Wyspiak trzustkowy

insuloma

wyspiak trzustkowy

= nowotwór wewnątrzwydzielniczej części trzustki (około 1 g ko-

mórek pochodzenia endodermalnego, skupionych w ok 1 mln wysp +

nieliczne, rozproszone komórki (głównie PP) w obrębie małych

przewodów trzustkowych. ok 70% składu komórkowego wysp to komór-

ki beta (insulina), 20 % – alfa (glukagon), 5% – 10% delta (so-

matostatyna), 2% PP, reszta : komórki D1 (VIP) i enterochromaf-

finowe (serotonina)).

guzy części wewnątrzwydzielniczej są rzadsze niż zewnątrzwy-

dzielniczej (raki). występują na całym przebiegu trzustki.

zmienna jest ich czynność hormonalna (mogą być hormonalnie nie-

czynne) i złośliwość. bywają mnogie, przy czym poszczególne guz-

ki mogą wówczas cechować się odmienną czynnością hormonalną.

około 50% nowotworów wywodzących się ze składników wysp trzus-

tkowych cechuje jednolity skład komórkowy – pozostałe zbudowane

są z kilku rodzajów komorek endokrynnych.

z nadczynnością składników wysp trzustkowych wiąże się wiele

zespołów klinicznych, z których najważniejsze to :

1. hyperinsulinizm + hypoglikemia

2. zespół Zollingera i Ellisona

3. zespół mnogich nowotworów wewnątrzwydzielniczych (’multiple

endocrine neoplasia’ – MEN)

przyczyną każdego z ww zespołów może być :

a. rozproszona hyperplazja komórek wysp

b. łagodne gruczolaki pochodzenia wyspowego (mnogie lub pojedyn-

cze)

c. złośliwe nowotwory wysp trzustkowych

1. insulinoma (nowotwór z komórek beta)

——————————————–

najczęstszy z wyspiaków. może wytwarzać dostatecznie dużą ilość

insuliny, by ujawnił się zespół objawów określany mianem triady

Wipple’a :

– ataki hypoglikemii ze spadkiem glukozy < 50 mg/dl,

– objawy ze strony OUN jako główna manifestacja hypoglikemii

(splątanie, stupor, utrata przytomności), przy czym są one

często prowokowane przez wysiłek fizyczny lub głód,

– szybkie ustępowanie objawów po dożylnym lub doustnym podaniu

cukrów.

morfologia :

70% to pojedyncze gruczolaki trzustki, 10% mnogie gruczolaki,

10% przerzutujące nowotwory pochodzenia wyspowego (raki), pozos-

tałe 10% to hyperplazja komórek beta i gruczolaki ektopowej

tkanki trzustkowej. rozmiary gruczolaków wahają się w szerokich

granicach – od niewidocznych gołym okiem po osiągające ok 1.5

kG. otorebkowane, twarde, żółto- brązowe. histologicznie : sznu-

ry i gniazda prawidłowo zróżnicowanych komórek beta, identyfi-

kowalnych zarówno na poziomie ME (charakterystyczna ultrastruk-

tura ziaren) jak i MO (reakcje immunohistochemiczne uwidacznia-

jące insulinę). w obszarze guza spotykane są złogi amyloidu. ok

5% guzów morfologicznie nieodróżnialnych od typowych opisanych

wyżej gruczolaków zachowuje się jak nowotwory złośliwe (inwazja

otoczenia trzustki, przerzuty w węzłach i wątrobie).

rozsiana hyperplazja komórek beta (nesidioblastosis) występuje

najczęściej u dzieci matek chorych na cukrzycę (reakcja adapta-

cyjna na hyperglikemię w życiu płodowym wynikającą z hyperglike-

mii u matki). u 1/3 tych dzieci zwiększenie ilości komórek beta

nie ma charakteru przemijającego, co więcej, w życiu pozapłodo-

wym trwa niefizjologiczne tworzenie się nowych komórek endokryn-

nych z nabłonka trzustkowego. często nie tworzą one wysp, ale

małe skupiska po 2-6 komórek rozproszone w trzustce.

Objawy (uwagi kliniczne)

hormonalnie czynnych jest 80% nowotworów o utkaniu insulinoma,

przy czym w 20% ataki hypoglikemii są silne. pacjenci są charak-

terystycznie otyli (ze względu na stałe uczucie głodu). chociaż

insulinoma jest najczęstszym powodem ciężkiej nawracającej

hypoglikemii, nie należy zapominać o innych przyczynach :

– wczesny okres cukrzycy

– stan po częściowej gastrektomii

– głodzenie

– choroby wątroby

– glikogenozy

– niedoczynność przedniego płata przysadki

– niedoczynność kory nadnerczy

– liczne nowotwory pozatrzustkowe

wyspiaka o utkaniu insulinoma na ogół udaje się zlokalizować

(arteriografia pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej, ozna-

czanie stężenia insuliny w krwi pobieranej przez cewnik wysuwany

wzdłuż żyły wrotnej) i usunąć.

nowotwory przerzutujące leczy się streptozocyną – lekiem nisz-

czącym tkankę wysp trzustkowych.

2. gastrinoma (zespół Zollingera i Ellisona)

———————————————–

’ulcerogenic islet cell tumor’. na zespół Zollingera i Ellisona

składa się triada objawów :

– nawracające uporczywie wrzody trawienne, czasem o nietypowej

lokalizacji (jelito cienkie),

– hypersekrecja soku żołądkowego,

– wewnątrzwydzielniczy nowotwór trzustki wydzielający gastrynę.

10- 15% nowotwrów odpowiedzialnych za ww zespół rozwija się po-

zatrzustkowo (głównie w dwunastnicy). charakterystycznym objawem

biochemicznym jest hypergastrynemia. interesujące, że w prawid-

łowej ludzkiej trzustce nie znaleziono komórek G – spotykane są

one w stanach fizjologicznych wyłącznie w żołądku i w jelicie

cienkim.

morfologia :

60% guzów o utkaniu gastrinoma to nowotwory złośliwe (!), 40%

łagodne. jedynym objawem agresywności danego guza jest rozsiew

do okolicznych węzłów chłonnych – pod względem morfologicznym są

one nie do odróżnienia od łagodnych gruczolaków. w żołądku

stwierdza się zawsze hyperplazję komorek wydzielających kwas

(okładzinowych). 75% wrzodów trawiennych ma typową lokalizację,

25% nietypową (jelito cienkie), 10% to owrzodzenia mnogie.

Objawy (uwagi kliniczne)

owrzodzenia są praktycznie nie do opanowania za pomocą klasycz-

nego leczenia przeciwwrzodowego. wielu pacjentów dodatkowo cier-

pi na przewlekłe biegunki i zespół złego wchłaniania. znalezie-

nie bardzo drobnego gruczolaka zwykle jest niemożliwe i w lecze-

niu poprzestaje się na usunięciu żołądka jako źródła kwasu sol-

nego, osiąga się 55% przeżyć 5-letnich.

3. zespół mnogich nowotworów wewnątrzwydzielniczych

—————————————————

(multiple endocrine neoplasia syndrome – MEN)

kilka nieco odmiennych zespołów o dziedziczeniu autosomalnym do-

minującym z niepełną penetracją.

MEN I (zespół Wermera)

– gruczolaki lub hyperplazja komórek przytarczyc, przysadki, ko-

ry nadnerczy, wysp trzustkowych i tarczycy

– owrzodzenia trawienne wynikające z hypersekrecji soku żołądko-

wego

dowiedziono, że u podłoża zespołu leży utrata obydwu prawidło-

wych kopii genu (’double hit hypothesis’, podobnie jak w przy-

padku retinoblastoma), tutaj leżącego na chromosomie 11.

MEN II (zespó³ Sipple’a, MEN IIa)

– mnogie nowotwory o typie phaeochromocytoma

– carcinoma medullare glandulae thyroideae

– hyperplazja komórek przytarczyc

– nie występują nowotwory wysp trzustkowych ani hypersekrecja

kwasu solnego i owrzodzenia trawienne

MEN III (MEN IIb)

– objawy jak w zespole Sipple’a

– dodatkowo liczne zmiany śluzówkowo- skórne (nerwiaki powiek,

języka, warg, śluzówki przewodu pokarmowego, drzewa oskrzelo-

wego i pęcherza moczowego)

inne, rzadkie wyspiaki trzustkowe

——————————————-

glucagonoma (nowotwór z komórek alfa)

podniesiony poziom glukagonu wywołuje lekką w przebiegu cukrzy-

cę. charakterystycznym objawem są wędrujące rumienie skórne ze

zmianami martwiczymi i anemia. najczęściej chorują kobiety w

okresie okołomenopauzalnym.

somatostatinoma (nowotwór z komorek delta)

objawia się cukrzycą (somatostatyna hamuje wydzielanie insuli-

ny), kamicą żółciową (somatostatyna hamuje skurcze pęcherzyka

żółciowego), biegunkami tłuszczowymi (hamowanie działania enzy-

mów trzustkowych) i niedokwasotą (hamowanie wydzielania gastry-

ny). w surowicy wysoki poziom somatostatyny.

vipoma

= tumor diarrheogenes

wywołuje zespół WDHA (’cholery trzustkowej’, zespół Vernera i

Morrisona) : Watery Diarrhea + Hypokalemia + Achlorhydria. po-

wyższy zespół może być także wywołany przez inne nowotwory :

ganglioneuroma, neuroblastoma, neurofibroma, raka owsianokomór-

kowego płuca i phaeochromocytoma.

rakowiaki trzustkowe

wywodzą się z komórek enterochromaffinowych. są bardzo rzadkie.

mogą wywoływać nietypowy zespół rakowiaka.

nowotwory z komórek PP (pancreatic polypeptide), także rzadkie,

są zwykle bezobjawowe, mimo znacznych ilość PP krążących w suro-

wicy.