Staw Charcota – stopa cukrzycowa cd..

Występuje, gdy średnia czasu trwania cukrzycy – 12 lat. Początek zmian stopniowy lub częściej ostry – typowy obraz: gorąca, obrzęknięta stopa, rumień skóry, umiarkowany ból lub dyskomfort.
Stopień zaawansowania zależy od ciężkości neuropatii i rodzaju zajętych włókien. Różnice jakościowe zmian w przodo- i tyłostopiu.

Staw Charcota – leczenie

• uzyskanie stabilizacji kończyny – w ostrym okresie unieruchomienie
• (pełnokontaktowe opatrunki usztywniające:
• np. gipsowe, pneumatyczne obuwie, odciążenie z użyciem kul)
• przy dużych zmianach deformacyjnych i mikrozłamaniach – zabiegi zespalające
• wobec osteoporozy lokalnej – leki zwiększające gęstość kości (sole wapnia, vit. D3, bisfosfoniany)

Leczenie neuropatii

• kontrola glikemii: DCCT: możliwość zahamowania rozwoju
• Na etapie badań klinicznych: inhibitory reduktazy aldozowej: tolrestat, sorbinil, gangliozydy, aminoguanidyna, peptyd C, analogi somatostatyny
• Leczenie antyoksydacyjne:kwas alfa-liponowy, kwas gamma-linolenowy
• Duże dawki witaminy B1,B6 i B12
• Ludzkie immunoglobuliny
• Dieta z dużą zawartością mioinozytolu 1,0-2,0g/dobę
• Efekt stosowania kalcytoniny(-), rhNGF(-)

Farmakoterapia  bólu

• Ból pochodzący z włókien C – kapsaicyna(-), klonidyna(-)
• Ból pochodzący z włókien A – ciągły wlew insuliny, blokada nerwów(-)
• Ból pochodzący z włókien C i A: paracetamol, tramadol, dekstrometorfan, leki trójpierścieniowe p/depresyjne: imipramina, amitryptylina i p/drgawkowe: karbamazepina, fenytoina, gabapentyna
• Przezskórna stymulacja nerwów, akupunktura
• Nieskuteczne: blokada splotu współczulnego, meksyletyna

Farmakoterapia ( grube włókna)

• metody fizjoterapeutyczne: kinezyterapia: treningi marszowe oraz ćwiczenia wzmacniające(siłowy, ćwiczenia równowagi) i rozciągające mięśnie,  hydroterapia, trening relaksacyjny
• odpowiednie obuwie z dopasowanymi wkładkami
• Operacje rekontrukcyjne np.: wydłużanie skróconego ścięgna Achillesa
• w przypadku osteopenii poleca się stosować bisfosfoniany

Postępowanie profilaktyczne

• staranna pielęgnacja i codzienne oglądanie stóp
• zaopatrzenie chorego w monofilament w celu samodzielnego badania, Neuropad® – test hidracyjny
• noszenie skarpet z podszewką
• codzienne stosowanie kremów nawilżających, p/grzybiczych
• zapewnienie diety bogatej w wielonienasycone kwasy tłuszczowe i  mioinozytol, rutyna ?

Czynniki zagrożenia neuropatią cukrzycową

• wzrost chorego – przy dłuższych kończynach szansa neuropatii jest większa
• płeć męska
• podeszły wiek
• nadciśnienie tętnicze
• długi okres trwania cukrzycy (powyżej 10 lat)
• niewystarczająca kontrola hiperglikemii lub częste hipoglikemie
• hipercholesterolemia
• palenie papierosów i nadużywanie alkoholu

Zasady zapobiegania neuropatii cukrzycowej

• wczesne wykrywanie cukrzycy
• skuteczne leczenie ogólne
• zaniechanie palenia papierosów i picia alkoholu
• stosowanie pełnej energetycznie i jakościowo różnorodnej diety unikanie neurotoksycznych leków i trucizn ze środowiska
• unikanie hipoglikemii

Rodzaje zakażeń w zespole stopy cukrzycowej

• wrzód drążący stopy- najczęstsza postać
• ropnie w głębokich przestrzeniach stopy i grzbietu stopy
• zgorzel gazowa
• zapalenie kości
• zanokcica, martwicze zapalenie powięzi, zapalenie ścięgien.

Czynniki patogenetyczne związane z różnymi objawami zakażenia stopy

Objawy zakażenia

1. Zapalenie tkanki podskórnej
2. Zakażone owrzodzenie –nie leczone antybiotykiem
3. Przewlekłe owrzodzenie –leczone antybiotykiem
4. Owrzodzenie+ wysięk+maceracja
5. Długotrwałe, niegojące się rany
6. Rozległa martwica i zgorzel

Czynniki patogenetyczne

1.  Strept. beta-hem., staph.aureus
2.  Staph. aureus, strept. beta-hem.
3.  j.w+ enterobacteriaceae
4.  Psudomonas aeruginosa
5.  Tlenowe Gram(+), ziarniniaki,enterobacteriaceae, maczugowce, pseudomonas, grzyby
6.  Mieszana flora bakteryjna

Mikrobiologia zakażeń

• zakażenia pierwotne: szczepy Staphyloccocus, Streptococcus pyogenes
• zakażenia utrzymujące się > 2 m-ce: beztlenowce, grzyby, pałeczki ropy błękitnej, lub MRSA
• Obserwacje Przyklinicznej Poradni Stopy Cukrzycowej:Staph.aureus.- 42,2%, Strept.pyogenes -13,1%, beztlenowce (Bacteroides)-7%, G(-):Escherichia coli-10,5%, Pseudomona aeruginosa-4,5%.MRSA-23%

Rodzaj empirycznej antybiotykoterapii

• zakażenie łagodne: p.o.: cephalexin, clindamycin, trimetoprin-sulphametoxazol, amoxicillin/clavulanate, ciprofloksacyna
• zakażenie umiarkowane:  p.o. lub i.v.: ceftriaxone, ampicillin/sulbactam, linezolid z lub bez aztreonam, cefuroxim z lub bez metronidazol, ciprofloxacin z clindamycin, piperacillin/tazobactam
• zakażenia ciężkie: p.o. lub i.a.: piperacillin/tazobactam, ciprofloksacin/clindamycin, imipenen cilastin, vancomycin iceftazidime (z lub bez metronidazol), cefepin (cefalosporyna IV generacji)+Netromycina

 opracowanie rany

• Dokładne umycie lub kąpiel w szarym mydle
• przemywanie owrzodzeń środkami odkażającymi  (związki jodu: 10% betadyna, braunoderm, 10% roztwór Polodyny R, kwasu bornego, octenisept)
• Po 15 min.przemycie rany solą fizjologiczną+ przymoczki z soli
• Osuszenie brzegów rany + natłuszczanie: Dexapenthol, Bepanthen, Linomag plus, parafina płynna
• Zmiana opatrunków co najmniej 2 x dziennie
• pobudzenie ziarninowania i naskórkowania: vit. C, 1 – 10% NaCl, Solcoseryl żel

Opatrunki bioaktywne

• Hydrożelowe: Aqua-gel, Hydrosorb, Combigel
• Hydrokoloidowe: Granuflex, CombiDerm
• Alginianowe: Kaltostat
• PUR-piankowe: Tielle, Hydrasorb
• Ze srebrem:Textus bioaktive, Aquacel Ag+płyn Ringera, Atrauman Ag: można łączyć z różnego rodzaju opatrunkami wtórnymi
• Zastosowanie: głównie w okresie regeneracji, hydrokoloidy­adhezji, alginiany: w ciągu pierwszych dwóch tygodni leczenia

Odciążanie kończyny

• Zapobieganie uciskowi: dobrze ukształtowane wkładki, dobrane obuwie, wyroby z dzianiny
• Odlewy pełnokontaktowe: opatrunki gipsowe, z żywic epoksydowych, zdejmowane odlewy z kieszonkami napełnionymi powietrzem
• Buty pneumatyczne
• Leżenie w łóżku, wózek inwalidzki

Ropowica

• szerokie nacięcie i drenaż przetok sączkowanie, amputacja palców czy przodostopia
• wycinanie martwiczych tkanek (więzadeł i ścięgien)
• zmiana opatrunków 2 – 3 x dziennie
• przemywanie przetok roztworami antyseptycznymi
• przymoczki antyseptyczne

Czynniki wzrostu w zespole stopy cukrzycowej

• chorzy na cukrzycę wykazują mniejsze stężenie cz.wzrostu
• korzystny ich wpływ to: stymulacja chemotaksji, proliferacji komórkowej, angiogenezy
• potencjalne zastosowanie mają: EGF, HGH,  IL-1,PDGF,FGF
• obecnie zastosowanie ma  rekombinowany ludzki płytkowy czynnik wzrostu: rh-PDGF-BB w formie żelu (Becarplermin)

Preparaty ludzkiej skóry otrzymywane drogą bioinżynierii

• Dermagraft, HSE Apligraf, Graftskin)
• zawierają one kolagen, fibronektynę, keratynocyty, czynniki wzrostu, glikozaminoglikany
• stosowanie tych preparatów istotnie skraca czas gojenia rany

Czynnik stymulujący granulocyty (G-CSF)

• stosowany dotychczas w neutropenii, po chemioterapii
• zastosowanie w stopie cukrzycowej: ustąpienie cellulitis, skrócenie czasu infekcji, szybsze gojenie ?, mniejsze zapotrzebowanie na antybiotyki
• Zmniejszają częstość zabiegów operacyjnych ?

Leczenie wspomagające

• Drenaż podciśnieniowy
• Sterylne larwy muchy argentyńskiej (Lucilia sericata)-w postci peudopalstrów, zmienianych co 2-4 dni, produkują antybakteryjny czynnik anty Gram(+), także na MRSA, usuwają tkanki martwicze, pobudzają fibroblasty
• Hiperbaryczny tlen

Wytyczne leczenia miejscowego

• zgorzel sucha: utrzymanie zgorzeli w stanie suchym do demarkacji
• amputacja samoistna lub nekrektomia
• suche, jałowe opatrunki 1 x dziennie
• barwniki bakteriobójcze: 10% betadyna (tylko na tkanki martwicze), Octenisept
• neomycyna, bacytracyna – aerozol, puder.zgorzel wilgotna: zapewnienie odpływu wydzieliny
• otwarcie zbiorników ropy, usuwanie martwych i zropiałych tkanek
• zmiana opatrunku 2 – 3 x dziennie
• przemywanie 1% Chloraminą, 2% H2O2, Rivanolem 1/1000, przymoczki z 1% Chloraminy, Povidon – jodem (Polseptol)
• barwniki bakteriobójcze na tkanki martwicze
• enzymy proteolityczne: Fibrolan, Iruxol
• zabezpieczenie skóry przed maceracją: parafina płynna, Alantan

Zmiany skórne wynikające z mikroangiopatii

• dermatopatia cukrzycowa – zanikowe przebarwienia przedgoleniowe
• pęcherzyca cukrzycowa
• tłuszczowe obumieranie skóry
• ziarniniak obrączkowaty

Stopa cukrzycowa – nadal problem chirurgiczny

• Działania profilaktyczne i edukacyjne
• Kompleksowe, wielospecjalistczne leczenie
• Nadal słaba orientacja chorych o leczeniu drobnych skaleczeń, o konieczności dodatkowych kontroli glikemii
• Większy odsetek amputacji na poziomie przodostopia (nieskuteczne leczenie ogniska pierwotnego)
• Istotne zmniejszenie amputacji uda: z 28 do 10%
• Odsetek śmiertelności: nadal wysoki:10%

Odwiedzający wpisali takie problemy: