Tłuszczakomięsak

Po łacienie liposarcoma. Tłuszczakomięsak to jeden z najczęstszych nowotworów tkanek miękkich u dorosłych (wg. różnych statystyk stanowi 5-30% guzów złośliwych tkanek miękkich, ostatnimi laty po wyodrębnieniu fibrohistiocytoma malignum ustąpił pierwszego miejsca temu ostatniemu). Tkanki miękkie – wszystkie nienabłonkowe tkanki pozaszkieletowe z a wyjątkiem centralnego systemu nerwowego i układu siateczkowo-śródbłonkowego].  Mimo względnie dużej częstości występowania liposarcoma nie należy zapominać. że łagodne rozrosty adypocytów (lipoma – tłuszczak) są ok 100 – 120 * częstsze od złośliwych.

epidemiologia:

szczyt występowania ok 50 rż (ale trafiają się w każdym wieku rozkład jest symetryczny i zbliżony do normalnego). Mężczyźni 2 * częściej, zdecydowanie częściej występuje u chłopców niż u dziewczynek (choć jest w ogóle rzadki przed 20 rż)

lokalizacja:

w przeciwieństwie do lipoma (zwykle tkanka podskórna) umiejscawia się na ogół w tkankach głębszych : kończyna dolna (zwykle głęboko w biodrze) – 61% – jest to najczęstszy złośliwy guz kończyny dolnej, szczególnie u młodszych osób kończyna górna – 10%, tułów – 17%, przestrzeń pozaotrzewnowa – 8% (częściej u starszych osób), inne – 4%

morfologia makroskopowa:

twardszy, bardziej spoisty i mocniej związany z otoczeniem niż tłuszczak. kształt raczej owalny lub wrzecionowaty niż okrągły (często przebiega równolegle do najbliższego mięśnia). Pozornie są ostro odgraniczone od otaczających tkanek, nie wytwarzają jednak torebki. mogą osiągać duże rozmiary (rekordowy ważył ok 75 kg). Na przekroju widoczna jest biała, spoista tkanka przypominająca tłuszczową, czasem z obszarami galaretowatymi lub zmienionymi przez martwice i krwotoki. możliwe torbiele w obrębie guza. powstaje de novo (nie jako efekt zezłośliwienia istniejącego wcześniej tłuszczaka).

morfologia mikroskopowa :

w tłuszczakomięsakach spotykane są wszystkie etapy rozwojowe komórek tłuszczowych:

• prolipoblast (kształt i rozmiary fibroblasta, w cytoplaźmie ziarna glikogenu liczniejsze niż drobne liposomy)
• lipoblast (rozmiary jw, ale kształt bardzie zaokrąglony, w ziarnistej cytoplaźmie drobne liposomy przeważają na ziarnami glikogenu o tej samej wielkości. czasem trudny do odróżnienia od histiocyta o piankowatej cytoplaźmie).
• preadipocyt (ok 2 * większy, okrągły, jądro położone centralnie, cytoplazma wypełniona w całości liposomami o różnej wielkości)
• adipocyt (bardzo duża komórka z jądrem zepchniętym na obwód przez pojedynczy, olbrzymi liposom) wszystkie ww komórki mogą oczywiście objawiać cechy atypii spotykane w nowotworach złośliwych – hyperchromazją i niezwykłe kształty jąder, nienormalne figury mitotyczne, nieregularności kształtu cytoplazmy i in. ale wcale nie muszą.

Tradycyjnie wyróżnia się 4 typy histologiczne liposarcoma :

wysoko zróżnicowany (’well differentiated’) histologicznie bardzo podobny do tłuszczaka, szczególnie forma z przewagą adypocytów (lipoma-like liposarcoma). pomocny w różnicowaniu z tłuszczakiem jest lekki polimorfizm jąder (charakterystyczny 'karbowany’ kształt) i zdarzające się gniazda preadipocytów i lipoblastów – należy pobierać zawsze sporo wycinków do badania.

śluzowaty (’myxoid’) występuje u młodszych osób (średnia wieku pacjentów o 10-20 lat niższa niż dla innych tłuszczakomięsaków). najczęstszy (25-50% tłuszczakomięsaków). Dominują w nim młodsze, wrzecionowate formy rozwojowe komórki tłuszczowej leżące w zrębie bogatym w kwas hialuronowy (stąd nazwa). spotykane są bezkomórkowe obszary wypełnione substancją śluzowatą (od znacznie rzadszego śluzaka – myxoma – odróżnia go typowa dla liposarcoma bogata i nieregularna siatka kapilar o typie 'kurzych śladów’ – jest to główne kryterium rozpoznawcze, bowiem typowe, sygnetowate adypocyty są nieliczne). poszczególne komórki są podobne do siebie (niewielki polimorfizm), mało jest mitoz.

okrągłokomórkowy (’round cell’) = 'lipoblastic’ składa się głównie z lipoblastów i preadypocytów – może nieco przypominać tkankę tłuszczową brunatną (wielopęchrzykowe komórki z centralnie położonymi jądrami). może być podobny do struniaka (chordoma) i raków sygnetowatokomórkowych – w różnicowaniu pomagają histochemiczne metody rozróżniania śluzów – np hialuronidaza depolimeryzuje kwaśne śluzy tłuszczaka nie depolimeryzując sulfonowanych mukopolisacharydów struniaka.

wielokształtny (’pleomorphic’) najbardziej anaplastyczny. stanowi ok 10-25% tłuszczakomięsaków. Podobny (prawdopodobnie liczne pomyłki diagnostyczne) do fibrohistiocytoma malignum i fibrosarcoma a nawet rhabdomyosarcoma -diagnoza raczej przez wykluczenie (brak poprzecznego prążkowania typowego dla rhabdomyosarcoma i 'plecionkowatych’ czy 'wiatraczkowatych’ układów komórkowych fibrohistiocytoma malignum). spotyka się całą gamę komórek – od wrzecionowatych prolipocytów do adypocytów oraz rożne komórki nie przypominające faz rozwojowych komórki tłuszczowej – np olbrzymie z intensywnie eozynochłonną cytoplazmą. liczne i nietypowe mitozy. pomocne w rozpoznaniu bywa barwienie skrawków mrożonych na tłuszcze (aczkolwiek niewielkie ilości tłuszczów mogą występować w innych guzach, głównie fibroblastycznych w efekcie procesów degeneracyjnych).

Jak widać problemy diagnostyczne stwarzają występują w wypadku skrajności :

liposarcoma bene differentiatum <=> lipoma

liposarcoma pleomorphicum <=> fibrohistiocytoma malignum, fibrosarcoma, rhabdomyosarcoma pleomorphicum.

uwagi kliniczne:

Zwykle bezbolesne. Do ciekawych objawów należy spotykana czasem hypoglikemia (wytwarza polipeptydy zbliżone budową do insuliny). Śluzowaty i wysoko zróżnicowany – zachowują się jak nowotwory złośliwe miejscowo, naciekając otaczające tkanki i nawracając po niedoszczętnym usunięciu, sporadycznie dają przerzuty. Wznowy występują w ok 50% i zwykle są bardziej złośliwe, mogą histologicznie naśladować inne nowotwory tkanek miękkich. Wysokozróżnicowany tłuszczakomięsak zawiera zwykle charakterystyczną anomalię chromosomalną – chromosom pierścieniowaty. Jest to zaburzenie spotykane także w kilku innych, podobnie dobrze rokujących nowotworach mezenchymalnych – dermatofibrosarcoma protuberans i osteosarcoma parosteale.

okrągłokomórkowy i wielokształtny są w pełni złośliwe – mogą przerzutować (zwykle drogą naczyń krwionośnych). Przeżycia 5 letnie wynoszą od 85% (well differentiated – ale 10-letnie przeżycia są o ok 10-15% niższe – mogą pojawić się bowiem bardzo późne wznowy) do 21% (pleomorphic). szczególnie źle rokują tłuszczakomięsaki przestrzeni pozaotrzewnowej (praktycznie nie można ich usunąć w całości a luźna tkanka sprzyja rozrostowi) – 5 lat przeżywa ok 4% chorych.

liposarcoma jest jednym z najbardziej promienioczułych guzów tkanek miękkich (odsetek wznów w wypadku napromienienia po resekcji spada do ok 20%).

Odwiedzający wpisali takie problemy: