Rak wątrobowokomórkowy

Po łacinie carcinoma hepatocellulare. Rak wątrobowokomórkowy inaczej hepatoma lub liver cell carcinoma.

Występowanie (Epidemiologia)

stanowi 90% pierwotnych raków wątroby. częstość występowania pokrywa się z częstością WZW B (Europa i USA – ca hepatocellulare znajdywany jest na ok 0.02 – 0.4% sekcji, nosiciele HBs stanowią ok 1% populacji, Azja Południowo-Wschodnia – odpowiednio 2-8% omawianych raków w sekcjonowanej populacji i 10% nosicieli). W krajach o wysokiej zachorowalności na WZW B stanowi on najczęstszy nowotwór złośliwy (40%), w Europie i USA ok 2-3%. w ok 90% nowotwór związany jest z marskością (głównie pozapalno- pomartwiczą). Europa, USA – głównie po 60 rż, M – K = 6 – 1 Azja, Afryka  – szczyt 20- 40 rż, M – K = 3 – 1 (rozpowszechnione wrodzone lub wcześnie nabyte nosicielstwo HBs).

etiopatogeneza :

dane epidemiologiczne wskazują na decydującą rolę infekcji wirusem WZW B (nosiciele od urodzenia obarczenie są szczególnie wysokim ok 200 – 340 * większym ryzykiem – dochodzi u nich do integracji DNA wirusa z DNA hepatocyta). zakażenie HBV u dorosłego jest mniej groźne. dla ogółu chorych na marskość wątroby ryzyko jest 14 * większe niż dla populacji kontrolnej. Intensywnie regenerująca wątroba marska jest szczególnie narażona na karcinogenne działanie wirusa. Jest bardzo częstym powikłaniem marskości na tle hemochromatozy (rozwija się u ponad 20% osób z tą formą marskości). stosunkowo rzadko dochodzi do rozwoju raka w marskości poalkoholowej (ok 4%), ale chorzy na tego typu marskość żyją krócej, niż chorzy na marskość pozapalno- pomartwiczą, a na rozwój raka potrzeba czasu. Rodzajem marskości związanym z największy zagrożeniem tym typem raka jest marskość na podłożu tyrozynemii. Prawdopodobnie rak powstaje częściej na podłożu marskości wielkoguzkowej niż drobnoguzkowej. 10-15% raków wątrobowokomórkowych nie powstających na podłożu marskości dotyczy głównie młodych dorosłych lub dzieci, przy czym zachorowalność u obydwu płci jest wówczas taka sama. Inne znane karcinogeny to :

• aflatoksyny Aspergillus flavus (z całą pewnością. nawet duża pojedyncza dawka może wywołać raka)
• doustne środki antykoncepcyjne (prawdopodobnie. dowiedziono ich niewątpliwy związek z gruczolakami wątroby)
• sterydy anaboliczne (stosowane w leczeniu anemii aplastycznej Fanconiego) nieco częściej występuje u chorych na gruźlicę jelita grubego.

morfologia :

makroskopowa : nowotwór może przybierać formę :

• jednoogniskową (pojedynczy, masywny guz, 30%),
• wieloogniskową (liczne, wyraźnie odgraniczone guzy, 65%)
• naciekową (= rozległa, obejmującą nieraz całą wątrobę, 5%).

powoduje zwykle powiększenie masy wątroby do 2-3 kg. na przekroju żółto-biały, z obszarami martwic i krwotoków. forma naciekowa może być trudna do wyodrębnienia na tle marskiej wątroby – nowotwór nie tworzy guza, ale stopniowo zastępuje miąższ wątroby. Często podbarwiony na zielono (zachowana zdolność do produkcji żółci). wykazuje dużą tendencję do inwazji kanałów naczyniowych – wrasta litymi sznurami zarówno w żyłę wrotną jak i żyłę główną dolną.

mikroskopowa : warianty wysokozróżnicowane składają się z komórek bardzo przypominających hepatocyty, tworzące układy beleczkowe (trabecular) lub rzekomogruczołowe (pseudoglandular). Cytoplazma nowotworowych hepatocytów jest bardziej zasadochłonna niż cytoplamza komórek prawidłowych. pomiędzy beleczkami w bardzo skąpym zrębie leżą liczne naczynia przypominające budową sinusoidy wątrobowe – obfite unaczynienie bywa źródłem groźnych krwawień do jamy brzusznej. światło struktur rzekomogruczołowych wypełnia często żółć. warianty niskozróżnicowane składają się z komórek olbrzymich, drobnych lub wrzecionowatych (pewne podobieństwo do mięsaka), rzadziej zachowują zdolność do wydzielania żółci. w komórkach raka wątrobowokomórkowego można metodami immunohistochemicznymi wykazać obecność alfafetoproteiny (AFP, w 80%), antygenu rakowoembrionalnego (CEA, w 30%) i alfa-1-AT (w 75%), natomiast w mikroskopie elektronowym obecność kanalików żółciowych między nowotworowymi hepatocytami. Rzadko i późno przerzutuje drogą krwiopochodną, nawet mimo wrastania w naczynia żylne. często (w ok 50%) natomiast przerzutuje do węzłów chłonnych (wnękowe, okołotrzustkowe, okołoaortalne).

Objawy (uwagi kliniczne)

objawy współistniejącej marskości maskują długo objawy nowotworu. pewnym objawem fizykalnym jest stwierdzany w 3/4 przypadków nieregularny, guzowaty brzeg wątroby. Markery :

• u 3/4 pacjentów podniesiony jest osoczowy poziom AFP (nie jest to marker specyficzny – podwyższenie także w wypadku yolk sac tumor, marskości wątroby, masywnej martwicy wątroby, przewlekłego zapalenia wątroby, ciąży).
• CEA jest zarówno mniej czuły jak i mniej specyficzny (szereg nowotwrów).
• DCP (des-gamma-karboksyprotrombina )- nowy i obiecuący marker (wysoka specyficzność – podniesiony praktycznie wyłącznie w raku wątroby, którego komórki nie są w stanie karboksylować kwasu glutaminowego protrombiny, natomiast dane na temat czułości wahają się od 90% do 56% – wydaje się, że kiepsko wykrywa małe raki, poniżej 2 cm). DCP nie koreluje z AFP, warto więc oznaczać obydwa markery razem.

Odwiedzający wpisali takie problemy: