Wrzód trawienny

Po łacinie: ulcus pepticum. Wrzód trawienny przewlekłe, najczęściej pojedyncze owrzodzenia, występujące w każdej części przewodu pokarmowego, która narażona jest na działanie soków trawiennych zawierających enzymy i kwas solny.

Miejsca występowania :

• dwunastnica (zwykle opuszka – 90%, częściej na ścianie przedniej niż tylnej)
• żołądek (zwykle antrum, szczególnie na krzywiźnie mniejszej i w strefie przejściowej między śluzówką oddźwiernika i dna)
• przełyk Barreta
• okolice powstałe sztucznie, w wyniku interwencji chirurgicznych : otwory gastroenterostomijne, odcinki jelita komunikujące się z żołądkiem po różnych zespoleniach
• dwunastnica + żołądek + jelito cienkie – w zespole Zollingera i Ellisona
• uchyłek Meckela z ektopową śluzówką żołądkową 98% zmian powstaje w żołądku i dwunastnicy (stosunek 1:4). 1–20% pacjentów z wrzodem żołądka ma równocześnie wrzód dwunastnicy.

epidemiologia :

W trakcie sekcji wykrywa się wrzody trawienne lub blizny powrzodowe u 6-14% mężczyzn i 2-6% kobiet. wrzody trawienne u kobiet występują najczęściej około menopauzy. Chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy cechują liczne różnice epidemiologiczne. Wrzody dwunastnicy występują 3 * częściej u mężczyzn, żołądka 1.5 * częściej. częstość wrzodów dwunastnicy systematycznie spada, żołądka nie. Czynniki genetyczne odgrywają pewną rolę w przypadku wrzodów dwunastnicy :

• 3 * częstsze u bliskich krewnych osoby z wrzodem niż u osób niespokrewnionych
• częściej chorują osoby z grupą krwi O,
• częściej chorują osoby nie wydzielające mukopolisacharydowych substancji grupowych krwi do wydzielin przewodu pokarmowego,
• częściej w populacji chorych występuje HLA-B5
• w surowicy częściej podniesiony jest poziom pepsynogenu I (cecha dziedziczona autosomalnie dominująco) w przypadku wrzodów żołądka nie obserwuje się ww zależności.

Do powstawania wrzodów dwunastnicy (ale nie żołądka) usposobieni są także chorzy na :

• alkoholową marskość wątroby
• przewlekłą niewydolność nerek
• przewlekłą obturacyjną chorobę oskrzelowo-płucną (COLD)
• nadczynność przytarczyc przy czym nie wiadomo dokładnie dlaczego (wzrost poziomu wapnia w osoczu => wzrost poziomu gastryny => wzrost produkcji HCl w żołądku ?).

Przyczyny

Do powstania owrzodzeń trawiennych konieczna jest obecność choćby minimalnych ilości kwasu solnego w soku żołądkowym (u osób z achlorhydrią wrzody nie powstają). owrzodzenia zarówno dwunastnicy jak i żołądka częściej tworzą się u osób zażywających niesterydowe leki przeciwzapalne (szczególnie niezbuforowaną aspirynę) i kortykosterydy oraz u alkoholików. poza tym przyczyny choroby wrzodowej dwunastnicy różnią się od przyczyn choroby wrzodowej żołądka :

dwunastnica

• zwiększona zdolność do wydzielania kwasu i pepsyny przez śluzówkę żołądka (wyższe BAO i MAO)
• zwiększona reaktywność na bodźce pobudzające wydzielanie kwasu
• szybsze opróżnianie żołądka (ale istnieje grupa pacjentów normalna pod względem ww parametrów). masa komórek okładzinowych jest często zwiększona (do 2 *). podstawą wrzodów dwunastnicy jest więc nadmiar kwasu. możliwe, że jest on spowodowany nadmierną czynnością komórek G podniesienie poziomu gastryny jest często lokalne i dotyczy głównie antrum.

żołądek

Poziom kwasu jest normalny lub obniżony. przyczyna leży prawdopodobnie w upośledzeniu mechanizmów obronnych śluzówki :

• w 60-80% z owrzodzeniem żołądka współistnieje gastritis chronica (typ B)
• często obserwowane zarzucanie żółci do żołądka powoduje uszkodzenie śluzówki
• postuluje się rolę Helicobacter pylori – uszkadza mukopolisacharydy ochronnego śluzu powierzchni żołądka
• występowanie owrzodzeń w sąsiedztwie pasm mięśniówki gładkiej, (a więc szczególnie w antrum), której skurcze w czasie intensywnej perystaltyki mogą powodować przejściowe upośledzenie ukrwienia błony śluzowej

morfologia :

Obraz owrzodzeń trawiennych jest podobny, niezależnie od lokalizacji.

Jak wygląda (makroskopowo)

w 80% pojedyncze. 75% ma średnicę < 3 cm. rzadkie duże zmiany częściej występują w żołądku niż dwunastnicy. Kształt okrągły lub owalny. brzegi wyraźne, równe, czasem lekko uniesione, niemal nigdy podminowane (typowe dla raków). głębokość od ubytków śluzówki do wrzodów penetrujących, których dno stanowi trzustka, wątroba lub tkanka tłuszczowa sieci. dno jest gładkie (sok trawienny trawi zaraz wszelki wysięk). w dnie mogą być widoczne naczynia (czasem z zakrzepami w świete). Otaczające fałdy śluzówkowe zbiegają się promieniście w kierunku owrzodzenia, w żołądku otoczenie wrzodu często jest zaczerwienione i obrzękłe (gastritis).

mikroskopowo : typowe cechy to : 1) obecność powierzchownej warstwy martwiczej w brzegach i dnie, 2) poniżej tej warstwy występuje strefa niespecyficznego nacieku zapalnego w którym przeważają neutrofile, 3) głębiej leży aktywna tkanka ziarninowa nacieczona przez leukocyty jednojądrzaste (wyraz procesów naprawczych), 4) tkanka ziarninowa spoczywa na skolagenizowanej, ubogokomórkowej bliźnie.

Objawy (uwagi kliniczne)

choroba wrzodowa jest przewlekła – wrzody często nawracają i goją się, tak pod wpływem terapii, jak i samoistnie (na udział czynników psychicznych w tym procesie wskazuje wyjątkowo wysoka skuteczność placebo – ok 40%). mogą być bezobjawowe, ale zwykle podstawowym objawem jest ból :

• w wypadku wrzodów dwunastnicy typowo w ok 90 min – 3 godzin po posiłku, ustępujący po wymiotach, zjedzeniu czegoś lub lekach obniżających kwaśność treści żołądkowej
• wrzody żołądka nie wykazują udokumentowanych prawidłowości odnośnie czasu dolegliwości i czynników je łagodzących. Wrzody penetrujące cechują się stałym bólem (dwunastnica – częściej grzbiet lub prawy górny kwadrant brzucha, żołądek – lewy górny kwadrant, klatka piersiowa, grzbiet). W diagnostyce zarówno endoskopia jak i badanie radiologiczne z kontrastem cechują się 90% wykrywalnością, zastosowanie obu metod razem podwyższa wykrywalność do 98%.

Powikłania

1.  krwawienie – u 25%,
2.   penetracja,
3.  perforacja,
4.  niedrożność dwunastnicy lub oddźwiernika wskutek obrzęku lub zbliznowacenia,
5.  dla wrzodu żołądka – możliwość przekształcenia w raka (?).

Około 1/4 wrzodów trawiennych nadkażonych jest przez grzyby, głównie Candida albicans, co przypuszczalnie może mieć związek z opornością na klasyczne leczenie przeciwwrzodowe.

Odwiedzający wpisali takie problemy: