Zakażenia szpitalne

Definicja według WHO. Jest to zakażenie pozostające w ścisłym związku przyczynowym z pobytem chorego w szpitalu lub zakażeniem , które rozwija się u personelu szpitalnego w związku z wykonywaniem obowiązków zawodowych.

Zakażenie szpitalne to takie zakażenie , które nie występowało ani nie znajdowało się w okresie wylęgania, gdy chory był przyjmowany do szpitala , a nastąpiło podczas pobytu w szpitalu . Może więc  ujawnić się zarówno w czasie hospitalizacji, jak i po wypisaniu chorego do domu lub po przeniesieniu do innego zakładu leczniczego.
Umownie przyjęto, że zakażenie występujące po 48 godzinach od momentu przyjęcia do szpitala są zakażeniami szpitalnymi  ( poza drobnoustrojami o dłuższym okresie wylęgania n.p. HBV,HCV, HIV, Legionella, i.t.d. )

Zespół chorób o bardzo różnorodnej lokalizacji i złożonym obrazie klinicznym a drobnoustroje je wywołujące mogą pochodzić zarówno ze środowiska szpitalnego – zakażenie egzogenne , jak i własnej flory człowieka ( skóra, błony śluzowe) – zakażenia endogenne.

Wśród chorych przebywających w szpitalach spotykamy zasadniczo trzy grupy zakażeń:

• zakażenia już istniejące.z którymi chory trafia do szpitala
• zakażenia powstające w czasie pobytu chorego w szpitalu.
• zakażenia związane ze środowiskiem poza szpitalnym , w sytuacji, kiedy chory przyjęty jest do szpitala bez objawów klinicznych zakażenia, z innych powodów,a zakażenie to ujawnia się podczas pobytu w szpitalu.

Rezerwuar drobnoustroju – jest to naturalne biologiczne środowisko danego mikroorganizmu umożliwiające mu metabolizm i replikację
Może to być :

• człowiek     ( personel medyczny, pacjent – nosiciel  )
• zwierzęta   ( koty, kleszcze, muchy itd..)
• rośliny         ( kwiaty )
• materia martwa  ( kolanka , kratki ściekowe itd..)

Źródło zakażenia – jest to miejsce z którego zarazek  zostaje przeniesiony na wrażliwą osobę. Personel szpitala i jego pacjenci mogą być jednocześnie rezerwuarem , jak i źródłem infekcji ( np. gronkowiec złocisty , prątek gruźlicy, HBV,HCV, HIV ).

Kolonizacja – to zasiedlenie organizmu , czyli wewnętrzna  lub zewnętrzna obecność drobnoustrojów , bez  jakichkolwiek objawów klinicznych. Brak trwałych połączeń pomiędzy komórką bakteryjną a receptorem komórki docelowej gospodarza. Bakterie swobodnie poruszają się w warstwie śluzu i wraz z nim mogą być usuwane z ustroju. Zawsze wyprzedza rozwój zakażenia szpitalnego.

Bakteriemia to obecność zdolnych do życia drobnoustrojów we krwi  bez klinicznych objawów choroby u chorych, którzy w chwili przyjęcia do szpitala nie mieli oznak ani objawów zakażenia, a posiewy z krwi były jałowe. Stanowi 5% zakażeń szpitalnych i może mieć charakter infekcji pierwotnej lub być wtórnym powikłaniem innych zakażeń. 2/3 zakażeń powoduje flora Gram ujemna. Może prowadzić do posocznicy czyli uogólnionej reakcji ustroju na zakażenie oraz wstrząsu septycznego,który jest najcięższą postacią posocznicy i stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.

Flora fizjologiczna :

• Skóra: Staphylococus epidemidis (>85%), Streptococcus viridans , Corynebacterium sp. (55%), Propionibacterium acnes, Candida, Clostridium perfringens, Acinetobacter, Moraxella sp., Staphylococcus aureus (20%)
• Górne drogi oddechowe: Streptococcus viridans, milleri, Neisseria, Corynebacterium, [ Str.pyogenes, Str. pneumoniae, Haemophillus influenzae)  jama ustna dodatkowo beztlenowce: Peptococcus , Peptostreptococcus, Veillonella, Spirillum, Prevotella, Spirochetae, Actinomyces.
• Drogi rodne:  Lactobacillus , Str. Viridans, Corynebacterium, Candida, Gardanella, E..coli,  Str. agalactiae,
• Dolny odcinek przewodu pokarmowego : głównie beztlenowce -ponad 1000x więcej niż tlenowych. Str.feacalis, Bacteroides, Clostridium,  tlenowe: E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus

Czynniki zjadliwości – mechanizm patogennego działania bakterii :

• Ułatwiające kolonizację : fimbrie i inne adhezyny ( białko F – Str.pyog.) , biofilm i inwazję : białka powierzchniowe- inwazyny – łączące się z białkami gospodarza – integrynami, rzęski (przenikanie przez biofilm), proteazy anty-IgA, syderofory,    Innego rodzaju mechanizmy- otaczanie się białkiem gospodarza ( fibronektyną-białko A- Staph.aur., białko G- Str.pyog.,   laktoferyna itd..)
• Uszkadzające komórkę gospodarza – toksyny:
• egzotoksyny: cytotoksyny, kardiotoksyny, neurotoksyny itp.
• Endotoksyny   ( LPS ): składnik ściany komórkowej pałeczek G (-). Lipid A aktywuje kom.odpornościowe do syntezy cytokin,aktywuje dopełniacz i kaskadę układu krzepnięcia => wstrząs toksyczny.Wśród bakterii G(+) podobne właściwości mają: kw. teichowe i fragmenty peptydoglikanu.

Główne czynniki etiologiczne

• WIRUSY:  RSV, grypy, paragrypy, ECHO, Coxackie, VZV, rotawirusy, odry, świnki, różyczki, HSV

– krwiopochodne HBV, HCV, HGV, CMV, HIV

• BAKTERIE:  gronkowce metycylinooporne:

– MRSA = methicillin resistant Staphylococcus aureus
– MRSE = methicillin resistant Staphylococcus epidemidis
– MRCNS= methicillin resistant Coagulase Negative

• Staphylococci

paciorkowce kałowe czyli enterokoki ( E. faecalis, E. faecium )
-VRE= vancomycin resistant enterococci

• pałeczki G { -} : E.coli, Proteus sp.,Klebsiella sp., Enterobacter sp., Seratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides, Clostidium difficile, Acinetobacter, Salmonella
• GRZYBY :  Candida albicans inne drożdżaki.

Źródła  zakażenia

• RĘCE PERSONELU
• Źle wyjałowiony sprzęt medyczny
• zakażona krew i preparaty krwiopochodne
• aparatura medyczna ( respiratory , nebulizatory, ssaki , rurki od tlenu itd.. )
• przeterminowane płyny dezynfekcyjne, mydło w kostkach
• pościel , materiały  opatrunkowe
• zlewy , ręczniki , baseny, nawilżacze, żywność, woda, wanny
• nieodpowiednio przygotowywane i źle przechowywane leki
• urządzenia wentylacyjne, kanalizacja

Drogi szerzenia się zakażeń:

• Droga powietrzno- pyłkowa
• Droga kontaktowa ( pośrednia i bezpośrednia)
• Droga pokarmowa
• Droga przerwania ciągłości tkanek

CZYNNIKI RYZYKA Zakażeń Szpitalnych- zależne od stanu chorego

• Niedobory immunologiczne
• WIEK   ( noworodki, osoby starsze  )
• CHOROBY PODSTAWOWE  (  cukrzyca, zesp.limfoproliferacyjne, urazy wielonarządowe,  wrodzone i nabyte zespoły niedoborów odporności  )
• CHOROBY  TOWARZYSZĄCE   ( odleżyny, przewlekła niewydolność nerek, marskość wątroby, alkoholizm, neutropenia, przeszczepy narządów
• NIEDOŻYWIENIE

CZYNNIKI RYZYKA Zakażeń Szpitalnych- zależne od metod diagnostyczno – terapeutycznych

• CZAS HOSPITALIZACJI
• DIAGNOSTYKA  INWAZYJNA  (  cewnikowanie naczyń i pęcherza  moczowego  )
• LECZENIE  (  rany chirurgiczne, intubacja, hemodializa, oddech wspomagany, leki cytostatyczne, immunosupresyjne, rtg- terapia  )

Częstość występowania Z.S. na oddziałach szpitalnych

• Ogólna Intensywna Opieka Medyczna  (ok. 20%)
• Neurochirurgia (  11%  )
• Hepatogastroenterologia  (  ok.11%  )
• Geriatria (  8.5%  )
• Chirurgia gastroenterologiczna  (  7%  )
• Oddział Chorób Wewnętrznych  (  5.3%  )
• Ortopedia  (  4.5%  )

Kliniczne postacie Z.S.
Oddziały :  ( niezabiegowe- zabiegowe  )

• Układ moczowy   (   42.5 – 30.9 %  )
• Układ oddechowy  (  24.2 – 18 %  )
• Posocznice             (  14.6 – 10.2 %  )
• Zakażenia miejscowe (  10.6 – 19.5 %  )
• Zakażenia ran operacyjnych ( 0 – 11.3%  )

Zakażenia układu moczowego (tzw. ZUM)

Objawy: dysuria, ból i napięcie w okolicy lędźwiowej lub nadłonowej , gorączka, ropomocz.
Badania : bakteriuria znamienna (  10 000kom/ml)
Patogeny: E.coli, Pseudomonas aerug., Enteroccocus sp., Klebsiella sp., Candida sp.

Zakażenia  dróg oddechowych

GÓRNE D.O.-  kliniczne objawy ostrego nieżytu g.d.o. Lub zmiany zapalne jamy ustnej i gardła – nie alergiczne
Zapalenia zatok, gardła, ucha środkowego, nagłośni
DOLNE D.O. – pojawienie się nowej lub w zwiększonej ilości wydzieliny ropnej i/lub gorączka> 38C ze zmianami osłuchowymi w klatce piersiowej i/lub nowe lub postępujące zmiany w obrazie radilogicznym nie związane z zatorem lub niewydolnością krążenia
Zapalenia płuc, ropień płuc i ropniak opłucnej , zapalenie tchawicy i oskrzeli
Patogeny: P. aerug., S. aureus, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Proteus sp., Candida sp.,   WIRUSY  RS.

Posocznica ( sepsa pierwotna i wtórna)

Objawy: gorączka > 38 C, wzmożone napięcie ( rigors) , hipotensja. Kliniczne:temperatura,hiperwentylacja, objawy encefalopatii,objawy skórne(akrocjanoza,pęcherze,wybroczyny,
erytrodermia itp),objawy żołądkowo jelitowe.

Badania: dodatni wynik posiewu z krwi; Leukocytoza >12000/mm³lub < 4000/mm³ I > 10%niedojrzałych neutrofili ( pałeczkowatych)

Patogeny: Klebsiella sp., E.coli , koagulazo ujemne gronkowce, P. aeruginosa , S. Aureus , Candida sp.

Powikłania: Powikłania narządowe: Płuco wstrząsowe, Wstrząs septyczny, Spadek siły skurczowej m. sercowego, Powikłania nerkowe, Zaburzenia krzepliwości ( DIC), Powikłania neurologiczne. W badaniach dodatkowych małopłytkowość,hyperazotemia, hyperbilirubinemia, kwasica metaboliczna, hypoalbuminemia.

Leczenie: Antybiotykoterapia, tlenoterapia,(wentylacja mechaniczna ) hydrokortyzon,płyny,ew:osocze, preparaty płytek,immunoterapia ( ostatnio przeciwciała monoklonalne – Xigriss)

Zakażenia ran operacyjnych

Objawy : pojawienie się ropnej wydzieliny wydostającej się z rany, bolesne zaczerwienienie wskazujące na zapalenie tkanki łącznej .  Gorączka > 38 C. Napięcie , obrzęk lub rozprzestrzeniający się rumień.
Rozpoznanie: NIE MUSI SIĘ OPIERAĆ NA WYNIKU BADANIA BAKTERIOLOGICZNEGO  ( zanieczyszczenia , wtórna kolonizacja, fałszywie dodatnie wyniki  )

Zakażenia ran operacyjnych metody zapobiegania:

• skrócenie czasu hospitalizacji
• właściwe przygotowanie pola operacyjnego
• mycie rąk personelu (higieniczne i chirurgiczne)
• odpowiednia technika operacyjna
• okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa
• stała kontrola jałowości materiału operacyjnego i narzędzi

Zakażenia ran operacyjnych Epidemiologia

• Ogółem od 5 % do 37% zakażeń szpitalnych
• rany czyste  1 – 2%
• rany czyste skażone  5 – 15%
• rany skażone  15 – 30%
• rany brudne  ok. 40%

Wskazania do okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej

• rany czyste skażone i skażone
• Rany czyste z wszczepem materiału protetycznego

Patogeny: Staphylococcus aureus. Enterococcus faecalis, E.coli ,

Zakażenia wirusami hepatotropowymi :

• HBV
• HCV
• CMV
• EBV
• HSV

Zakażenia przewodu pokarmowego
Objawy: biegunka , wymioty
Badanie kału na obecność patogenów
Patogeny: Rotavirusy, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile

Inne zakażenia szpitalne

Zasady okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej

• wybór odpowiedniego antybiotyku (zarezerwowany tylko do profilaktyki)
• wrażliwość na przypuszczalny rodzaj flory  np. Cefamandol w operacjach naczyniowych
• odpowiednia dawka i czas podania leku (jedna dawka na 1-2 godzin przed operacją

Słownik pojęć

Aseptyka– oznacza jałowość. Jest to sposób postępowania zapobiegający zakażeniu żywymi drobnoustrojami chorobotwórczymi. Zasadą jest unikanie styczności z zakażonym środowiskiem. Stosowanie narzędzi,opatrunków i leków wyjałowionych,zmiana odzieży i obuwia,jałowa odzież do zabiegów,stosowanie rękawiczek ochronnych itp. Za ojca aseptyki uważa się Gustawa Adolfa Neubera, kilońskiego chirurga  (1886). Ciekawostka: reguły aseptyki wprowadzone przez niego, niewiele zmienione, są obowiązujące do dziś (1887-Ernest von Bergmann wprowadza sterylizację przy użyciu pary wodnej, 1885-Jan Mikulicz Radecki stosuje podczas operacji rękawiczki bawełniane, 1894-William S. Halsted stosuje rękawiczki gumowe)

Antyseptyka lub dekontaminacjato proces prowadzący do usunięcia lub zabicia drobnoustrojów za pomocą środków antyseptycznych. Pojęcie to obejmuje oczyszczanie,dezynfekcję i sterylizację. Po raz pierwszy w 1847- węgierski lekarz i położnik Ignacy Semmelweis przeprowadził skuteczną kampanię w sprawie dezynfekcji rąk roztworem chloru w klinikach położniczych, następnie w 1867- Joseph Lister brytyjski chirurg zastosował kwas karbolowy ( fenol) do zabiegów i operacji w formie aerozolu i to on nazywany jest ojcem antyseptyki.

Chemiczne środki antyseptyczne – Preparaty zawierające dichlorofenol, heksachlorofen, diglukonian hlorheksydyny, heksylorezorcynol, alkohol etylowy, alkohol izopropylowy, jodofory. Preparaty złożone; Dishand, Octenisept,itp. Ograniczone zastosowanie mają również  barwniki akrydynowe,chloramina,barwniki trifenylometaminowe, związki srebra ( azotan srebra)

Dekontaminacja  sprzętu  i   środowiska – proces prowadzący do usunięcia lub zabicia drobnoustrojów – obejmuje on: oczyszczenie i dezynfekcję.

Dezynfekcja – proces zmniejszający liczbę patogennych drobnoustrojów, lecz nie zawsze przetrwalników bakteryjnych znajdujących się na przedmiotach lub skórze,do poziomu który nie zagraża zdrowiu ludzi. Metody doprowadzające do usunięcia obcych materiałów ( zanieczyszczenia np. gleba, materiał organiczny,drobnoustroje)z oczyszczanego obiektu lub sprzętu. Najczęściej poprzedza dezynfekcję lub sterylizację. Stosuje się dezynfekcję termiczną – gotowanie w temp. 100 C przez minimum 5 min i chemiczną – sprzętu – poprzez zanurzenie w roztworze dezynfekcyjnym na określony czas, lub też  dezynfekcja chemiczna powierzchni.

Dezynfekcja wysokiego stopnia – to proces doprowadzający do zabicia nie tylko wrażliwych form wegetatywnych bakterii, grzybów i wirusów, lecz także prątków gruźlicy i enterowirusów.

STERYLIZACJA:  całkowite zabicie w obrabianych artykułach wszystkich mikroorganizmów łącznie ze sporami. Jest to proces nieodwracalny i kończy się zniszczeniem komórki. Czynnik sterylizujący  działa na komórki bakteryjne w określonym czasie wywołując w nich zmiany polegające głównie na koagulacji, denaturacji i utlenianiu składników białkowych. Sterylizację przeprowadza się głównie metodami fizycznymi:

• Sterylizacja  z  użyciem pary  wodnej     ( 121 C -20 min , ciś 1.056 atmpowyzej ciś atmosferycznego, lub 134 C- 3-4 min w 2,066 atm  )
• Suche powietrze – 170 C / 2 godz ; 180 C /1 godz.
• Gazowa-  tlenek etylenu , formaldehyd
• Plazmowa – promieniowanie  jonizujące
• Wyżarzanie lub spalanie
• Sączenie
• Sterylizacja roztworami środków chemicznych ( aldehyd glutarowy,kwas nadoctowy)

Oczyszczanie – metody doprowadzające do usunięcia obcych materiałów ( zanieczyszczenia np. gleba, materiał organiczny,drobnoustroje)z oczyszczanego obiektu lub sprzętu, najczęściej poprzedza dezynfekcję lub sterylizację.

Zespoły Kontroli Zakażeń Szpitalnych

ZKZSz ZADANIA:

• Ustalenie celów szpitalnego programu kontroli  zakażeń – ustalając najsłabsze punkty funkcjonowania szpitala
• Opracowanie standardów i zasad postępowania dla odpowiednich czynności wykonywanych w szpitalu
• Organizowanie szkoleń personelu
• Nadzorowanie stanu zdrowia personelu
• Nadzorowanie nad stosowaniem antybiotyków
• Nadzór nad stosowaniem środków dezynfekcyjnych
• Zapewnienie personelowi szpitala wszelkich niezbędnych środków umożliwiających  utrzymanie dobrej praktyki kontroli zakażeń

Monitorowanie zakażeń w praktyce

Stała kontrola bakteriologiczna chorych – monitorowanie bakteriologiczne miejsc możliwej kontaminacji oraz możliwych wrót zakażenia. Kliniczna i laboratoryjna kontrola ogólnego stanu chorego  ze szczególnym uwzględnieniem ukł. moczowego i oddechowego. Codzienna kontrola i pielęgnacja miejsc wkłuć , wyjścia drenów, ran chirurgicznych i urazowych. Kontrola stanu immunologicznego ilość limfocytów we krwi obwodowej. Wykonanie testu skórnego opóźnionej nadwrażliwości oznaczenie immunoglobulin w   surowicy  krwi.

Odwiedzający wpisali takie problemy: