Zakaźne zapalenie wsierdzia

Po łacinie: endocarditis infectiva. Zakaźne zapalenie wsierdzia czynniki ryzyka :

Do zachorowania na zakaźne zapalenie wsierdzia usposabia :

• wypadanie płatka zastawki dwudzielnej (stwierdzane u 29% chorych na endocarditis)
• istniejące wcześniej zmiany zwyrodnieniowe zastawek aortalnej i mitralnej (21%)
• współistniejąca wrodzona wada serca (13%) szczególnie tetralogia Fallota i VSD, ductus arteriosus
• gorączka reumatyczna z zajęciem serca (6%) u 27 % chorych nie stwierdza się ww czynników ryzyka.

Inne czynniki predysponujące to : immunosupresja (kolagenozy, niewydolność nerek, nowotwory złośliwe, kortykoterapia, AIDS), przyjmowanie dożylnych narkotyków, nadużywanie alkoholu. Zakaźne zapalenie wsierdzia jest stosunkowo częstym powikłaniem zabiegów chirurgicznych na otwartym sercu (2% operowanych), szczególnie, gdy wszczepiono sztuczne protezy zastawkowe (neoendocardium porastające protezy jest bardzo wrażliwe na infekcje).

Czynniki infekcyjne :

W erze przedantybiotykowej najczęstszym organizmem był Streptococcus viridans. obecnie na czoło wysuwają się gronkowce:

• staphylococci – 33 % (głównie aureus – szczególnie u narkomanów, natomiast epidermidis jest częściej spotykany u osób po operacjach na otwartym sercu)
• Streptococcus viridans – 24 % (głównie u chorych na gorączkę reumatyczną)
• Pseudomonas – 14%
• Klebsiella – 5%
• Serratia – 5%

Infekcje grzybicze stanowią ok 5-6 % endocarditis (USA, 1984, wydaje się, że w Polsce trochę więcej), przy czym:

• 2/3 to Candida (chirurgia serca, wady zastawkowe, narkotyki iv, leukopenia, cewniki dożylne i cewnikowanie dróg moczowych)
• Aspergillus (12%), Phycomycetes (neutropenia + długotrwała antybiotyko- , chemio- lub kortykoterapia, mocznica, sepsa Gram-)
• Cryptococcus (nowotwory układu hematopoetycznego, terapia przeciwnowotworowa)

Bakterie i grzyby kolonizują prawdopodobnie wsierdzie już uprzednio uszkodzone przez następujące procesy :

• zjawiska autoagresyjne (gorączka reumatyczna, kolagenozy)
• uraz hemodynamiczny (wady zastawkowe, wady z przeciekiem)
• istniejące wcześniej niezakaźne zakrzepowe zapalenie wsierdzia (określane dawniej mianem 'marantycznego’)

morfologia :

typowo polipowate skrzepliny (’wegetacje’) umiejscawiają się na wsierdziu zastawkowym zwróconym do  prądu krwi na zastawkach przedsionkowo- komorowych od strony przedsionków na zastawkach półksiężycowatych od strony komór. Początkowo zajmują miejsca styków płatków, poźniej rozprzestrzeniają się, często na struny ścięgniste. kolor jest zmienny. Wielkość także (na ogół większe, bardziej łamliwe i bardziej niszczące zastawki w zakażeniach grzybiczych).

Częstsze jest zajęcie lewego serca, przy czym :

• zastawka aortalna (39-46%)
• zastawka mitralna (30-35%)
• zastawka mitralna i aortalna (18-24%)
• zastawka trójdzielna (9-11%) – szczególnie u narkomanów
• równoczesne zajęcie lewego i prawego serca (2-7%)
• zastawki pnia płucnego – sporadycznie

Protezy zastawkowe – poważne powikłanie => infekcja dotyczy na ogół pierścienia mocującego zastawkę (obluzowanie zastawki, nieszczelność okołozastawkowa, ropnie przerzutowe, oderwanie zastawki, przetoki do jamy osierdzia, zakrzepica naczyń wieńcowych z zawałem mięśnia serca). Zastawka aortalna (najczęściej) – powstaje głównie niedomykalność, zastawka mitralna – głównie stenoza. Wbrew dawniejszym poglądom biologiczne protezy zastawkowe ulegają zakażeniom równie często.

histologicznie – masy włóknika, płytek, leukocytów wielojądrzastych, kolonie drobnoustroju. z czasem dochodzi do organizacji łącznotkankowej ze spadkiem ilości granulocytów i kolonii drobnoustrojów.  Możliwe jest wapnienie. Powikłania: najczęstszym objawem jest niewydolność krążenia spowodowana niedomykalnością zastawki. stenoza częściej w przypadku infekcji grzybiczych (duże wegetacje). uszkodzenie zastawek po przebytym zapaleniu ma zwykle charakter stały (zniekształcenie, perforacja). Bardzo niebezpieczne jest pęknięcie strun ścięgnistych lub mięśnia brodawkowatego. Zapalenie wsierdzia ściennego jest zwykle następstwem zapalenia wsierdzia zastawkowego. zapalenie wsierdzia zatok Valsalvy może spowodować powstanie tętniaka tej okolicy (niebezpieczeństwo pęknięcia). Częste są powikłania zatorowe (płuca, mózg, nerki, śledziona, serce), rozpoznawane klinicznie w ok 13%, sekcyjnie znacznie częściej.

Odwiedzający wpisali takie problemy: