Ratownictwo medyczne czyli medycyna ratunkowa to nowa specjalność medyczna, której podstawowym zadaniem jest ratowanie zdrowia lub życia chorych w stanach nagłego zagrożenia. W większości przypadków stany te dotyczą urazów i ostrych zachorowań.
Przyczyny, które w sposób pośredni lub bezpośredni, doprowadzają do zatrzymania krążenia i śmierci związane są ze: schorzeniami CUN (schorzenia mózgu i rdzenia kręgowego, choroby metaboliczne, zatrucia, infekcje); przyczynami krążeniowymi (zawał serca, zaburzenia rytmu serca, zator tętnicy płucnej, obrzęk płuc, ostra niewydolność krążenia, wstrząs krwotoczny, porażenie prądem); oddechowymi (ostra niedrożność górnych dróg oddechowych, odma opłucnowa, zatrucia, choroby płuc, utonięcie) oraz mechanicznymi (urazy mózgu i rdzenia kręgowego, krwotoki, oparzenia, schorzenia nerwowo-mięśniowe). Z chwilą zatrzymania krążenia zaczyna się proces umierania. Po około 4,5 min. dochodzi do powstania nieodwracalnych zmian w centralnym układzie nerwowym. Sprawne rozpoczęcie czynności resuscytacyjnych przed upływem tego czasu daję szansę reanimacji chorego. Do czynności resuscytacyjnych zalicza się — masaż pośredni serca, sztuczne oddychanie, specyficzną farmakoterapię, defibrylację, ochronę tkanki mózgowej. Wszelkie działania ratownicze można posługując się testem mnemotechnicznym ująć w tzw. abecadło resuscytacji: A, B, C (…) itd., które wprowadził Safar. Litery pochodzą od kolejnych słów angielskich i określają priorytety w ratownictwie.
Ratowanie życia człowieka zawsze było i jest podstawowym zadaniem wszelkich gałęzi medycyny. W 1839 roku, w Warszawie, przez Radę Lekarską Królestwa Polskiego wydano zbiór porad pt. Wiadomości o ratowaniu osób w stanie pozornej śmierci będących, albo naglą utratą życia zagrożonych ułożone w sposób dla każdego przystępny. Rada Lekarska w powyższym piśmie podała łatwe do pojęcia przepisy, jak mają być ratowani: utopieni, powieszeni lub uduszeni przez ściśnienie szyi, zagorzali, czyli zaczadzeni, uduszeni różnymi gazami szkodliwymi, zmarznięci, od pioruna rażeni, mdlejący lub apoplexyą tknięci, mający wielką chorobę, oparzeni, udławieni, otruci, pokąsani przez pszczoły lub osy, pokąsani przez żmije, pokąsani przez zwierzęta wściekłe, na czarną krostę chorujący.
ABC resuscytacji
A (ang. airway — drogi oddechowe) — obejmują działania, których celem jest: sprawdzenie przytomności, sprawdzenie odgłosów mogących świadczyć o upośledzonej drożności: charczenie, bulgotanie, świsty. Około 30 % nagłych zgonów spowodowanych ostrą niewydolnością oddechową jest skutkiem ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych. Często przyczyną tego stanu są elementy łatwe do usunięcia — śluz, krew, wyłamane zęby, złamana sztuczna szczęka, zwymiotowana treść pokarmowa, ciało obce. U chorych nieprzytomnych główną przyczyną niedrożności jest zapadnięty język zamykający wejście do krtani. Przyczyną śmierci, nierzadko w takich przypadkach, nie jest ciężki uraz, chory może być uratowany w ramach pierwszej pomocy, przez pierwszą osobę! Warunkiem udzielenia efektywnej pomocy jest znajomość podstawowych zasad przez jak największą liczbę osób. Ogólna wiedza obywateli w tym zakresie jest niezbędna, bo każdy winien być ratownikiem, w pewnym zakresie, co daje większą szansę przeżycia, jeśli znajdzie się w sytuacji ratowanego! Wg standardów europejskich udrażnianie dróg oddechowych powinno się odbywać możliwie w takiej pozycji, w jakiej znalazło się poszkodowanego. Celem udrożnienia dróg oddechowych należy: odgiąć głowę ku tyłowi z uniesieniem żuchwy — rękoczyn Esmarcha (potrójny), wysunąć żuchwę ku przodowi z równoczesnym jej uniesieniem — rękoczyn Esmarcha (podwójny). Udrażniając drogi oddechowe zawsze należy pamiętać o możliwości uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa. Uszkodzenie rdzenia tego odcinka, nawet przy złamaniu kręgosłupa nie są częste, protekcja jest jednak niezbędna by uniknąć wtórnego przemieszczenia odłamów i ucisku na rdzeń kręgowy!
B (ang. breathing — oddychanie) — obejmuje działania, których celem jest stwierdzenie, czy chory oddycha lub czy ma trudności w oddychaniu. Niepokój winien budzić: nieprawidłowy rytm i częstość oddechu, niepokój ruchowy, splątanie, zaburzenia świadomości. Bladość, zasinienie, zaczerwienienie skóry, ból przy oddychaniu, głośny oddech, trudności w mówieniu, nieprawidłowe ruchy klatki piersiowej. Jeśli chory nie oddycha to wykonuje się dwa wdechy, każdy winien trwać około 2 sek. Wentylacja płuc pacjenta bez przyrządów odbywać się może dwoma sposobami: metoda usta-usta i metoda usta-nos (rzadko, gdy niemożliwa jest wentylacja przez usta np. szczękościsk). Łatwiejsze i bezpieczniejsze dla ratownika jest stosowanie do wentylacji odpowiednich masek lub aparatów Ambu. Często stosowany jest tzw. rękoczyn Sellicka. Polega on na uciśnięciu chrząstki pierścieniowatej krtani, która przesunięta ku tyłowi powoduje zamknięcie światła przełyku. Wykonuje go jeden z ratowników, gdy drugi prowadzi sztuczną wentylację. Rękoczyn ten zapobiega wdmuchiwaniu powietrza do żołądka i aspiracji treści żołądkowej do płuc. Jeśli klatka piersiowa przy właściwie prowadzonej wentylacji nie porusza się może to oznaczać, że występuje całkowita niedrożność dróg oddechowych. Chory przytomny w takiej sytuacji nie może oddychać, mówić i kaszleć. Pierwsza pomoc polega na wykonaniu tzw. rękoczynu Heimlicha. Rękoczyn Heimlicha wspomaga naturalny odruch, który pomaga w usunięciu wydzieliny z dróg oddechowych (tzn. odruch kaszlowy). Ratownik staje za osobą dławiącą się i przyciskając zaciśnięte dłonie na wysokości nadbrzusza ratowanego i w takiej pozycji silnie uciska w kierunku do siebie i ku górze powodując wzrost ciśnienia w klatce piersiowej. Rękoczyn ten wykonywany jest tak długo, aż ciało obce zostanie usunięte lub do czasu, gdy chory straci przytomność. U otyłych i kobiet w ciąży nie należy uciskać brzucha, tylko klatkę piersiową. Jeśli powyższe rękoczyny nie spowodują usunięcia ciała obcego i chory nie oddycha przez czas dłuższy jak 2,3 minuty należy wykonać próbę przepchnięcia ciała obcego głębiej, do jednego z oskrzeli, lub udrożnić drogi oddechowe poprzez nacięcie lub nakłucie krtani: konikotomię lub konikopunkcję. Intubacja poprzez wprowadzenie rurki intubacyjnej do tchawicy pozwala na prowadzenie efektywnego oddechu za pomocą aparatu.
C (ang. circulation — krążenie) — przeżywalność w nagłym zatrzymaniu krążenia jest ściśle zależna od czasu rozpoczęcia resuscytacji krążeniowo oddechowej. Czynności resuscytacyjne winni podjąć natychmiast świadkowie zdarzenia, zwiększa to 2 lub 3 krotnie szanse przeżycia chorych. W 2005 roku Europejska Rada Resuscytacji opracowała, obowiązujące w chwili obecnej, standardy postępowania w nagłym zatrzymaniu krążenia i podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dorosłych i dzieci. Zasady te zostały w całości przyjęte przez Polską Radę resuscytacji. Algorytm BIS (Basic Life Support — podstawowe zabiegi resuscytacyjne) zaleca w pierwszej kolejności sprawdzenie reakcji poszkodowanego, ocenę oddechu. Jeśli oddech nie jest prawidłowy należy rozpocząć, układając obie dłonie na środku klatki piersiowej, uciskanie ściany klatki na głębokość 4-5 cm z częstotliwością 100/min. Co 30 uciśnięć należy wykonać dwa oddechy ratownicze wdmuchując powoli powietrze do ust poszkodowanego. Resuscytacja w ten sposób winna być kontynuowana do czasu gdy: przybędzie karetka pogotowia, gdy poszkodowany zacznie prawidłowo oddychać, gdy ratownik ulegnie wyczerpaniu. Uważa się, że nie należy wykorzystywać oceny tętna na tętnicy szyjnej lub udowej jako wskaźnika skuteczności przepływu tętniczego. W algorytmach BLS dużą wagę przykłada się do bezpieczeństwa ratowników (ratowane są przecież osoby nieznane, często zakaźnie chore itp.!). W pierwszych minutach zatrzymania krążenia samo uciskanie klatki piersiowej jest tak samo efektywne jak połączenie uciskania z wentylacją. Jest to bardzo ważne stwierdzenie ponieważ ratownicy często niechętnie podejmują wentylację u nieznanych osób metodą usta-usta. W przypadku resuscytacji kobiety ciężarnej by nie zaburzać ukrwienia płodu zabieg wykonuje się unosząc prawy bok ciężarnej o kąt 30°— ratując kobietę ciężarną ratuje się matkę i dziecko!
Resuscytacja dzieci i niemowląt — Europejska Rada Resuscytacji wydała wytyczne dotyczące zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u dzieci (PLS — Paediatric Life Support) z ostatnią aktualizacją w listopadzie 2005 roku. Według najnowszych wytycznych nie ma uzasadnienia dla używania dwóch różnych technik uciśnięć do wentylacji u dzieci poniżej lub powyżej 8 roku życia. Obowiązuje jednolita technika przy 1 ratowniku — 30:2, przy kilku — 15:2. Technika uciskania klatki piersiowej jest różna jedynie u niemowląt (dziecko poniżej 1 roku życia) — technika dwóch palców przy jednym ratowniku, przy dwóch ratownikach technika dwóch kciuków i dłoni obejmujących klatkę piersiową. W przypadku dzieci powyżej 1 roku życia obowiązują zasady jak u dorosłych. Jeśli dziecko nie oddycha obowiązuje przy rozpoczęciu resuscytacji wykonanie 5 oddechów ratowniczych. Wydech ratownika do ust poszkodowanego winien być powolny, trwać około 1-1,5 sekundy. Obserwować należy ruchy unoszenia i opadania klatki piersiowej. Jeśli brak tętna (oznak krążenia), lub gdy tętno (u niemowląt oceniane na tętnicy ramiennej na wewnętrznej stronie ramienia , u dziecka powyżej 1 roku na tętnicy szyjnej) jest poniżej 60/min należy rozpocząć uciskanie klatki piersiowej w połączeniu z oddechami ratowniczymi. Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji dotyczące dorosłych i dzieci zmierzają do jak największego uproszczenia schematów ratowniczych zarówno dla przeszkolonych ratowników medycznych jak i przede wszystkim dla ratowników niemedycznych, przypadkowych świadków zdarzenia. Ambulans prawie nigdy nie pojawi się przed upływem 8-10 minut od zdarzenia, zatem tylko natychmiast podjęta akcja resuscytacyjna przez każdego z nas może przyczynić się do uratowania drugiego człowieka! Każdy z nas powinien być ratownikiem, każdy może być również ratowanym!
Urazy
Do 45 r.ż. urazy, w krajach uprzemysłowionych, stanowią najczęstszą przyczynę zgonu, przed chorobami układu krążenia i nowotworami. Uraz, określany jest jako zaniedbana choroba nowoczesnego społeczeństwa. Ok. 8-15% ludności świata doznaje w ciągu roku różnego rodzaju obrażeń, liczba ofiar śmiertelnych po urazie przekroczyła już 5mln w ciągu roku. Narasta też odsetek tzw kalectwa pourazowego, który waha się od 10-30%. Podstawową zasadą w postępowaniu z chorym urazowym jest reguła 3xW (właściwy chory, właściwy czas, właściwe miejsce).
Właściwy chory — szybka ocena stanu chorego w bezpośrednim okresie po wypadku pozwala na ustalenie priorytetów postępowania terapeutycznego. Właściwa organizacja działań medycznych szczególnie w razie wypadków masowych, katastrof lub klęsk żywiołowych, gdzie zdarza się wielka liczba poszkodowanych, w różnym stopniu zagrożenia życia to zadania medycyny ratunkowej i katastrof. Wstępna ocena prowadzona jest w obszarze segregacji. Powszechnie stosowanym systemem jest prosty algorytm START (ang.Simple Triage and Rapid Treatment). Dla systemu segregacji medycznej ustalono cztery kody określające kolejność udzielania pomocy w oparciu o stan kliniczny: czerwony, żółty, zielony, i czarny. Kod czerwony — dla ofiar z bezpośrednim zagrożeniem życia, gdzie wymagane jest natychmiastowe leczenie. Do stanów takich należą: ostra niewydolność oddechowa z /lub bez niedrożności górnych dróg oddechowych, wstrząs krwotoczny, uraz czaszkowo-mózgowy z zaburzeniami świadomości, oparzenia twarzy i górnych dróg oddechowych, oparzenia II i III stopnia 20-60% powierzchni ciała, stan padaczkowy, stan astmatyczny.
Kod żółty — osoby z poważnymi obrażeniami, które wymagają leczenia przeciwwstrząsowego, tlenoterapii etc, ale które mogą być ewakuowane w drugiej kolejności. Z obrażeń oznaczonych kodem żółtym to: otwarte złamania i złamania wielomiejscowe, urazy kręgosłupa, liczne, głębokie rany, obrażenia twarzy, oparzenia II i III °, o powierzchni do 20%, amputacje urazowe kończyn.
Kod zielony — drobne obrażenia, stłuczenia itd.
Kod czarny — oznaczany do osób bez oznak życia, lub z obrażeniem nie rokującym przeżycia.
Właściwy czas — czas jest podstawowym czynnikiem determinującym powodzenie każdej akcji ratowniczej. Czas, jaki upływa od momentu wypadku do rozpoczęcia specjalistycznego leczenia w warunkach sali operacyjnej to tzw złota godzina. Nie jest to dokładnie czas 60 min., lecz zespół działań, poszczególnych ogniw łańcucha ratunkowego, które warunkują przeżycie. W systemie udzielania I-szej pomocy wyróżnia się dwie podstawowe zasady: tzw scoop and run, czyli wygarnij i uciekaj, gdzie doraźna pomoc polega jedynie na jak najszybszym przewiezieniu ofiary ambulansem do szpitala oraz systemie stay and play, czyli zostań i działaj — wdrażaj podstawowe czynności ratownicze na miejscu wypadku, nawet kosztem czasu przewiezienia do miejsca docelowego. Oba te systemy mają swe plusy i minusy, przeciwnicy I-go twierdzą, że jest to ratowanie chorych sygnałem karetki pogotowia, przeciwnicy II-go, że pomoc na miejscu wypadku jest ograniczona, niepełna i nie równoważy utraconego czasu. Wydaje się, że słusznym kompromisem jest ustalenie, że jeśli wypadek ma miejsce w centrum danej aglomeracji, gdzie transport do specjalistycznego ośrodka nie przekracza 10 min., zasada wygarnij i uciekaj jest do zaakceptowania, wypadek poza miastem, skąd transport trwać musi znacznie dłużej, wymusza jednak działania ratownicze na miejscu wypadku, by transport poszkodowanego nie spowodował dalszego pogorszenia stanu klinicznego. W traumatologii wyróżnia się tzw. 3 rodzaje śmierci powypadkowej — wydawać się to może nieco sztuczne, choć jest uzasadnione. Tzw. śmierć nagła — następuje w ciągu pierwszych kilkunastu sekund lub kilku minut, z powodu bardzo rozległych obrażeń np. OUN, że jakakolwiek pomoc jest niemożliwa — są to chorzy nieratowalni. Ocenia się, że stanowią oni około 45% wszystkich zgonów pourazowych. Śmierć wczesna — to pierwsze 2-3 godziny, około 30% ofiar — na ten okres najbardziej zwraca się uwagę organizując systemy ratownicze. Śmierć późna w kilkanaście dni lub tygodni po urazie, następuje w wyniku niewydolności wielonarządowej, to około 25% zgonów pourazowych: na te wartości jednak, w dużej mierze, rzutuje jakość i czas udzielanej wcześniej pomocy!
Właściwe miejsce — niepodważalną zasadą w transporcie ofiar urazów jest kierowanie chorych do najbliższego ośrodka, ale ośrodka jednocześnie odpowiedniego. Zdecydowanie lepsze wyniki leczenia — doraźne i odległe, przeżywalność, mniejszy stopień kalectwa, lepsza jakość życia, jest stwierdzana u chorych, którzy w wyniku ciężkich obrażeń ciała od początku leczeni byli w specjalistycznym ośrodku urazowym, w pełni wyposażonym, z wielospecjalistyczną kadrą medyczną. Statystycznie uważa się, że wyniki leczenia w takim szpitalu zwiększają szanse skrajnie ciężko chorych o 80%. Obrażenia składające się na tzw. obrażenia mnogie winny być zaopatrzone w ramach chirurgii jednego dnia, co oznacza, że, z zachowaniem właściwej kolejności procedur (w pierwszej kolejności obrażenia bezpośrednio zagrażające życiu!), wszystkie obrażenia winny być zaopatrzone definitywnie, w tym samym ośrodku, bez konieczności transportu, celem diagnostyki, czy operacji, do innego szpitala.
Kryteria oceny ciężkości obrażeń
Ważnym czynnikiem w leczeniu chorych z mnogimi obrażeniami ciała jest ustalenie kryteriów oceny ciężkości obrażeń. Powstało cały szereg liczbowych skal, które można podzielić na: fizjologiczne, anatomiczne i anatomiczno-fizjologiczne. Skale fizjologiczne oparte są na ocenie podstawowych funkcji życiowych: krążenia, oddechu i świadomości. Najbardziej znane i szeroko stosowane to: skala śpiączki GCS i skala urazu (Trauma Score). Skala urazu w modyfikacji Championa z 1989 roku to w zasadzie wskaźnik mający trzy kryteria klasyfikacyjne z odpowiadającą im liczbą punktów. Skale anatomiczne uwzględniają ciężkość obrażeń w poszczególnych okolicach anatomicznych ciała lub narządach wewnętrznych. Wg skróconej skali obrażeń (AIS) rozróżnia się 6 stopni ciężkości obrażeń w 7 okolicach ciała tj. głowa, twarz, klatka piersiowa, jama brzuszna, kręgosłup, układ narządu ruchu, obrażenia ogólne. Na podstawie tej skróconej skali opiera się wskaźnik ciężkości obrażeń (ISS). Skala anatomiczno-fizjologiczna — APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation). Stosowana jest do: oceny ciężkości stanu chorego, prognozowania stopnia ryzyka zgonu, oceny zasadności leczenia na Oddziałach IOM. Ocenia się 12 parametrów klinicznych i laboratoryjnych (ciepłota ciała, średnie ciśnienie tętnicze, częstość tętna i oddechu, utlenowanie i pH krwi tętniczej, poziom Na, K, kreatyniny, hematokrytu i leukocytozy, w skali 0-6 punktów wiek pacjenta, w skali 2-5 punktów stwierdzaną niewydolność narządową i wartość GCS dla oceny stanu przytomności. Najbardziej powszechny system ratowania ofiar urazów bazuje obecnie na tzw. ATLS (Advanced Trauma Life Support — zaawansowany system podtrzymywania życia po urazie), opracowanym w USA z początkiem lat 80-tych, co 4 lata w zależności od potrzeb modyfikowanym. Standardy postępowania leczniczego obejmują wszystkie stany zagrożenia życia, określają kolejność badań diagnostycznych, procedur operacyjnych, miejsce gdzie leczenie winno być przeprowadzane. System stosuje powszechnie przyjęty schemat A, B, C, D, E, F (…).
Skomentuj jako pierwszy!