• Radioterapia przedoperacyjna zwiększa prawdopodobieństwo operacji z zachowaniem zwieraczy (downstaging)

• Margines dystalny jelita – 5 cm – 2 cm – 1 cm
• TME – redukcja wznów miejscowych z  >30%  do  <10%
• Rozszerzone wycięcie węzłów chłonnych / tradycyjna limfadenektomia ?
• Radioterapia przedoperacyjna zmniejsza liczbę nawrotów  i zwiększa przeżycie, ale wyniki czynnościowe po LAR są gorsze
• Colonic „J” pouch po LAR (<3 cm) zapobiega zespołowi przedniej resekcji ?

Powikłania pooperacyjne

• Zakażenia ran < 15% chorych
• Opóźnione gojenie rany kroczowej po radioterapii
• Nieszczelność zespolenia:   0,5% – 5% po kolektomiach oraz   5% – 10%  po przedniej resekcji odbytnicy
• Zwężenia zespolenia: 5% – 20% po LAR
• Śmiertelność okołoperacyjna: < 5% operacje planowe, < 20% operacje doraźne

Powikłania raka jelita grubego – niedrożność, przedziurawienie, krwotok (25% chorych)

• Niedrożność: 18% chorych, 70% guzów lokalizuje się     w lewej połowie jelita grubego
• Należy dążyć do zamiany niedrożności w podniedrożność  i wykonania operacji planowej.    prawa hemikolektomia, zespolenie omijające, lewa hemikolektomia, subtotalna kolektomia, operacja Hartmanna, proksymalna stomia
• Przeżycia 5-cio letnie u chorych  z niedrożnością – 18-32%, bez niedrożności –  35-59%
• Śmiertelność okołoperacyjna –  20%.
• Przedziurawienie – 1,3 – 8% chorych z r.j.g.
• Usunięcie uszkodzonego odcinka wraz z guzem, leczenie zapalenia otrzewnej, zapobieganie powikłaniom septycznym –  hemikolektomia prawa, subtotalna kolektomia, operacja Hartmanna, pierwotne zespolenie ?, proksymalna stomia ?
• Śmiertelność: 20-30%
• Krwotok – 1,5 – 6% chorych
• Rzadko jest wskazaniem do operacji w trybie pilnym
• Zdiagnozowanie źródła krwawienia, uzupełnienie ubytków krwi i operacja planowa

W leczeniu powikłań r.j.g. – niedrożności            i przedziurawienia najczęściej wykonywana jest operacja Hartmanna.

• Zasada: przywrócenie drożności jelita  i uwolnienie chorego od krwawienia i bólu
• Odbarczająca przetoka kałowa
• Zespolenie omijające ?   Resekcja odcinkowa !

Follow-up i leczenie nawrotów r.j.g.

• Ocena wczesnych i odległych wyników leczenia
• Wykrycie nawrotów w fazie umożliwiającej leczenie
• Rozpoznanie przeoczonych guzów synchronicznych
• Rozpoznanie raków metachronicznych
• Pomoc w przypadkach nawrotów nieuleczalnych

•   CEA ( w 85% pierwszy objaw nawrotu) co 3 mce do 2 lat, co 6 mcy do 5 lat po operacji
•   Rtg klatki piersiowej, TK jamy brzusznej co 6 mcy do 2 lat, potem co 12 mcy
•   kolonoskopia po 3 mcach od operacji, po 1 roku, potem co 2-3 lata

Dzięki badaniom kontrolnym 10-20% chorych               z nawrotem może być poddana reoperacji z intencją wyleczenia.

Nawroty raka jelita grubego przerzuty

• Nawrót dotyczy 50% chorych z r.j.g.
• Nawroty miejscowe, regionalne (miejsce zespolenia, loża guza, tkanki otaczające, regionalne węzły chłonne, rana operacyjna, krocze)
• Przerzuty odległe dotyczą 80% chorych                 z nawrotami, w 80% przerzuty wewnątrzotrzewnowe – wątroba

Leczenie nawrotów raka jelita grubego

• Miejscowo:    Możliwe u 5-10% chorych – resekcje odcinkowe jelita, amputacja brzuszno-kroczowa po LAR, wycięcie nawrotu w powłokach lub kroczu
• RIGS (radioimmunoguided surgery)
• Resekcja wątroby i płuca w r.j.g. – przeżycia 5-cio letnie – 25 i 20% chorych

kryterium hepatektomii: obecność 1-3 przerzutów w jednym płacie

• Optymalizacja metod leczenia chirurgicznego, szczególnie raka odbytnicy
• Adiuwantowa chemioterapia – standard u chorych w stadium zaawansowania C -> zmniejszenie liczby nawrotów i zgonów o 20%
• W raku odbytnicy radioterapia lub chemioradioterapia zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej o 30-50%

• Gen supresorowy APC
• Geny supresorowe MCC i DCC
• Gen supresorowy p53
• Onkogen K-ras

Odwiedzający wpisali takie problemy: