Leczenie farmakologiczne chorych w okresie stabilnym choroby wieńcowej.
Grupy leków stosowane w leczeniu stabilnej choroby wieńcowej
- leki wieńcowe o działaniu hemodynamicznym: azotany (pochodne nitrogliceryny) leki wieńcowe sensu stricto; leki β-adrenolityczne są w stanie przerwać napad; antagoniści kanałów wapniowych dusznicy bolesnej
- leki zmniejszające agregację płytek i leki przeciwzakrzepowe (np. polopiryna)
- leki hipolipemizujące
- inne leki o działaniu przeciwniedokrwiennym: leki metaboliczne (np. L-karnityna),leki inne
- inhibitory konwertazy angiotensyny po zawale mięśnia sercowego
- substytucja estrogenów (do rozważenia) → działają ochronne na naczynia, blokery kanałów wapniowych, rozszerzają naczynia, antyoksydanty → dlatego u kobiet choroba wieńcowa po menopauzie)
- (antyoksydanty?)
Dusznica bolesna stabilna (wysiłkowa) = choroba wieńcowa wywołana zmniejszeniem się światła naczynia wieńcowego.
Ból wieńcowy spowodowany jest deficytem tlenowym podczas wysiłku (przestawienie metabolizmu na tory beztlenowe → wydzielanie mediatorów drażniących receptory bólowe)
Dusznica bolesna niestabilna (spoczynkowa) = spowodowana niestabilnością blaszki miażdżycowej. Teoria immunologiczna:
liza blaszki miażdżycowej przez makrofagi; blaszka działa w prądzie krwi jak zastawka, wentylek – chwilowe niedokrwienia mięśnia sercowego
Śródbłonkowe mediatory regulacji krążenia:
kurczące naczynia:
- endotelina
- PGH2
- angiotensyna II
- katecholaminy (adrenalina, noradrenalina)
- wazopresyna
rozszerzające naczynia:
- EDRF (NO) – działa przez cGMP, stymuluje cyklazę guanylową
- prostacyklina
- EDHF (śródbłonkowy czynnik hiperpolaryzacyjny) – otwiera kanały potasowe, hiperpolaryzacja komórki, wtórne otwarcie kanałów wapniowych, rozkurcz
Mechanizm działania azotanów na naczynia:
Działanie rozszerzające naczynia | Efekt |
rozszerzenie łożyska żylnego
(żył systemowych i płucnych) |
↓ objętości LK i PK (↓ preload i afterload)
obniżenie ciśnienia napełniania komór (↓ preload) poprawa funkcji skurczowej LK |
rozszerzenie tętnic | obniżenie ciśnienia skurczowego
zmniejszenie afterload LK poprawa funkcji skurczowej LK |
rozszerzenie tętniczek (w dużych dawkach) | obniżenie systemowego oporu obwodowego
zmniejszenie afterload LK |
2. Działanie wieńcowe:
- zmniejszenie oporu wieńcowego przez: obniżenie napięcia naczyń i zmniejszenie napięcia ścian mięśnia sercowego w okresie rozkurczu
- rozszerzenie podnasierdziowych tętnic wieńcowych
- poprawa krążenia wieńcowego w warstwie podwsierdziowej i niedokrwionej
- rozszerzenie kolaterali
- znoszenie skurczu tętnic wieńcowych
3. Zmniejszenie aktywacji, adhezji i agregacji trombocytów
4. Wpływ na przebudowę (remodelling) LK
Wskazania do stosowania azotanów:
- choroba wieńcowa – dusznica bolesna stabilna
- dusznica bolesna niestabilna
- zawał mięśnia sercowego (zarówno faza ostra, jak i pacjenci po zawale)
- przełom nadciśnieniowy i gwałtowny wzrost RR
- ostra niewydolność LK
Preparaty stosowane:
Ad. 1) doraźnie, krótkotrwałe
- nitrogliceryna – aerozol, tabletki podjęzykowe, tabletki policzkowe
- diazotan izosorbidu (Sorbonit)
- monoazotan izosorbidu (Mononit)
- 1 x d, 2 x d
Ad. 2) i.v., nitrogliceryna lub Sorbonit
Ad. 3) okres ostry: i.v. nitrogliceryna lub diazotan (u pacjentów z wysokim RR), potem tabletki (jak w 1))
Ad. 4) i.v. nitrogliceryna lub diazotan
Ad. 5) i.v. nitrogliceryna lub diazotan (bo obrzęk płuc, ↓ napływ do serca, ↓ preload)
Przeciwwskazania:
- zawał PK (podać płyny, sól, najczęściej współistnieje z zawałem ściany tylnej, dolnej)
- duża hipotonia
- wstrząs kardiogenny
- kardiomiopatia przerostowa
- zaciskające zapalenie osierdzia
- znaczna wada aortalna
- koarktacja aorty
- jaskra z wąskim kątem przesączania
Preparaty nitrogliceryny:
- azotan o najszybszym i najkrótszym czasie działania
- podjęzykowo (policzkowo)
- aerozol
- tabletki o przedłużonym działaniu
- plastry
- maść (Nitrocard, na kończyny dolne)
- wlew
5-monoazotan izosorbidu IS-5-MN | diazotan izosorbidu ISDN |
szybka i całkowita resorpcja po podaniu doustnym |
|
brak efektu pierwszego przejścia wątrobowego
stąd 100% biodostępność po podaniu p.o. |
duży efekt pierwszego przejścia wątrobowego
stąd 20% biodostępność po podaniu p.o. |
T½ po jedno- lub wielokrotnym zażyciu 4-5h
(ale prolongatum nawet 24h); 1 x d, czasem 2 x d |
T½ po jednokrotnym zażyciu 0,5-1h
po wielokrotnym zażywaniu ok. 7h |
kinetyka liniowa | kinetyka nieliniowa (hamowana przez powstające metabolity) |
względnie małe wahania stężenia w surowicy | duże stężenia substancji czynnych w surowicy |
korelacja między dawką podaną, osiągniętym
stężeniem w surowicy a działaniem farmakologicznym |
słaba korelacja |
Zasady dawkowania:
- i.v.
- p.o.
- słabiej działają po pewnym czasie (tachyfilaksja)
- zapobieganie tolerancji – podawać 1 x d; gdy 2 x d → podawać niesymetrycznie (rano i w południe, nie wieczorem; nierówne odstępy między podaniem)
Działania niepożądane:
- bóle głowy
- zaczerwienienie skóry
- spadek RR
- odruchowa tachykardia (bardzo rzadko)
- u dzieci methemoglobinemia (gdy i.v.)
Skomentuj jako pierwszy!